Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 9 2015

Начална терапия на артериалната хипертония в България

виж като PDF
Текст A
проф. д-р Димитър Раев
УМБАЛ „Св. Анна”, гр. София


Резюме

Предпоставка и цел: Редица изследвания показаха, че по-ранното постигане на оптимален контрол се асоциира с по-добра сърдечно-съдова прогноза. Видът на инициалната антихипертензивна терапия има голямо значение за бързината на постигане на контрол на артериалното налягане (АН) и от там за сърдечно-съдовата прогноза. В достъпната литература има единични публикации върху предпочитаната от лекарите в реалната практика стратегия за инициална терапия на артериалната хипертония (АХ), а у нас този въпрос не е изследван. Целта на тази работа е да се оцени терапевтичната стратегия в България за начално лечение на АХ при нелекувани хипертоници.

Материал и методи: Изследването по дизайн е национален, многоцентров, проспективен, обсервационен регистър без фармакологична интервенция. В него участват 770 лекари и 5 878 медикаментозно нелекувани хипертоници на средна възраст 57 г.

Резултати: Над 90% от пациентите имат сърдечно-съдови рискови фактори. 26% от пациентите са с асоциирани клинични състояния, а 28% имат таргет органни увреди. Преобладават хипертониците с лек/умерен риск (SCORE) – 65%, като останалите 35% са с висок/много висок риск. В 74% от случаите се предпочита да се стартира с комбинирана терапия и само при 26% с монотерапия. Само при 17% от пациентите се прилага самостоятелна терапия с фиксирани дозови комбинации (ФДК), докато при 57% се предпочита свободна комбинация – в 23% с участие на ФДК и при 34% без участие на ФДК.

Заключение: У нас се предпочита да се започва лечение със свободна комбинирана антихипертензивна терапия. За разлика от добре подбраните медикаментозни класове при ФДК, при свободните комбинации рядко се предпочитат препоръчителните комбинации, което се отразява негативно върху постигнатия оптимален контрол на АН.

Известно е, че постигането на оптимален контрол на АН намалява риска от инсулт с 35% и риска от миокарден инфаркт с 20%[1]. От друга страна, редица изследвания показаха, че по-ранното постигане на оптимален контрол е за предпочитане, тъй като то се асоциира с по-добра сърдечно-съдова прогноза[2]. При иницииране с комбинирана антихипертензивна терапия и специално с фиксирани дозови комбинации (ФДК) по-рано и при повече пациенти се постига оптимален контрол на АН, отколкото при стартиране с монотерапия или със свободна комбинирана терапия[3-6]. Всичко това показва, че видът на инициалната антихипертензивна терапия има голямо значение за бързината на постигане на контрол на АН и от там за сърдечно-съдовата прогноза. В достъпната литература има единични публикации върху предпочитаната от лекарите в реалната практика стратегия за инициална терапия на артериалната хипертония (АХ), а у нас този въпрос не е изследван.

Целта на тази работа е да се оцени терапевтичната стратегия в България за начално лечение на АХ при нелекувани хипертоници, т.е. с какво се започва лечението на АХ.

 

Материал и методи

Изследването по дизайн е национален, многоцентров, проспективен, обсервационен регистър без фармакологична интервенция. В него участваха 770 лекари (ОПЛ - 77% и кардиолози - 23%) от цялата страна (Фиг. 1).

Фиг. 1

     

Включващи критерии за пациентите бяха:

  • Възраст над 18 години.
  • Медикаментозно нелекувана АХ през последните 3 месеца.
  • Подписано информирано съгласие за участие в проучването според регулациите на „Добрата клинична практика” за многоцентрови клинични изпитвания.

Изключващи критерии бяха:

  • Бременност и кърмачество.
  • Психични отклонения, влияещи върху придържането към назначената терапия.

Процедурите по регистъра са представени на Фиг. 2. Провеждани са 5 визити за период от 1 г. На визита 1 след получаване на информирано съгласие се регистрираха наличните рискови фактори, асоциирани клинични състояния[7], антропометрични показатели, стандартните лабораторни изследвания и антихипертензивната терапия. На последната визита пациентите попълваха въпросник на Morisky с цел да се оцени тяхната мотивация за лечение и информираността им за ефекта от придържане към терапията. Сърдечно-съдовият риск бе оценяван по SCORE. Включени са 5 878 пациенти, от които 5 611 завършиха едногодишното проследяване.

Фиг. 2

   

Клиничната характеристика на групата е представена на Фиг. 3. Преобладават жените, средната възраст е 57 г., средното АН съответства на I ст. АХ. При голяма част от изследваните се открива метаболитен синдром и центр. затлъстяване, като само 23% пациенти са с нормално телесно тегло.

Фиг. 3

              

Резултати

При голяма част от пациентите преди започване на лечението са открити рискови фактори (РФ) – при 90% от тях дислипидемия, при 29% фамилна обремененост за ИБС, при 28% тютюнопушене и при 14% захарен диабет. 26% от пациентите бяха с асоциирани клинични състояния, а 28% имаха таргет органни увреди. Преобладават хипертониците с лек/умерен риск – 65%, като останалите 35% са с висок/мн. висок риск. Средното време на започване на терапия бе 4 г. след диагностициране на АХ.

На Фиг. 4 е представена използваната терапевтична стратегия за инициална терапия. В 74% от случаите е предпочетено да се стартира с комбинирана терапия и при 26% с монотерапия. Само при 17% от пациентите се прилага самостоятелна терапия с ФДК, докато при 57% се предпочита свободна комбинация – в 23% с участие на ФДК и при 34% без участие на ФДК.

Фиг. 4

Бета-блокерите (ББ), ангиотензин рецепторните блокери (АРБ) и АСЕ инхибиторите са най-често използваните класове за инициална терапия, независимо от избора на терапевтична стратегия. Диуретиците (Д) и калциевите антагонисти (КА) се използват при 30% от пациентите, а с останалите класове се стартира инцидентно (Фиг. 5).

Фиг. 5

   

Монотерапията се стартира най-често също с ББ, АСЕ инхибитори или АРБ, но в друго съотношение (Фиг. 6). От ББ в 54% от случаите изборът е върху вазодилатиращите. На второ предпочитание са КА, като в 85% преобладават дихидропиридиновите КА. Само в 4% от случаите диуретиците са първо средство, като в 86% са от тиазидния клас.

Фиг. 6

              

При 38% от пациентите, започнали комбинираната терапия, се предпочитат 2 класа, при 25% - 3 класа и при 11% от пациентите се е наложило да се стартира с медикаменти от 3 класа. Най-честата двойна комбинация, с която се стартира комбинирано лечение, се състои от АРБ+Д (28%) (Фиг. 7). Почти два пъти по-рядко се стартира с АСЕ инх.+Д (15%). По-рядко се използват останалите възможни комбинации. При 24% от пациентите на двойна комбинация се включва АРБ/АСЕ инх.+ББ. Най-честата тройна комбинация е между АРБ, КА и Д.

Фиг. 7

          

Фиг. 8

 

  

Най-често използваната от наличните у нас ФДК е АРБ+Д – при 54% от пациентите. По-рядко се използват комбинациите АСЕ инх.+Д (21%) и АСЕ инх.+КА (12%) (Фиг. 9). Като цяло предпочитанието към ФДК е слабо – само при 48% от пациентите на лечение с 2 класа и само при 1% от лекуваните с 3 класа на приложените комбинации са под формата на ФДК.

Фиг. 9

  

Най-честата свободна комбинация, невключваща ФДК, е АСЕ инх.+ББ (Фиг. 10). Най-препоръчваните от гайдлайните комбинации (АСЕ инх./АРБ+КА, АСЕ инх./АРБ+Д) се прилагат по-рядко от приемливите (ББ+Д) и от малко ефективните комбинации (АРБ+ББ, АСЕ инх.+ББ).

Фиг. 10

 

На Фиг. 11 е представена честотата на постигнатия контрол на АН (<140/90 mmHg) по визити в зависимост от терапевтичната стратегия. На 12-я месец от стартиране на терапията 71% от пациентите, стартирали с монотерапия, 64% от тези с ФДК и 53% от тези, започнали със свободни комбинации, нормализират АН.

Фиг. 11

     

Обсъждане

Резултатите от този първи за страната ни регистър, отразяващ реалната клинична практика, показват, че лечението на АХ започва със средно 4-годишно забавяне от откриването й. При повечето пациенти стартирането на терапията се извършва с комбинации, включващи най-често два медикаментозни класа. Използването на ФДК като инициална терапия е слабо, предпочитат се свободните комбинации. При последните често се използват слабо ефективни съчетания на лекарствени класове.

У нас средно 4 години минават от установяване на АХ до началото на лечението й. Скорошно изследване в САЩ показа, че само 56% от възрастните пациенти са започнали лечение на 20-ия месец след откриване на АХ[8]. Закъснението при по-младите хипертоници на възраст под 39 г. е още по-голямо – само при 34% от тях се е стартирало лечение на 20-ия мес. след диагностицирането й. Прави впечатление, че още преди да започне лечението при голяма част от пациентите са налице асоциирани клинични състояния и увреда на таргетните органи, което потвърждава идеята, че лечението на АХ у нас започва твърде късно след началото на АХ.

У нас в 74% от случаите е предпочетено да се стартира с комбинирана терапия и само при 26% с монотерапия, което показва, че нашите лекари са информирани за актуалните тенденции в инициалната терапия. За разлика от нас, у другите страни се предпочита в около 80% от случаите да се стартира с монотерапия[3,6,7]. Различието може да се дължи на факта, че данните за инициална терапия у различните страни са малко на брой и дори най-новите публикации представят анализ на данни от преди 5-15 г., което е значителен период за тази сфера, в която стратегията се променя динамично. Съгласно JNC 8 и ESH комбинираната терапия е индицирана като инициална при АН ≥160/100 mmHg и/или при пациенти с висок/мн. висок СС риск[7,9]. У нас дори при пациентите с АХ I ст. се предпочита да се стартира с комбинирана терапия – 73% от тях са лекувани с комбинация от мед. класове, като при тези с АХ II и III ст. честотата е по-висока - 75% (p<0.0001). Този подход отговаря на най-актуалните тенденции в началната терапия на АХ[4,5,10,11,12].

В сравнение с другите страни използването на ФДК обаче е много по-рядко. У нас само при 17% от пациентите се започва самостоятелна терапия с ФДК, докато при 57% се предпочита свободна комбинация с участие (23%) или без участие (34%) на ФДК. Още по-показателен е фактът, че само при половината от пациентите, използващи два лекарствени класа, последните са били предписани под формата на ФДК. В противоположност на нас, в другите страни от пациентите, започнали с комбинирана терапия, преобладават тези с ФДК. Byrd et al. демонстрират, че през 2007 г. в САЩ от започналите лечение с два медикаментозни класа хипертоници при 86% те са били под формата на ФДК[10]. Като се има предвид положителният ефект на ФДК върху комплайънса на пациентите и оттам върху контрола на АН[6,13] приложението на ФДК, като инициална терапия у нас, трябва да се насърчи. Нашите данни показват, че стартирането с ФДК реализира оптимален контрол на АН при по-голяма част от пациентите (64%) в сравнение със свободните комбинации (53%). Това е в съответствие с данните от наличните ретроспективни изследвания[4,5,6,13]. Не трябва да се забравя и фактът, че при свободните комбинации често са били използвани съчетания на медикаментозни класове, които не са препоръчителни и са с ниска ефективност, като АСЕ инх.+ББ, АРБ+ББ[7,11]. Най-високата честота на постигнат контрол е регистрирана при стартиране с монотерапия, което най-вероятно се дължи на по-ниската степен АХ при тези пациенти.

У нас монотерапията най-често се стартира с ББ (28%), АСЕ инх. (31%) или АРБ (27%), на второ място с КА (10%) и на трето с диуретици (4%), за разлика от САЩ, където най-предпочитани са АСЕ инх. (28%), ББ (21%) и диуретици (20%), а КА (17%%) и АРБ (7%) по-рядко[6]. Т.е. у нас предпочитанието е към РААС брокери, което може да се приеме, че е удачно за изследваната популация – кавказка раса и ср. възраст 57 г. По отношение на компонентите на ФДК прави впечатление предпочитанието към комбинацията АРБ+Д пред АСЕ инх.+Д, за разлика от САЩ, където е обратното[6]. Най-вероятно различието се дължи на факта, че данните на цитираното изследване са от 2004-2008 г., когато приложението на АРБ е по-малко[6].

Тревожна е високата честота (24%) на използване на нискоефективни съчетания на класове (АРБ/АСЕ инх.+ББ) под форма на двойни свободни комбинации, което показва недостатъчна информираност на участниците относно принципите на комбинираната антихипертензивна терапия. За сравнение сходни анализи в САЩ демонстрират много по-ниска честота на приложение на подобни комбинации – 3.1% (за периода 2004-2009 г.), 2.6% (за периода 2002-2007 г.)[6,10].

Силните страни на това изследване са:

  • Проспективният му характер.
  • Включването на пациенти от реалната практика, което позволява да се анализира стратегията за инициална терапия в реални условия извън системата на клиничните проучвания.
  • Обхващането на всички географски райони на страната, предаващо репрезентативност на резултатите.
  • Относително големият брой участващи лекари и пациенти. Изследването има и лимитации, като обсервационния си характер и липсата на данни за комплайънса към терапията.

          

Заключение

У нас антихипертензивната терапия стартира 4 години след откриването на хипертонията при оформени вече таргет органни увреди и асоциирани клинични състояния. Предпочитаната терапия е комбинираната с 2 лекарствени класа под формата на свободна комбинация. Използването на ФДК за инициална терапия е по-слабо от препоръчваното в ръководствата. За разлика от добре подбраните медикаментозни класове при ФДК, при свободните комбинации често се предпочитат по-ниско ефективни съчетания, което се отразява негативно върху постигнатия оптимален контрол на АН. Резултатите от това проучване дават основните насоки за работа в бъдеще за оптимизиране инициалната антихипертензивна терапия с цел постигане по-бързо и при повече пациенти контрол на АН.

  

 

Книгопис:

1. Rosendorff C, Black HR, Cannon CP, Gersh BJ, Gore J, Izzo JL Jr, Kaplan NM, O'Connor CM, O'Gara PT, Oparil S; American Heart Association Council for High Blood Pressure Research; American Heart Association Council on Clinical Cardiology; American Heart Association Council on Epidemiology and Prevention. Treatment of hypertension in the prevention and management of ischemic heart disease: a scientific statement from the American Heart Association Council for High Blood Pressure Research and the Councils on Clinical Cardiology and Epidemiology and Prevention. Circulation. 2007 May 29;115(21):2761-88.
2. Weber MA, Julius S, Kjeldsen SE, Brunner HR, Ekman S, Hansson L, Hua T, Laragh JH, McInnes GT, Mitchell L, Plat F, Schork MA, Smith B, Zanchetti A. Blood pressure dependent and independent effects of antihypertensive treatment on clinical events in the VALUE Trial. Lancet. 2004 Jun 19;363(9426):2049-51.
3. Weir MR, Levy D, Crikelair N, Rocha R, Meng X, Glazer R. Time to achieve blood-pressure goal: influence of dose of valsartan monotherapy and valsartan and hydrochlorothiazide combination therapy. Am J Hypertens. 2007 Jul;20(7):807-15.
4. Gradman AH, Parisé H, Lefebvre P, Falvey H, Lafeuille MH, Duh MS. Initial combination therapy reduces the risk of cardiovascular events in hypertensive patients: a matched cohort study. Hypertension. 2013 Feb;61(2):309-18.
5. Corrao G, Nicotra F, Parodi A, Zambon A, Heiman F, Merlino L, Fortino I, Cesana G, Mancia G. Cardiovascular protection by initial and subsequent combination of antihypertensive drugs in daily life practice. Hypertension. 2011 Oct;58(4):566-72.
6. Egan BM, Bandyopadhyay D, Shaftman SR, Wagner CS, Zhao Y, Yu-Isenberg KS. Initial monotherapy and combination therapy and hypertension control the first year. Hypertension. 2012 Jun;59(6):1124-31.
7. 2013 ESH/ESC guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2013 Jul;34(28):2159-219.
8. Johnson HM, Thorpe CT, Bartels CM, Schumacher JR, Palta M, Pandhi N, Sheehy AM, Smith MA. Antihypertensive medication initiation among young adults with regular primary care use. J Gen Intern Med. 2014 May;29(5):723-31.
9. Oparil S, Carter BL, Cushman WC, Dennison-Himmelfarb C, Handler J, Lackland DT, LeFevre ML, MacKenzie TD, Ogedegbe O, Smith SC Jr, Svetkey LP, Taler SJ, Townsend RR, Wright JT Jr, Narva AS, Ortiz E. 2014 evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults: report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA. 2014 Feb 5;311(5):507-20.
10. Combination therapy as initial treatment for newly diagnosed hypertension. Am Heart J. 2011 Aug;162(2):340-6.
11. Gradman AH, Basile JN, Carter BL, Bakris GL; American Society of Hypertension Writing Group. Combination therapy in hypertension. J Clin Hypertens (Greenwich). 2011 Mar;13(3):146-54.
12. JN, Bloch MJ. Analysis of recent papers in hypertension. Initial combination therapy provides more prompt blood pressure control and reduces cardiovascular events but remains underutilized. J Clin Hypertens (Greenwich). 2013 Aug;15(8):523-5.
13. Henderson WG, Valuck R, Hosokawa P, Hammermeister K. Comparative effectiveness of antihypertensive therapeutic classes and treatment strategies in the initiation of therapy in primary care patients: a Distributed Ambulatory Research in Therapeutics Network (DARTNet) study. J Am Board Fam Med. 2013;26(5):529-38.