Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 11 2015

Съвременна класификация и индекси за оценка на възпалителните чревни болести

виж като PDF
Текст A
проф. д-р Искрен А. Коцев
Клиника по хепатогастроентерология, МУ, УМБАЛ „Св. Марина”, гр. Варна


Класификацията на болестите е важна стъпка към търсенето на общи черти и разлики в идиопатичните възпалителни чревни болести (ВЧБ) и оттам към терапевтичната консеквенция. За първи път през 1992 г. се прави опит за обща класификация на ВЧБ. През 1998 г. е ревизирана във Виена, а през 2005 г. в Монреал. Монреалската фенотипна класификация описва болестта на Crohn (БК) съобразно възрастта при поставяне на диагнозата, обхващане, ход (без или със стриктури и пенетрация) и наличието на перианална болест. Монреалската класификация на язвения колит (ЯК) относно обхвата на болестта, разграничава три подгрупи – проктит, левостранен и разпространен, а по тежест – 4 степени: ремисия лек, умерен и тежък, изхождайки от стойностите на броя дефекации дневно, хематохезия, усложнения, температура, пулс, хемоглобин и възпалителни маркери. Отбелязва се неудобството относно неотчетения риск за проксимално разпространение на болестта, който достига за 10 г. ход до 50%. Отразена е възможността за използване на фекални и кръвни маркери за оценка активността на болестта и трудната клинична приложимост днес на серологичните маркери и генетичните мутации при ВЧБ.

При оценка на активността на възпалителни чревни болести (ВЧБ) се използват различни индекси. Прави се преглед на използваните точкови системи, показващи активността при болестта на Crohn (БК): индекс на Best за активност (Crohn’s Disease Activity Index – CDAI), van Hees индекс, Cape Town индекс, Harvey-Bradshaw индекс, International Organization of IBD (Oxford) индекс, St. Marks Crohn’s индекс, De Dombal’s индекс, Talstad индекс. Оценката на активността на ЯК е важна в прогностичен и терапевтичен аспект.

Независимо че индексите за активността на ЯК не са общоприети, най-често използваните са тези на Truelove & Witts, клинико-ендоскопската система за оценка на възпалeнието при язвения колит (ЯК) на Sutherland LR et al. (1987 г.) – т.нар. индекс за активността на язвения колит (Ulcerative Colitis Disease Activity Index – UCDAI) и Mayo-класификация за оценка на тежестта при язвения колит.

Лигавичното оздравяване днес се смята за една значима терапевтична цел при пациентите с идиопатични ВЧБ. Оздравявяането на лигавицта при ЯК винаги е било цел, но през 90-те години такава цел бе поставена и при лечението на БК. Съществуват и класификации за ендоскопска и хистологична оценка на ВЧБ и лигавичното възпаление. Описват се: ендоскопски индекс на тежестта при болест на Crohn (Crohn’s disease endoscopic index of severity – CDEIS) с обхват 0-50 точки, просто ендоскопско точкуване при болест на Crohn (Simple endsoscopic score for Crohn’s disease – SES-CD) с обхват 0-56 точки, ендоскопско точкуване при язвен колит по Powell-Tuck, Sutherland и Mayo, както и ендоскопския индекс на Rachmilewitz при ЯК, ендоскопската точкова скала за оценка на ЯК по Baron JH и смесената ендо­скопска и хистологична оценка на активността при ЯК.

Биологичното, клиничното и патохистологичното разнообразие при идиопатичните възпалителни чревни болести трудно се подава на класификации, но те трябва да се познават, тъй като насочват терапевтичните ни усилия, отчитат постигнатия ефект и определят адекватна прогноза, подход и лечение, позволяват провеждане на клинични проучвания, сравнения, обобщения, консенсуси и научно обосновано дефиниране на стратегическите цели при проследяване на болните с възпалителни чревни болести. Класификациите, заедно с другите клинични данни, дават възможност за вземане на важни решения относно приложението на съвременни терапевтични средства, като глюкокортикоиди, имуносупресори, биологична терапия или хирургия. Класификациите обаче не трябва да бъдат пречка за индивидуализирана или персонализирана терапия при всеки отделен случай със съответните особености. За валидиране на тези класификации са необходими повече, по-големи и по-насочени проучвания в бъдеще.              

Класификацията на болестите е важ­на стъпка към търсенето на общи черти и разлики в идиопатичните възпалителни чревни болести (ВЧБ) и оттам към терапевтичната консеквенция. За първи път през 1992 г. се прави опит за обща класификация на ВЧБ. През 1998 г. е ревизирана във Виена, а през 2005 г. в Монреал.
Във ВЧБ са включени следните болестни единици:

Болест на Crohn (БК) – определена като хронична идиопатична доживотна грануломатозна трансмурална възпалителна чревна болест на целия храносмилателен тракт, със склонност към ерозии, язви, пенетрации, абсцеси и фистули, засягаща и прилежащия оментум, характеризираща се със сегментно обхващане, огнищни тласъци и интермитентна активност, водеща до фиброза и обструкция, без златен стандарт за диагноза.

Язвен колит (ЯК) – като хронична идио­патична язвено-гнойна лигавична възпалителна болест на дебелото черво, без грануломи на биопсия, засягаща ректума и различно протежение на колона без прекъсване между засегнатите части, характеризираща се с вълнообразен ход от релапси и ремисии.

Неопределен колит (недетерминиран) – Монреалската класификация препоръчва този термин да се запази само за случаите с колектомия, при които и патохистологично е невъзможно да се постави окончателна диагноза ЯК или БК след пълно и цялостно изследване. При този тип колит се наслагват белези от ЯК и БК.

Некласифициран колит (ВЧБ от некласифициран тип, IBD Unclassified – IBDU) за малкото случаи, когато дефинитивно разграничаване между ЯК, БК, или друга причина на колит не може да се направи след анамнеза, статус, ендоскопски оглед, хистология на множество лигавични биопсии и съответно образно изследване.

Към горните болестни единици можем да добавим условно и новите вероятни кандидати за групата на идиопатичните възпалителни чревни болести: колагенов колит (Lindstrom and Free­man, 1976), лимфоцитен колит (La­­zenby 1989), микроскопски колит – обединяващо понятие за предните две (Read 1980), а може би и радиационен колит и bypass-ентеропатия.

                     
Монреалска класификация
На Табл. 1 са показани сравнително Виенската класификация за БК и нейната ревизия в Монреал.

Монреалската фенотипна класификация добавя нова категория А1 за поставена диагноза преди 16-годишна възраст. Тези промени отразяват различни изследвания, показващи специфични серо- или гено-типове при ранно начало на БК. Описани са две критични бележки за Монреалската класификация: не е отделена специална клауза за интестинална фистулизираща болест без перинеална такава. Отчита се, че БК е твърде динамична и класифицирана по един начин днес, след 5, 10 или повече години, тя се променя. Всичко това затруднява сравнението в клиничните проучвания и в ретроспективните анализи.

Табл. 1: Виенска и Монреалска класификация за болест на Crohn

 

Виена

Монреал

Възраст при поставяне на диагнозата

А1 под 40 г.

А1 под 16 г.

 

А2 над 40 г.

А2 между 17 г. и 40 г.

 

 

А3 над 40 г.

Обхващане

L1 Илеум

L1 Илеум

 

L2 Дебело черво

L2 Дебело черво

 

L3 Илеум+дебело черво

L3 Илеум+дебело черво

 

L4 Горен ГИТ

L41 Изолиран участък на ГИТ

Ход

В1 Нестриктурираща, непенетрираща

В1 Нестриктурираща, непенетрираща

 

В2 Стриктурираща

В2 Стриктурираща

 

В3 Пенетрираща

В3 Пенетрираща

 

 

p2 Перианална болест

¹ – L4 може да се добави към L1-L3, когато едновременно е засегнат участък от горния ГИТ
² – р се добавя към В1-В3, когато едновременно има и перианална болест

  
Монреалската класификация на ЯК, относно обхвата на болестта, разграничава три подгрупи (Табл. 2).

Табл. 2: Монреалската класификация за обхвата на язвения колит

Обхват

Анатомия

Е1 Язвен проктит

Ректум

Е2 Левостранен язвен колит (дистален)

Обхващане на колоректум, дистално от лявата дебелочревна флексура

Е3 Разпространен язвен колит (панколит)

Обхващането се разпростира и проксимално от лявата дебелочревна флексура (вкл. панколит)

             
Най-важното неудобство на горната класификация е неотчетеният риск за проксимално разпространение на болестта. Реалният риск за проксимално включване при проктита след 10 г. възлиза приблизително на 50%. Наблюдавано е и обратното явление – регресия в обхвата. Затова, използвайки Монреалската класификация, трябва да определяме максималния обхват на болестта, който да достигнат някога.
Монреалската класификация разглежда тежестта на възпалителния тласък в 4 степени (Табл. 3).

Табл. 3:  Монреалска класификация за тежестта на язвения колит

Тежест

Определение

S0 Клинична ремисия

Безсимптомна

S1 Лек язвен колит

Четири или по-малко изхождания дневно (със или без кръв), без системна болест и с нормални стойности на възпалителните маркери

S2 Умерен язвен колит

Повече от четири изхождания дневно, с минимални белези на системна интоксикация

S3 Тежък язвен колит

Поне шест кървави изхождания дневно, пулс над 90, температура – над 37.5, хемоглобин – под 10.5 g/100 ml и СУЕ≥30 mm/h.


Монреалската класификация обсъжда изгледите за използване на установените серологични маркери: ASCA (антитела срещу Saccharomyces cere­visiae), ANCA (антинеутрофилни цито­плазмени антитела), както и новите наскоро описани антимикробни антитела – OmpC (Outer Membrane Pro­­tein – E. coli), I2 (Pseudomonas fluo­re­scens), антифлагелин cBir, ALCA и ACCA.

Наличие на pANCA е установено при 50-60% при болните с язвен колит. pANCA може да се използва за разграничаване на ЯК от БК, но чувствителността на метода е ниска, поради което не е приложим за поставяне на диагноза. OmpC се експресира в 55%, а I2 – в 54% от болните с БК. Всички тези антитела не помагат също в разграничаването на случаите с некласифициран колит. Поради това използването на серологичните маркери в рутинната клинична практика не се препоръчва засега. Наскоро бе съобщено предположението, че панел от серологични маркери (pANCA, ASCA, anti-CBir1 и anti-OmpC) е в състояние да предсказва развитие на БК и ЯК при лица от нискорискова популация (Schaik FDM van et al., 2013).

Повечето от идентифицираните предразполагащи гени се отнасят за БК, но някои от тях са свързани и с ЯК. Мутацията в HLA-DRB1-0103 алела несъмнено влияе върху тежестта на ЯК. Интерлевкин-23 рецепторният ген върху хромозома 1, DLG5 генът на хромозома 10, мултилекарственият резистентен ген (MDR-1) и Toll like Receptor-гените имат също доказана връзка с ЯК. Тъй като ЯК е комплексна мултифакторна болест, мутациите, свързани с него в тези гени, не са достатъчни сами по себе си да причинят болест, нито пък липсата на мутации в тях е гаранция, че няма да се развие ЯК. Поради това използването на тези генетични варианти за клинични цели не се препоръчва.

Мутациите в NOD2/CARD15 са свързани с илеална локализация, а не толкова с Crohn-колит.

Метаанализите показаха, че вероятното съотношение за илеалната болест, сравнена с дебелочревната е 2.5/1. Налице е връзка между статуса на NOD2/CARD15 и усложнената болест на Crohn – фистулизираща или стенозираща. Налични мутации в NOD2/CARD15 гените насочват към увеличен риск за операция, по-ниско тегло и по-млада възраст при поставяне на диагнозата, наличие на грануломи и благоприятен медикаментозен отговор.

Други изследвани гени от региона IBD5 – MDR 1, DLG5 и TLR4, сочат, че съществуват географски, етнически вариации и генотипно-фенотипни връзки с потенциална стойност. Но доказателствата са недостатъчни, за да се препоръча приложимост на тези генетични фактори в класификационните таблици.

Използваните маркери за оценка на активността на болестта или бактериално усложнение са: CRP (С-реактивен протеин) и фекалните неутрофилни деривати – калпротектин, еластаза, лизозим и лактоферин. Фекалният калпротектин дава заявка за най-чувствителен и неинвазивен биомаркер за чревно възпаление при вече поставена диагноза на ВЧБ. Той няма специфичност да дискриминира типовете възпаления на чревната лигавица – бактериално, токсично, автоимунно.

Разграничението на кортикостероид-зависима и кортикостероид-рефрактерна БК има значение за терапевтичния подход. Стероидзависимите пациенти с БК трябва да бъдат лекувани с имуносупресори – със или без анти-TNF терапия, докато стeроидрефрактерните случаи би трябвало да се лекуват с анти-TNF терапия, със или без имуносупресори. За стероидзависим язвен колит се приемат случаите, които не могат да редуцират прилаганите стероиди под 10 mg преднизолон дневно или еквивалентна доза след 3-месечно лечение със стероиди или имат релапс на болестта до 3 месеца след спирането на стероидите. Това разграничение при ЯК също има терапевтични последствия – азатриопринът се предпочита при лечение на стероидзависимия язвен колит. При стероидрефрактерните случаи на язвен колит се предпочитат имуносупресори, интравенозни стероиди, анти-TNF средства или хирургия.

Наскоро бе приета и утвърдена Парижката фенотипна класификация на педиатричните ВЧБ (2010 г.), която адаптира Монреалската класификация за нуждите на педиатрията. Тя изяс­нява разликите между малките деца (под 10 години) и по-големите деца и юноши, и разглежда потенциала за линеарно засилващо се увреждане, като следствие на хроничното възпаление още преди пубертета при БК. Според групата, предложила Парижката класификация, ЯК у децата въвлича екстензивно по-голямата част от колона в приблизително 80% от случаите, обратно на обичайното начало при възрастните със засягане най-вече на дисталния колон.                

Индекси за оценка на активността на възпалителния процес
При оценка на активността на ВЧБ се използват различни индекси. Използваните точкови системи, показващи активността при БК са различни: индекс на Best за активност, van Hees индекс, Cape Town индекс, Harvey-Bradshaw индекс, International Organization of IBD (Oxford) индекс, St. Marks Crohn’s индекс, De Dombal’s индекс, Talstad индекс. Най-често използваният индекс при БК е добре известният, разработен от Best WR през 1976 г. – Crohn’s Disease Activity Index (CDAI), който използва следните променливи с различен коефициент: брой дефекации на течни фекалии, коремна болка, общо състояние, екстраинтестинално усложнение (артрит, артралгия, ирит, увеит, erythema nodosum, pyoderma gangrenosum, афтозен стоматит, анална фисура или фистула, периректален абсцес, друга чревна фистула, повишена температура над 38˚С), приложение на Loperamide или опиати за диарията, опипваща се коремна формация, хематокрит, процент на телесната маса под стандарта (Табл. 4).

Табл.4 : Индекс за активността при болест на Crohn (Crohn’s Disease Activity Index – CDAI)

Показател

Коефициент

Точки

Брой течни или кашави изхождания за 1 седмица

х2

 

Сумата от ежедневното отчитане на болката за 1 седмица по следната скала: липсва = 0;

слаба = 1; умерена = 2; силна = 3

х5

 

Сумата от ежедневната самооценка на общото състояние: (добро = 0; леко увредено = 1;

лошо = 2; много лошо = 3; изключително лошо = 4)

х7

 

Общ брой на усложненията – по 1 точка за всяко: артрит, артралгия, ирит, увеит, erythema nodosum, pyoderma gangrenosum, афтозен стоматит, анална фисура или фистула, периректален абсцес, друга чревна фистула, повишена температура над 38˚С

х20

 

Прием на Loperamide или опиати за диарията: не = 0, да = 1

х30

 

Опипваща се коремна формация: не се палпира = 0, вероятна = 2; налична формация = 5

х10

 

Хематокрит (норм. Ht – измерения Ht)

за жени = 42 – измерения Ht, за мъже = 47 – изм. Ht

Х6

 

Процент на телесната маса под стандарта: 100х[ (стандартното тегло-актуалното тегло) / стандартното тегло]

Х1

 

Общ сбор = CDAI

 

 

              

За коректното изчисление на CDAI е необходимо в продължение на една седмица преди изчислението пациентът да попълва дневник за стойностите на всеки от първите три показатели – брой дефекации, коремна болка и общо състояние, да изследва хематокрита и да бъде прегледан от опитен лекар с клиничен преглед и измерване на теглото. Според броя на точките, оценени по CDAI, болестта се разделя на лека, умерена, тежка и ремисия (Табл. 5).

Табл. 5: Оценка на активността при болест на Крон (според CDAI)

Показател

Ремисия

Лека

Умерена

Тежка (висока)

CDAI

<150

150-220

220-450

>450

Клиника

 

Амбулаторен

Запазен хранит. статус

Загуба на тегло <10%

Без обструкция

Без ↑t°

Без дeхидратация

Без коремна формация

Интермитентно повръщане

Загуба на тегло >10%

Лечението за лека форма – неефективно

Болезнена формация

Без изявена обструкция

Кахексия

BMI <18 kg/m2

Обструкция

или абсцес

Персистираща симптоматика, независимо от активното лечение

CRP

 

Обикновено над горната граница

Над горната граница

Повишен

             
Терапевтичен отговор се дефинира при понижение на CDAI най-малко със 100 точки. В някои проучвания за отговор се смята и намалението с поне 70 точки. Релапсът се дефинира с CDAI над 150 или с повишение поне от 70 точки.


През 1980 г. беше разработен опростеният индекс на Harvey-Bradshaw. Той се състои само от 5 клинични параметъра:

  • Общо състояние (0 = много добро, 1 = малко под средното, 2 = лошо, 3 = много лошо, 4 = ужасно)
  • Коремна болка (0 = липсва, 1 = лека, 2 = умерена, 3 = силна)
  • Брой на течните дефекации за един ден
  • Коремна формация (0 = липсва, 1 = съмнителна, 2 = установена, 3 = болезнена)
  • Усложнения – същите като при CDAI, с по една точка за всяко.

Оценката на активността на ЯК е важна в прогностичен и терапевтичен аспект. Липсват стандартизирани определения за тази цел. Независимо че индексите за активността на ЯК не са общоприети, най-често използваният е този на Truelove & Witts. Тази чисто клинична класификация категоризира болестта като лека, умерена или тежка и се основава на комбинация от клинични данни и лабораторни показатели, включително брой дефекации, хематохезия, повишена температура, тахикардия, анемия или повишена СУЕ (Табл. 6).

Табл. 6: Класификация на Truelove & Witts за оценка на тежестта при язвения колит

Форма

Клинична изява

Лека

<4 кървави дефекации дневно

Температура<37.5°С

Пулсова честота <90 удара/мин.

Hb>11.5 g/dL

СУЕ<20 mm/h

Умерена

Междинна – между лека и тежка

Тежка

>6 дефекации дневно, с кръв

Температура >37.8°С

Пулсова честота >90 удара/мин.

Анемия с хемоглобин <75% от нормата

СУЕ >30 mm/h

              
Вижда се, че Монреалската класификация за оценка тежестта на ЯК е стъпила на опита с предшестващата класификация на Truelove and Witts.

През 1987 г. Sutherland LR et al. предложиха клинико-ендоскопска система за оценка на възпалителния процес при язвен колит, т.нар. индекс за активността на язвения колит (Ulcerative Colitis Disease Activity Index – UCDAI). Той представлява сума от точки, получени от 4 променливи: брой дефекации, ректално кървене, сигмоидоскопична находка и лекарска оценка за общото състояние на пациента. Този индекс варира от 0 до 12. При общ брой на точките 2 или по-малко, пациентът е в ремисия, а при тежките форми на болестта събира над 10 точки. Клиничният отговор се определя като понижение с три точки от началното състояние на пациента (Табл. 7).

Табл. 7: Индекс за активността на язвения колит (Ulcerative Colitis Disease Activity Index – UCDAI)

Точки

Критерии

Брой изхождания

0

1

2

3

 

Нормално

1-2 изхождания/дн. >от нормалното

3-4 изхождания/дн. >от нормалното

>4 изхождания/дн. >от нормалното

Ректално кървене

0

1

2

3

 

Няма

Следи от кръв

Явно кървене

Предимно кръв

Вид на лигавицата

0

1

2

3

 

Нормална

Лека чупливост

Умерена чупливост

Ексудат, спонтанно кървене

Лекарска оценка за общо­то състояние на пациента

0

1

2

3

 

 

Нормално

Леко увредено

Умерено увредено

Тежко увредено


През 1989 г. D. Rachmilevitz предложи свой клиничен индекс, оценяващ тежестта на язвения колит по клинични данни – брой дефекации, хематохезия, общо състояние, коремна болка, повишена температура, усложнения, СУЕ и хемоглобин (Табл. 8).

Табл. 8: Клиничен индекс за оценка тежестта на язвения колит (D. Rachmilevitz)

Клинични данни

 

Индекс

Брой дефекации (седмично)

<18

18-35

35-60

>60

0

1

2

3

Наличие на кръв в изпражненията

Липсва

Малко

Много

0

2

4

Цялостна оценка на състоянието от изследователя

Добро

Средно

Лошо

Много лошо

0

1

2

3

Болки в корема (крампи)

Липсват

Леки

Умерени

Силни

0

1

2

3

Температура, дължаща се на колита

37-38˚С

>38˚С

0

3

Екстраинтестинални прояви

Ирит

Еритема нодозум

Артрит

3

3

3

Лабораторни данни

СУЕ >50 mm/1-ви час

СУЕ >100 mm/1-ви час

Хемоглобин Hb<100 g/l

1

2

4


Друга често използвана точкова система за оценка тежестта на ЯК е Мayo-класификацията (Табл. 9). Мayo-класификацията включва 4 критерия: брой дефекации, хематохезия, ендоскопска находка и оценка на общото състояние на пациента от лекаря. Сборът от точки е от 0 до 12, а ендо­скопското подточкуване е между 0 и 3.

Табл. 9: Mayo-класификация за оценка на тежестта при язвения колит

Mayo-индекс

0

1

2

3

Брой на дефекациите

Нормален

1-2/дн. >норм.

3-4/дн. >норм.

5/дн. >нормалното

Хематохезия

Няма

Следи

Очевидна

Предимно кървава

Лигавица

Нормална

Лека чупливост

Умерена чупливост

Спонтанно кървене

Общо състояние, според лекаря

Нормално

Леко увредено

Умерено увредено

Тежко увредено


Изборът на вида лечение и комбинацията от медикаменти зависи от така определената тежест на язвения колит, използвайки класификационните системи. Прави впечатление, че в съвременните класификации липсва категорията фулминантен колит, тъй като днес се смята, че това е грешно дефинирано понятие. Определянето тежестта на ЯК е от изключително значение за вземане на решение относно приложението на биологична терапия и хирургическо лечение.                    

Ендоскопска оценка на лигавичното оздравяване
Съществуват и класификации за ендоскопска и хистологична оценка на ВЧБ и лигавичното възпаление. Лигавичното оздравяване днес се смята за една значима терапевтична цел при пациентите с идиопатични ВЧБ. Оздравяването на лигавицата при ЯК винаги е било цел, но през 90-те години такава цел бе поставена и при лечението на БК. Лигавичното възпаление при ЯК се представя с еритема, съдова конгестия, оток и гранулирана лигавица, а при по-тежки случаи с лесна лигавична ранимост (чупливост), спонтанно кървене, ерозии, разязвявания с малки и големи язви. При БК възпалението се изразява в еритема, оток, възлест изглед, стриктури, афтоидни ерозии и язви с различни размери и дълбочина.

Липсват общоприети определения за лигавично оздравяване при тези две болести. За БК то би могло да се дефинира като изчезване на всички лигавични разязвявания, а при ЯК – като поява на нормален съдов рисунък с устойчива лигавица без хеморагии, ерозии и лесна ранимост. Смята се, че оздравяването на лигавицата е по-обективна цел при лечението на ВБЧ, отколкото само постигането на клинична ремисия. Още повече, лигавичното оздравяване може да е предиктор за понижен риск от малигнизация, понижена честота на хоспитализация, редуциран риск за хирургично лечение и в крайна сметка за променен естествен ход на ВЧБ.

Най-често използваният индекс за ендоскопска оценка на тежестта при болестта на Крон и на лигавичната болест (възпаление) е т.нар. CDEIS (Crohn’s disease endoscopic index of severity), иницииран от френска група изследователи, която оценява значението на осем лезии (псевдополипи, зараснали язви, еритема, лигавичен оток, афтозни разязвявания, повърхностни и дълбоки язви и стенози във всички ендоскопски сегменти: илеум, десен колон, напречен колон, ляв колон, сигма и ректум (Табл. 10). CDEIS корелира добре с общата оценка на тежестта на лезиите, измерена по визуална аналогова скала, но корелацията му с CDAI е слаба. Смята се, че CDEIS е златен стандарт за оценка на ендоскопската активност при болест на Крон.

Табл. 10: Ендоскопски индекс на тежестта при болест на Crohn (Crohn’s disease endoscopic index of severity, Crohn’s disease endoscopic inflammation scores – CDEIS): обхват 0-50 точки

 

Илеум

Десен колон

Напречен колон

Ляв колон и сигма

Ректум

Дълбока язва (0/12)

 

 

 

 

 

Повърхностни язви

 

 

 

 

 

Разязвена повърхност
(cm., макс. 10)

 

 

 

 

 

Засегната повърхност
(cm., макс. 10)

 

 

 

 

 

       

Прагът за ендоскопска ремисия според този индекс е <6, пълна ендоскопска ремисия <3 и липса на язви.
Сумата от всички сегменти се разделя на броя на изследваните сегменти +3 точки (при язвена стеноза), +3 точки (при неязвена стеноза). Този индекс е най-широко използваният в клинични проучвания, независимо от неговите недостатъци и сложност. През 2004 г. Daperno et al. предложиха опростен ендоскопски индекс за тежестта на болестта на Крон, който набляга върху значението на разязвяванията. Смята се, че разязвяванията отразяват тежестта на болестта и са по-добър показател с оздравяването си при лечение, отколкото активно възпалената лигавица. Авторите определят размера на язвите (афтоподобни <0.5 mm, големи и много големи). Това опростено ендоскопично точкуване се радва на по-добра повтаряемост при различните изследователи и корелира добре с CDAI и CRP (Табл. 11).

Табл. 11: Ендоскопски индекс на тежестта при болест на Crohn (Crohn’s disease endoscopic index of severity, Crohn’s disease endoscopic inflammation scores – CDEIS): обхват 0-50 точки

 

Илеум

Десен колон

Напречен колон

Ляв колон и сигма

Ректум

Наличие и размери на язвите (0-3)

 

 

 

 

 

Разязвена повърхност (0-3)

 

 

 

 

 

Засегната повърхност (0-3)

 

 

 

 

 

Наличие и тип на стенозата (0-3)

 

 

 

 

 

Постоперативен рецидив на болестта на Крон (илеум)

0: без рецидив

1: <5 афтозни лезии или лезии в анастомозите

2: >5 афтозни лезии с нормална лигавица между лезиите

3: Дифузен афтозен илеит с дифузно възпалена лигавица

4: Дифузно възпаление с големи язви, нодули или стеснения

        
В скорошни изследвания използват ендомикроскопията за оценка in vivo на ендоскопската активност при болни с БК. Предложен е за първи път ендомикроскопски индекс за активност при БК (Crohn’s Disease Endomicroscopic Activity Score – CDEAS ), който оценява хистологията на живо въз основа на промените в структурата на криптите, ангиогенезата и възпалителните промени (2012 г.). Предложен е през същата година и индекс на Watson, използвайки конфокална лазерна ендомикроскопия за предсказване на клиничния релапс.

GETAID (Groupe d’Etudes Therapeutiques des Affections Inflammatoires Digestives) инициира проучване с цел изграждане на ендоскопски индекс за оценка на тежестта при тънкочревна болест на Крон, при което за оценката на лигавичното оздравяване се използва капсулна ендоскопия (Gal E et al.).
Клиничните проучвания при изследване на ЯК използват многобройни ендоскопски точкови системи за отчитане тежестта на болестта. Мayo-класификацията включва ендо­скопското точкуване между 0 и 3. Други точкови системи за ендоскопска тежест на болестта сравняват чупливост на съдовете, язви и промяна в съдовия рисунък (Табл. 12).

Табл. 12: Ендоскопско точкуване при язвен колит

Скала

0 точки

1 точка

2 точки

3 точки

Powell-Tuck

Без

кървене

Кървене при лек допир

Спонтанно кървене

-

Sutherland

Нормално

Лека

чупливост

Умерена

чупливост

Ексудат, спонтанно кървене

Mayo

 

 

 

 

 

Нормално

Редуциран съдов рисунък, лека чупливост

Загуба на съдов рисунък, ерозии, чупливост

Язви, спонтанно кървене

         
Ендоскопският индекс Mayo се използва за оценка на терапевтичната ефективност на нови лекарствени средства. Той беше използван при проучванията за лечение на умерен до тежък язвен колит с Infliximab – ACT-1 и ACT-2, където критерий за включване беше поне 2 точки по Mayo-скалата. При това проучване ендоскопска ремисия се приемаше при точки 0 или 1.              

В клиничната изследователска практика се използват и други известни индекси и скали (Табл. 13).
Всички тези скали за ендоскопската оценка на активността на ЯК са развити на базата на скалата, предложена от Baron JH et al. през 1964 г. след въвеждането на фиброоптичната ендоскопия. Тя се основава на ендоскопската оценка предимно на кървенето на лигавицата при оглед и при лек допир с биопсичната щипка – степен 0 е норма, а от 1 до 3 е градирана засилващата се степен на кървене (Табл. 14).

Табл. 13: Ендоскопско точкуване при язвен колит

Ендоскопски индекс

Ендоскопски показатели

Степени на скалата

Ендоскопски индекс на Rachmilewitz

Гранулации, променен съдов рисунък, ранимост на лигавицата и лигавични лезии.

4 (0-3)

Сигмоидоскопичен индекс

Еритема, чупливост на лигавицата, язви, слуз, гной и променен съдов рисунък.

5

Точкова оценка на сигмоидоскопичното възпаление

Оток, променен съдов рисунък, гранулирана лигавица, чупливост, кървене и язви.

4

           

Табл. 14: Ендоскопска точкова скала за оценка на язвения колит по Baron JH

0 точки

Нормална лигавица, ясно видим мрежест съдов рисунък, без спонтанно кървене, без кървене при допир.

1 точка

Променена картина, но не хеморагична: междинен образ между 0 и 2 точки.

2 точки

Умерено хеморагичен образ: кървене при лек допир, без спонтанно кървене.

3 точки

Тежка хеморагична картина: спонтанно кървене и кървене при лек допир.

        
Съществуват и различни модификации на скалата на Baron с пет степени (0-4).


Налице са и смесени ендоскопско-хистологични системи за оценка на активната лигавична болест, като долупосочената (Табл. 15).

Табл. 15: Ендоскопска и хистологична оценка на активността при ЯК

Точки

Критерии

Ендоскопска оценка

0

1

2

3

4

 

Нормална лигавица.

Загуба на съдов рисунък.

Гранулирана, ранима лигавица.

Ранимост при допир.

Спонтанно кървене, рязязвявания.

Хистологична оценка

0

1

 

 

2

3

 

 

 

Нормална.

Без значимо възпаление: възможни малки огнища от лимфоцити без остро възпаление, без крипт абсцеси, без епителна десктрукция.

Леко до умерено възпаление.

Тежко възпаление: инфилтрация с остри и хронични възпалителни клетки, крипт абсцеси, разязвявания на повърхностния епител, гноен ексудат.


Ендоскопската находка, хистологичната картина, серологичните възпалителни маркери и клиничната изява не винаги са паралелни и са различни при отделните пациенти, затова при вземане на терапевтични решения, ние се базираме на клиничния статус, но при всички случаи е от полза да имаме представа за ендоскопската и хистологична картина.

Типичното разделение на болестната активност в лека, умерена и тежка форма, използвайки различните класификации, позволява бърза ориентация и насочване към подходяща индукционна терапия. Така например при БК или ЯК в тласък и необходимост от индукционна терапия, категоризацията в тези три степени ни ориентира за адекватен подход (Табл. 16 и 17).

Табл. 16: Индукционна терапия при болест на Crohn в зависимост от тежестта

Лека

Умерена

Тежка

5-ASA

Глюкокортикоиди

Антибиотици

Metronidazole

Ciprofloxacin

Rifaximin

Глюкокортикоиди

Орални

Топични

i.v.

Имуномодулатори

АZA, 6-MP, MTX

Антибиотици

Пробиотици

Антицитокини

5-ASA (Crohn-колит)

ТПХ

Глюкокортикоиди i.v.

Имуномодулатори

Антицитокини

Хирургия (при нужда)

  

Табл. 17: Индукционна терапия при язвен колит в зависимост от тежестта

Лека

Умерена

Тежка

5-ASA

Топични 5-ASA

(дистален)

Орални 5-ASA

(дистален/екстензивен)

Комбинация

5-ASA

Топични 5-ASA (дистален)

Орални 5-ASA (дистален/екстензивен)

Комбинация

Глюкокортикоиди

Топични (дистален )

Орални, i.v. (дистален/екстензивен)

Комбинация

АZA или 6-MP

Антицитокини

ТПХ

Глюкокортикоиди i.v.

Циклоспорин i.v.

Антицитокини

Хирургия


Съществува въпросник за оценка и измерване на здравното качество на живота при възрастни пациенти, т.нар. IBD Questionary. Той се състои от 32 въпроса и може да се осъществи самостоятелно или от интервюиращ. Оценява се качеството на живот за последните две седмици. Разработен е от McMaster и се използва в клинични рандомизирани проучвания. Версията на всеки език трябва да бъде валидирана с определен брой пациенти, участвали в клинично проучване, за да бъде международно призната. Използва се при болест на Крон и язвен колит.                 

Заключение
Биологичното, клиничното и патохистологичното разнообразие при идиопатичните възпалителни чревни болести трудно се подава на класификация. Независимо от това, класификациите трябва да се познават, тъй като насочват терапевтичните ни усилия, отчитат постигнатия лечебен резултат и определят адекватна прогноза, подход и терапия. Те позволяват провеждане на клинични проучвания, сравнения, обобщения, консенсуси и научно обосновано дефиниране на стратегическите цели при проследяване на болните с възпалителни чревни болести. Класификациите, заедно с другите клинични данни, дават възможност за вземане на важни решения относно приложението на съвременни терапевтични средства, като глюкокортикоиди, имуносупресори, биологична терапия или хирургия. От друга страна, класификациите не трябва да бъдат пречка за индивидуализирана или персонализирана терапия при всеки отделен случай със съответните особености. За валидиране на тези класификации са необходими повече, по-големи и по-насочени проучвания в бъдеще.

            
                  

Книгопис:
1.    Кръстев З., Спасова З., Поведение, алгоритми, класификации в гастроентерологията. София, 2012; 154-174.
2.    Диагностичен и терапевтичен алгоритъм (консенсус). Българско научно дружество по гастроентерология. Хронични възпалителни заболявания на червата – улцерозен колит и болест на Крон.Българска хепатогастроентерология, кн.2, 2010, 47-55.
3.    Baron JH, Connell AM, Lennard-Jones JE. Variation between observers in describing mucosal appearences in proctocolitis. British medical journal. 1964 Jan 11; 1(5375):89-92.
4.     Assche VG, Vermeire S, Rutgeerts P. Mucosal healing in IBD. In: The inflammatory Bowel Disease Yearbook, Vol. 5. Remedica. 2008; 31-49.
5.     Mangiarotti R. Standard Therapeutic Approach. In: Crohn’s Disease. A multidisciplinary Approach. Springer. 2010; 109-121.
6.     Chambrun GP de, Peyrin-Biroulet L.,Lemann M, Colombel J-F. Clinical Implications of Mucosal Healing for the Management of IBD. Medscape. 2009 Jan 12.
7.     European Crohn’s and Colitis Organisation. ECCO Workshop Syllabus. Sofia. 2010 Nov 11.
8.     Sands BE, Siegel CA. Crohn’s Disease. In: Gastrointestinal and Liver Disease. Saunders Elsevier.2010;1941-1973.
9.     Osterman MT, Lichtenstein GR. Ulcerative Colitis.In: Gastrointestinal and Liver Disease. Saunders Elsevier.2010;1975-2013.
10.     Satsangi J, Silverberg MS, Vermeire S, Colombel J-F. The Montreal classification of inflammatory bowel disease: controversies, consensus, and implications. Gut 2006 55:749-753.
11.     Allez M. Crohn’s disease: Different phenotypes, different management approaches? UEG Week. Sylabus. 2012 Oct 20-24; 131-133.
12.     Stein P. Inflammatory bowel disease classification through multigene analysis: fact or fiction?. Expert Rev.Mol.Diagn. 2009; 9(1)7-10.
13.     Cooney RM, Warren BF, Altman DG, Abreu MT, Travis SP. Outcome measurement in clinical trials for Ulcerative Colitis: towards standardisation. Trials. 2007; 8:17.
14.     Vasiliauskas E. Recent advances in the diagnosis and classification of IBD. Current gastroenterology reports, 2003, vol. 6, 493-500.
15.     Neurath MF, Travis SPL. Mucosal healing in inflammatory bowel diseases: a systematic review. Gut 2012;61:1619-1635.
16.     Schaik FDM van. et al. Serological markers predict inflammatory bowel disease years before the diagnosis. Gut 2013 62:683-688.
17.    Best. Development of the Crohn’s disease activity index. Gastroenterology 1976; 70:439-444.
18.    Harvey & Bradshaw. A simple index of Crohn’s disease activity. Lancet 1980;1:514.
19.    Best WR, Becktel JM, Singleton JW, Kern F Jr. Development of a Crohn's disease activity index. National Cooperative Crohn's Disease Study. Gastroenterology. 1976 Mar;70(3):439-44.
20.    Best WR. Predicting the Crohn's disease activity index from the Harvey-Bradshaw Index. Inflamm Bowel Dis. 2006 Apr;12(4):304-10.
21.    Gal E et al. Assessment and validation of the new capsule endoscopy Crohn’s disease index. Dig.Dis.Sci.53,1933-1937, 2008.
22.    MacMaster. Gastroenterology 1989;96:804-10.    
23.    Sherlock ME, Griffiths AM. Medical therapy for pediatric IBD. Current gastroenterology reports. 2012, 14:166-173.

Лека

Умерена

Тежка

5-ASA

Глюкокортикоиди

Антибиотици

Metronidazole

Ciprofloxacin

Rifaximin

Глюкокортикоиди

Орални

Топични

i.v.

Имуномодулатори

АZA, 6-MP, MTX

Антибиотици

Пробиотици

Антицитокини

5-ASA (Crohn-колит)

ТПХ

Глюкокортикоиди i.v.

Имуномодулатори

Антицитокини

Хирургия (при нужда)

Индукционна терапия при язвен колит в зависимост от тежестта

Лека

Умерена

Тежка

5-ASA

Топични 5-ASA

(дистален)

Орални 5-ASA

(дистален/екстензивен)

Комбинация

5-ASA

Топични 5-ASA (дистален)

Орални 5-ASA (дистален/екстензивен)

Комбинация

Глюкокортикоиди

Топични (дистален )

Орални, i.v. (дистален/екстензивен)

Комбинация

АZA или 6-MP

Антицитокини

ТПХ

Глюкокортикоиди i.v.

Циклоспорин i.v.

Антицитокини

Хирургия