Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 5 2015

Алгоритъм на поведение при пациенти с постменопаузална остеопороза - практически подход

виж като PDF
Текст A
Р. Несторова*, Н. Николов1, Цв. Петранова2, Зл. Коларов2, Р. Рашков2, И. Шейтанов2, С. Монов2, И. Горанов3
*Ревматологичен Център” Св. Ирина”, София
1Клиника по ревмокардиология, МУ – гр. Плевен
2Клиника по ревматология, МУ, София
3Отделение по ревматология, МБАЛ Пловдив АД  



Международната фондация по остеопороза предупреждава, че на всеки три секунди в света е факт една остеопорозна фрактура, което се равнява на 25 000 фрактури на ден или 9 милиона фрактури на година. Всичко това се асоциира с огромно човешко страдание от страна на пациента и неговите близки, както и с голямо финансово обременяване на неговото семейство и на обществото като цяло[1]. Ето защо при остеопороза профилът на пациента зависи основно от наличието и отсъствието на патологична фрактура.

Първичната превенция на фрактурите включва пациентите с остеопороза, които са без фрактури. Те са 84% и от тях идват 50% от бедрените фрактури[2,3].

Вторичната превенция е за пациенти с минали и нови фрактури и това са останалите 16% от популацията с остеопороза. И именно от тези само 16% идват другите 50% от бедрените фрактури[3-6]. Следователно първото, което трябва да направи лекуващият лекар, е да прецени фрактурния профил на пациента.

 

Поведение при пациентка с постменопаузална остеопороза без патологична фрактура

Определяне на фрактурния риск - ключов елемент в оценката на костното здраве и нуждата от фармакологично лечение.

Можем да определим фрактурния риск като използваме[1-18]:

1. Възраст на пациента и остеодензитометрия (ОДМ) на централни места (лумбален гръбнак и проксимален фемур).

Колкото по-голяма е възрастта, толкова по-голям е фрактурният риск.

Костната минерална плътност отчита само част от фрактурния риск.

2. FRAX калкулатор на Международната фондация по остеопороза, който отчита 10-годишния абсолютен риск от фрактури. При резултат >20 за големи фрактури и >3 за бедрени фрактури се приема, че пациентът е с висок фрактурен риск (www.iofbonehealth.org; www.shef.ac.uk/FRAX)[1].


Можем да използваме
и Табл. 1 на рискови фактори за фрактури.

Табл. 1.

1

Загуба на 3 и повече см от височината на пациента.

2

Ранна менопауза – преди 45-годишна възраст.

3

Глюкокортикоидна терапия с продължителност 3 и повече месеца.

4

Заболявания на храносмилателната система (напр. болест на Крон, цьолиакия и др.)

5

Фамилна анамнеза за бедрена фрактура.

6

Ревматоиден артрит.

7

Ниско тегло (БМИ<19 кг/м2).

8

Вредни навици – тютюнопушене, прекомерен алкохолен прием.

9

Намалена физическа активност.

10

Ниски серумни нива на Вит. D3 и калций.


3. Биохимични маркери на костната обмяна, които прогнозират фрактурния риск, тъй като повишаването им означава бърза костна загуба. Все още няма становище за това кой маркер е най-информативен. Използваме общоприетата компилация от маркери на изграждането и резорбцията на костта[10-18].

Изборът на лечение е строго индивидуален за всеки пациент.

 

Мониториране на антиостеопорозното лечение[18].

Краткосрочен показател
Отговорът към антирезорбтивната терапия (бифосфонати, денозумаб) се мониторира от маркерите на костната обмяна на 3-6 месец след започване на лечението. Понижението им с 50% и повече означава, че лечението е ефективно.

Средносрочен показател
Отговорът към провежданото лечение се мониторира чрез повторна ОДМ след 1 г. от началото на терапията, а след това на 2-3 г.

Дългосрочен показател
Най-голямото доказателство за ефективността на лечението е липсата на остеопорозни фрактури.

Ако все пак фрактура е настъпила през първата година от лечението, същото не бива да се отчита като неефективно[18].

Ако е минала 1 и повече години от назначената терапия и на този фон настъпи патологична фрактура, лекуващият ревматолог или ендокринолог трябва да преосмисли промяна на терапевтичния план.

Лечението на пациентите с остеопороза без патологична фрактура трябва да продължи 3-5 години, след което се спира и пациентът остава на прием на калций - 1200 mg/дн. и вит. D - 1500-2000 IU/дн. Тази терапевтична ваканция може да продължи 2 до 5 години[18].

Лечението се рестартира при едно от следните обстоятелства[18]:

  1. Нова остеопорозна фрактура.
  2. Повишение на Beta-crossLaps над горна граница за постменопаузална възраст.
  3. Спад на КМП с повече от 30 mg/cm2 за прешлени и бедрена шийка.
  4. Изтичане на 2 до 5 г. терапевтична ваканция.

  
Лечението след 5-тата година при липса на патологична фрактура не се спира, ако има поне една от следните причини[18]:

  1. T-scoreот DXA измерванена бедрената шийка или на цяло бедро под -2.5.
  2. Наличие на много рискови фактори за фрактури. 

В този случай лечението продължава максимално време (от 5 до 10 години). Лекуващият ревматолог или ендокринолог трябва да е добре запознат с продължителността на лечение с всеки отделен антиостеопорозен медикамент.

 

Поведение при пациентка с постменопаузална остеопороза с патологична фрактура

Над 80% от пациентите с фрактура не се насочват към диагностика на остеопорозата и лечение.

Фактите от всички клинични проучвания с антиостеопорозни лекарства показват, че ако се започне лечение веднага след първата фрактура, рискът от следваща фрактура намалява с 30 до 70%[1].

Заключението на два метаанализа показва, че една остеопорозна фрактура на което и да е място от човешкия скелет, удвоява риска от следваща фрактура[19,20].

Това означава, че фрактурата е с предупредителен знак- една фрактура води до друга, което е известно като „фрактурна каскада” при остеопороза (Фиг. 1).

      

Колкото по-млада е жената, толкова по-голям е рискът от следваща фрактура. В напреднала възраст предшестващата фрактура постепенно губи своята значимост като рисков фактор с първостепенно значение[18].

Показателите на мониториране на лечението са същите, както при пациентките без патологична фрактура.

 

Постфрактурен модел на грижа за пациента с цел излизане от фрактурната каскада

Това е мултидисциплинарен модел за предотвратяване на втора фрактура според възможностите на здравната система в отделните държави.

В света са доказани множество успешни системи за вторична превенция на фрактурите с нает специален координатор, който осъществява връзката между ортопедичния екип, пациента, семейния лекар, специалиста, назначаващ лечението на остеопорозата, и специалиста по физикална терапия[1,21].

В нашата страна основните специалисти, които поемат отговорността за състоянието на пациента след фрактура, са специалистите от Бърза помощ, ортопедите, семейните лекари, ревматолозите, ендокринолозите и специалистите по физикална терапия.

Представяме схема на интегриране на специалистите, отговорни за състоянието на пациентите с остеопорозна фрактура:

          

Изборът на фармакологично лечение при пациенти с фрактури зависи от преценката на лекуващия ревматолог или ендокринолог.

При вертебрални фрактури се използва рентгеновия полуколичествен морфометричен метод на Genant, който е „златен стандарт” за оценка на прешленните деформации. Използва се както за диагноза на фрактурите, така и за мониториране на лечението. Ако на фона на лечение над 1 г. настъпи нискоенергийна фрактура, лекуващият ревматолог или ендокринолог трябва да прецени нуждата от промяна на терапевтичното поведение.

Лечението на пациентите с патологични остеопоротични фрактури е дълготрайно. При последователно приложение на медикаменти лечението може да продължи и повече от 10-15 години, често до края на живота.

                 

Книгопис:
1. IOF2012 г., www.iofbonehealth.org.
2. Seagger R, Howell J, David H, Gregg-Smith S. Prevention of secondary osteoporotic fractures--why are we ignoring the evidence? Injury. Oct 2004;35(10):986-988.
3. Lawrence TM, Wenn R, Boulton CT, Moran CG. Age-specific incidence of first and second fractures of the hip. J Bone Joint Surg Br. Feb 2010;92(2):258-261.
4. Bouxsein ML, Kaufman J, Tosi L, Cummings S, Lane J, Johnell O. Recommendations for Optimal Care of the Fragility Fracture Patient to Reduce the Risk of Future Fracture. J Am Acad Orthop Surg. November 1, 2004 2004;12(6):385-395.
5. National Osteoporosis Guideline Group. Osteoporosis: Clinical guideline for prevention and treatment 2008.
6. Nymark T, Lauritsen JM, Ovesen O, Rock ND, Jeune B. Short time-frame from first to second hip fracture in the Funen County Hip Fracture Study. Osteoporos Int. 2006;17(9):1353-1357.
7. Lonnroos E, Kautiainen H, Karppi P, Hartikainen S, Kiviranta I, Sulkava R. Incidence of second hip fractures. A population-based study. Osteoporos Int. Sep 2007;18(9):1279-1285.
8. Cooper C, Mitchell P, Kanis JA. Breaking the fragility fracture cycle. Osteoporos Int. Jul 2011;22(7):2049-2050.
9. McCloskey E. FRAX® Identifying people at high risk of fracture: WHO Fracture Risk Assessment Tool, a new clinical tool for informed treatment decisions. Nyon, Switzerland 2009.
10. Kanis JA et al. on behalf of the Scientific Advisory Board of ESCEO and the Committee of Scientific Advisors of IOF. European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women. In press. Osteoporos Int 2012; DOI 10.1007/s00198-012-2074-y.
11. Kanis JA, Burlet N, Cooper C, et al. European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women. Osteoporos Int. Apr 2008;19(4):399-428.
12. Боянов М. Рентгенова остеодензитометрия и количествен ултразвук на костите в практиката на клинициста изд.ЦМБ,2006 г.
13. БДЕ. Препоръки за добра клинична практика по остеопороза, 2004 г.
14. Борисова, А.М. Остеопороза, София 2003 г.
15. Борисова, А.М. Правила за добра клинична практика, София,2000 г.
16. Боянов М., Диагностична стойност на въпросник за оценка на риска от остеопороза- сравнение с остеодензитометричните данни, Рентгенология и Радиология, 2001, 40(4), 290-294.
17. Eastell R., M Baumann., N. Hoyle, L. Wieczore, Bone markers -Biochemical andClinical Perspectives, 2001.
18. БДЕ, БДР. Препоръки за добра практика по остеопороза, 2013г.
19. Klotzbuecher CM, Ross PD, Landsman PB, Abbott TA, 3rd, Berger M. Patients with prior fractures have an increased risk of future fractures: a summary of the literature and statistical synthesis. J Bone Miner Res. Apr 2000;15(4):721-739.
20. Kanis JA, Johnell O, De Laet C, et al. A meta-analysis of previous fracture and subsequent fracture risk. Bone. Aug 2004; 35(2):375-382.
21. Marsh D, Akesson K, Beaton DE, et al. Coordinator-based systems for secondary prevention in fragility fracture patients. Osteoporos Int. Jul 2011;22(7):2051-2065.