Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 5 2015

Диагностично и терапевтично поведение при болни с подагра във и извън кризи

виж като PDF
Текст A
проф. д-р Зл. Коларов, д-р П. Павлова
Клиника по ревматология, УМБАЛ „Св. Иван Рилски“ – гр. София


Подаграта е възпалително ставно заболяване, свързано с натрупването на кристали от мононатриев урат в ставни и околоставни структури. Кристалите се формират при стойности на пикочна киселина, надвишаващи физиологичния праг на разтворимост. Те причиняват остра възпалителна реакция и увреждат ставните структури. Може да са причина за нефролитиаза и прогресиращо бъбречно увреждане.

Честотата на болестта непрекъснато се увеличава поради общото застаряване на населението, нарастващия процент на затлъстяването, сърдечно съдовата патология и необходимостта от употребата на диуретици, бъбречните заболявания и/или диабет.

Пикочната киселина е слаба киселина. При физиологично рН съществува под формата на урат. Уратите са крайния продукт на метаболизма на пурините – ендогенни (образувани в телесните клетки) и екзогенни (получени чрез храната). По-голямата част от уратите се екскретират чрез бъбреците, малка част преминават през билиарния тракт и се разграждат от чревните бактерии. Нарушения баланс между продукция и екскреция е в основата на хиперурикемията и подаграта.

Кристализирането на мононатриевия урат в тъканите зависи не само от уратната концентрация, но и от местни фактори – температура, ниво на хидратация, рН, катийонна концентрация, съдържание на матриксни протеини. Формираните кристали предизвикват възпаление и болка.

Колкото е по-продължителната хиперурикемията, толкова е по-голям риска от депозиране на кристали и развитие подагрозен пристъп. Приблизително 75% от нелекуваните болни, натрупват тофи за 20-годишен период от време.

 

Симптоматика

Различават се:

Асимптоматична хиперурикемия
Единственото отклонение е хиперурикемията. Може да персистира 30 и повече години. За хиперурикемия говорим при стойности на серумно ниво на пикочна киселина над 360 µmol/L (6 mg/dL) при жени и 400 µmol/L (6.8 mg/dL) при мъже.

Забележка: хиперурикемията не винаги води до клинично изявена подагра. По литературни данни възможността е под 20%.
   

Остър подагрозен артрит
Обикновено протича като моноартрит с ангажиране на първа метатарзофалангеална става на стъпалата. Могат да се засегнат и глезенната, коленната, киткова, лакътна и по-рядко малки стави на ръцете. Олигоартикуларното и по-рядко срещаното полиартикуларно ангажиране е по-често срещано при възрастни болни.

Ставната криза се изявява в ранните сутрешни часове с остро настъпила силна болка и оток, достигащи максимума си в рамките на 8 до 12 часа, придружени със затопляне и червенина на засегната област, физическо неразположение. Наблюдава се спонтанно отзвучаване на симптомите за няколко дни до 2 седмици. Характеристиката на симптомите е патогномонична за този вид кристален синовит.

Кристалите от мононатриев урат действат като „опасни сигнали”, които стимулират синтез на IL-1β – ключов медиатор на възпалението. Обикновено след отзвучаване на острото възпаление синовиалната тъкан и синовиалната течност възстановяват напълно структурата си. Възможно е персистиране на кристали в синовиалните рецесуси, на границата хрущял – синовия. При липса на терапия това предразполага към повторна поява на ставни кризи.
   

Междупристъпен период
Първата ставна криза обикновено се последва от различно продължителен асимптоматичен период. При персистираща хиперурикемия около 90% от болните изкарват повторна криза в последващия 5-годишен период. Следващите пристъпи са с по-голяма продължителност, ангажират повече от една стави, възможно е ангажиране на ставите на ръцете и постепенно съкращаване на междупристъпния период.
    

Хронична подагра с тофи
Тофите са солидни депозити от натриево уратни кристали в ставите и меките тъкани. При нарушаване целостта на кожата изтичат под формата на жълтеникаво-бяла, подобна на тебешир течност.

Образуват се обикновено при дългогодишна хиперурикемия и липсата на адекватна терапия. Настъпилите деструктивни промени и наличното нискостепенно възпаление влошават ставните функции и качеството на живот на болните.

         

Диагноза

Диагнозата се подозира при анамнеза за моноартрит на става на ходилото, особено първа метатарзофалангеалнастава, глезенна или колянна става, докато ревматоидният артрит или артритът в контекста на системно заболяване на съединителната тъкан е с полиставно ангажиране. Насочваща към диагнозата е и характеристиката на симптомите – поява обикновено през нощта и спонтанното и напълно отзвучаване в рамките на няколко дни.

Диагнозата е сигурна при доказване на мононатриево уратни кристали от синовиална течност чрез артроцентеза. Кристалите са с големина 10-20 µm, игловидна форма, с голям светлинен интензитет, негативно двойно пречупващи светлината. За предпочитане е артроцентезата да бъде извършена от специалист ревматолог.

Кръвни изследвания – серумното ниво на пикочната киселина варира в зависимост от стадия на болестта – в повечето случаи при ставна криза нивото е в референтни граници, което го прави несигурен диагностичен критерий.

Изследване на урина – високата концентрация на пикочна киселина в урината повишава риска от развитие на уратна калкулоза; намаленият клирънс на пикочна киселина насочва към бъбречна етиология на хиперурикемията.

Конвенционалната рентгенография на засегнатите области в началото на болестта показва предимно асиметричен мекотъканен оток. С напредването на болестта се появяват промени в костната структура с периферни ерозии тип „отрязани със замба”, интраосални тофи и стесняване на ставната междина.

Ставна ехография – чувствителен метод, могат да се визуализират малки уратни депозити с увеличен PD сигнал в ранните фази на болестта; тофи в ставните структури; двоен контур (отлагане на кристали по хиалинния хрущял). Методът е с важна диагностична стойност в ранните етапи на подаграта.

Двойно абсорбционна компютърна томография – скъп метод, възможно е да се визуализират тофи в различни структури още преди изява на ставно възпаление.

Типично протичащата подагрозна криза при болни с хиперурикемия е насочваща за поставянето на диагнозата.

  • Абсолютен критерий за поставяне на диагнозата – наличие на кристали мононатриев урат в ставна течност;
  • Относителни критерии:

     - Типична криза в палеца на ходилото.
     - Две типични кризи в други стави.
     - Наличие на хиперурикемия.
     - Наличие на тофи.
     - Положителен лечебен тест с Колхицин.

Диагнозата е сигурна при наличие на абсолютен критерий и в голяма степен вероятна при наличие на два от относителните диагностични критерии.

      

Диференциална диагноза

Септичен артрит – по-прогресивно протичащ, необходима е посявка на ставна течност и оцветяване по Грам.

Друг кристал-индуциран артрит – псевдоподагрозна криза, провокирана от кристали калциев пирофосфат дихидрат (CPPD). Изследването на синовиална течност е определящо за поставянето на диагнозата – кристалите са с ромбовидна форма по малки размери, със слаб светлинен интензитет и негативно двойно пречупващи светлината. Възможно е в синовиалната течност при по-възрастни пациенти с налични остеоартрозни промени да се изолират и двата вида кристали.

По-рядко в ДД план влизат и псориатичен артрит, ревматоиден артрит и палиндромичен ревматизъм.

   

Лечение

Лечение на подагрозна криза – целта е бързо и ефективно премахване на болката;

  • НСПВС или Коксиби – С доказана ефективност са ibuprofen, naproxen, ketoprofen, etoricoxib. Продължителността на приема варира в зависимост от продължителността на пристъпа (от 2 до 7 дни). Предвид възможните гастроинтестинални странични ефекти, не се препоръчва продължителната им употреба.
  • Колхицин – извлек от растението Autumn crocus.
  • Прилага се в първите 6 часа на ставните оплаквания, преди фагирането на уратните кристали от фагоцитиращите клетки и след това на всеки 2 часа по 1 табл. от 0.5 mg до максимална допустима доза от 6 mg за 24 часа. Най-често срещаният страничен ефект е дозо-зависмата диария. Възможни са и други гастроинтестинални промени, включително и локална тъканна некроза. Употребата му не се препоръчва при възрастни болни и такива с чернодробни, бъбречни и костно мозъчни нарушения.
  • Кортикостероиди – при полиартикуларно ангажиране, противопоказания за лечение с НСПВС и Колхицин и недостатъчен ефект от тях. За да се избегнат множеството странични ефекти, се препоръчва краткотрайно приложение и бързото намаляване на дозата и спиране на приема на медикамента. При наличие на съответните показания, може да се прилага и вътреставно с добър ефект.
  • Алкализиращи средства – Базика.
  • Локално обтриване с лед на възпалената става.
  • Биологична терапия - в различни фази на клинични изпитвания; не е одобрена за употреба в България.
       
    • Anakinra – IL- 1 рецепторен антагонист.
    • Rilonacept - Разтворим Fc свързващ рецепторен протеин – инхибиращ IL-1α и IL–1β.
    • Canakinumab - Напълно човешко моноклонално антитяло срещу IL-1β.

 

Лечение на хиперурикемията - достигане на серумни нива на пикочна киселина, непозволяващи формиране на уратни кристали <6 mg/dl (360 μmol/l) (EULAR) / <5 mg/dl (300 μmol/l) (BSR). Терапията се започва извън подагрозна криза, като за профилактиката на такава се прилага Колхицин или НСПВС за няколко месеца (до 6 месеца).

Показания:

- рекурентни подагрозни пристъпи

- наличие на подагрозна артропатия

- тофи

- нефролитиаза

- радиографски изменения

  • Урикоинхибитори. Прилагат се при метаболитна подагра с повишен синтез и запазена секреция на пикочна киселина с урината урина.
    • Allopurinol – пуринов ксантиноксидазен инхибитор. Започва се в междукризисния период в ниска доза – 100 mg дневно. При не добър контрол на серумното ниво на пикочна киселина дозата постепенно се увеличава, като максималната дневна доза може да бъде до 800 mg (в някои европейски страни – 900 mg). Данните относно безопасността на медикамента във високите дози 600-900 mg дневно са много оскъдни. Употребата трябва да бъде съобразена и с бъбречната функция на болните.
        
      Или:
        
    • Febuxostat – непуринов ксантиноксидазен инхибитор, алтернатива при недостатъчен ефект и странични ефекти от Allopurinol. С доказан по-добър профил на безопасност и ефективност в сравнение с Allopurinol – 300 mg дневно. Приемът се започва в безкризисния период, в доза 80 mg дневно, като при неповлияване на нивото, дозата се увеличава на 120 mg/дн. Профилактиката (Колхицин или НСПВС) на острите пристъпи продължава за поне 6 месеца от започването на терапията. Ако по време на терапията се развие подагрозна криза, препаратът не се спира.
  • Урикозурици – намаляват уратната реабсорбция и увеличават уратната секреция. Прилагат се при бъбречна форма на подаграта с предимно ангажиране на уратната секреция.
    • Бензбромарон – 100 mg табл. – доза ½ до 1 табл./дн. при запазена бъбречна функция. 
  • Уриколитици
    • Пегилирана рекомбинантно модифицирана уриказа, разгражда пикочната киселина до алантоин, който е 5 пъти по-разтворим от пикочната киселина.
                   

Профилактика на подагрозни кризи:

  • При започване на уратопонижаваща терапия е необходима профилактика с Колхицин/НСПВС за няколко месеца;
  • Спазване на диета с ограничен прием на пурини с храната;
  • Прием на алкална минерална вода с рН>8 до 2 л/дн.;
  • Алкализиране на организма с Базика.

Последствията на не добре лекуваната хиперурикемия налага по-дълготрайно лечение с уратропонижаващи средства, системно проследяване на клинични и лабораторни показатели и обучение на болните за промяна на начина им на живот.