Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 9 2015

Надкамерни тахиаритмии в постоперативния период след кардиохирургия

виж като PDF
Текст A
д-р Александър Алексиев, д-р Росен Дойчинов
Отделение по Кардиологична рехабилитация, Национална кардиологична болница, Банкя


Въведение

Аритмията е едно от най-честите усложнения след кардиохирургичната интервенция и е сред най-честите причини за заболеваемост и смъртност. Най-чести са предсърдните тахиаритмии. Кaмерните аритмии и брадикардията са по-рядко срещани. Тежестта и клиничното протичане на постоперативните аритмии се определят от тяхната продължителност, възрастта на пациента, подлежащото сърдечно заболяване и придружаващите заболявания.

Лечението включва елиминиране на причините, довели до аритмията, ако това е възможно, използване на антиаритмична терапия в зависимост от вида на ритъмното нарушение. Голяма част от постоперативните ритъмни разстройства са самоограничаващи се и не предизвикват хемодинамично значими нарушения. От друга страна, аритмии, предизвикващи циркулаторен дисбаланс, са показани за бързо диагностициране и лечение[1].

                

Етиология и патофизиология

Причните за възникване на постоперативни ритъмно-проводни нарушения могат да се разделят на такива от страна на пациента и такива от страна на самата хирургична интервенция, екстракорпоралното кръвообращение и кардиоплегията.

                      

Предразполагащи фактори, свързани с пациента

  1. Възраст - с увеличаване на възрастта се покачва процентът на постоперативната аритмия. Това се дължи на възрастово обусловените електрофизиологични промени в миокарда[2].
  2. Структурно заболяване на сърцето.
  3. Съпътстващи заболявания, като артериална хипертония, затлъстяване, инсулт, ХОББ, тиреоидно заболяване, бъбречно заболяване и др.[3,4].
  4. Мъжки пол.

              

Патогенетични механизми, свързани с хирургията

Травма (атриотомията, атриалната канюлация, хирургичните разрези), исхемия, хипоксия, хиперкардия, кардиоплегията, cross-clamp времето, периоперативен инфаркт водят до промени в проводимостта на миоцитите, което предразполага възникването на аритмия[6,7,8,9].

Посттравматичното възпаление също играе важна роля в патофизиологията на постоперативните аритмии. Доказано е, че оперативната интервенция на сърцето, дори само на перикарда (перикардиотомия например), води до левкоцитоза, фебрилитет, както и покачване на биохимичните маркери на възпалението, като интерлевкин 1, интерлевкин 6, TNFA, С-реактивен протеин с пик в концентрационните нива на втори следоперативен ден. Това води до абнормно анизотропно провеждане, имащо за резултат хетерогенно разпространение на импулсите, което предразполага възникването на ре-ентри и генеза на AF[10-12].

Има данни, че хирургичната интервенция променя биофизиологията на конексините, свързващи миоцитите, което води до възникване на абнормно провеждане на електричния импулс[13].

Хемодинамичен стрес - остро настъпила дилатация на предсърдието, исхемия, травма от канюлацията, като следствие от ЕКК, могат до доведат до настъпване на ритъмно разстройство в постоперативния период.

При възникнал постоперативен реактивен перикардит и перикарден излив честотата на ритъмната патология е по-висока[5].

Периоперативна медикация - спирането на бета-блокер е доказана причина за настъпване на постоперативна аритмия[14]. Инотропни медикаменти, като допамин и добутамин, увеличават честотата на синусова тахикардия[15,18], а милринон и амринон на камерни екстрасистоли и камерна тахикардия.

Електролитни нарушения – Хипокалиемията води до нарушения в електрофизиологията на миоцитите - удължаване на фаза 3 на деполяризацията,повишен автоматизъм и намалена скорост на провеждане. По- ниски концентрации на магнезий също се свързват с по-честа ритъмна патология в постоперативния период[17].

При по-голямата част от сърдечните операции се дисецира мастната тъкан в предната част на епикарда. Има проучвания, които доказват, че това повишава честотата на предсърдно мъждене в постоперативния период. Смята се, че това се дължи на отстраняването на съдържащите се в тази тъкан парасимпатикови ганглии[16].

При корекция на вродени сърдечни пороци рискът от аритмия в следоперативния период е в пряка зависимост от обема на хирургичната интервенция.

                  

Предсърдно мъждене

Това е най-честото ритъмно нарушение след кардиохирургияга.

 

Епидемиология

Среща се при 15-40% след аорто-коронарен байпас и 37-50% след клапно протезиране. Най-често възниква в първите няколко дни след оперативната интервенция. При пациенти без предшестващо операцията предсърдно мъждене обикновено е самолимитиращо се в рамките на 24 часа след възникването (80%)[19-26].

  

Клиника

Предсърдното мъждене предизвиква намаляване диастолното пълнене и съответно на сърдечния дебит, увеличаване на миокардната кислородна консумация, исхемия на миокарда, увеличаване на пулмокапилярното налягане. Клинично се изразява със сърцебиене, тежест в гръдната област, задух, неспокойствие, а в по-тежките случаи с картина на сърдечна недостатъчност. Степента на хемодинамичните нарушения е в пряка зависимост от камерната честота, камерната функция и продължителността на аритмията. Електрокардиографията доказва диагнозата.

     

Превенция и профилактика

  1. Използване на бета-блокери. Доказано е, че този клас медикаменти са най-ефективни в превенцията на постоперативно предсърдно мъждене. Тяхната употреба намалява заболеваемостта и смъртността след кардиохирургия. В проучване на Fergusonetal. смъртността намалява от 3.4% на 2.8% при пациенти, при които била започната терапия с бета-блокери преди операцията.
  2. Според данни на Cristaletal. ефектът на Соталол спрямо профилактиката на POAF, превъзхожда този на бета-блокерите (12% срещу 22% честота на POAF).
  3. Амиодарон. Приемът на амиодарон намалява честотата на AF след кардиохирургия. Според проучване на Butleretal. приемът на амиодарон увеличава риска от поява на брадиаритмия и паузи, което ограничава рутинната употреба на този медикамент за профилактика на постоперативно предсърдно мъждене. Той може да се използва като алтернатива при контраиндикации за прием на бета-блокер или в комбинация с него при пациенти с висок риск от AF. Последните трябва да се проследяват за появата на брадиаритмия, като поставянето на временен пейсмейкър е добре да се има предвид.
  4. Атриална стимулация. В мета-анализ Burgessetal.доказват, че в група от пациенти, подложени на биатриална стимулация, честотата на POAF била 17.7%, докато при контролната група тя била 35.3%.
  5. Магнезий. В мета-анализ на Milleretal.честота на POAF (следоперативно предсърдно мъждене) намалява от 28% на 18% при прием на магнезий.
  6. Използването на радиофреквентна аблация по време на сърдечна операция е опция, която дава като резултат намаляване на честотата на ПМ между 65% и 95% според няколко ретроспективни проучвания.
  7. Елиминирането на фактори, като водно-електролитен дисбаланс, нарушено алкално-киселинно равновесие, хипоксия, болка, тревожност, безсъние, обстипация, анемия, плеврален/перикарден излив, чернодробна дисфункция, усложнения на оперативната рана, не бива да се пренебрегва в профилактиката на постоперативните аритмии.

   

Поведение

Фиг. 1:

       

  1.   Фигура 1.            
  2. При хемодинамична нестабилност първа линия на лечение е електрокардиоверзия.
  3. Ако пациентът е хемодинамично стабилен - медикаментозна регуларизация с Амиодарон, бета-блокер, пропафенон, прокаинамид, соталол. В опита на нашата клиника преобладава употребата на Амиодарон и.в. В проучване на Алексиева, Василев и Ценев при 32 случая с ПМ или ППМ, бил приложен Амиодарон и.в. в средни дози 600-750 mg при остро настъпило ПМ и 450 mg при болните с ППМ, при които е имало предшестващо насищане с Амиодарон. В 30 от случаите е постигната регуларизация на синусов ритъм и в два от случаите е постигнат контрол на камерната честота.
  4. За контрол на камерната честота най-често се използват бета-блокери или калциеви антагонисти.
  5. Антикоагулация за превенция на исхемичен мозъчен инсулт трябва да се има предвид при POAF с продължителност повече от 48 часа, след изчисляване на CHA2DS2-VASc и HAS-BLED и при стриктен контрол на INR[2-3]. При постигната регуларизация, антикоагулационната терапия продължава за поне още 4 седмици[40-43].

            

Прогноза

Наличието на предсърдно мъждене след кардиохирургия води до по-дълъг болничен престой, по-често превеждане в интензивно отделение, удължаване времето на механична вентилация, реинтубация. При проучване на 6 475 пациенти, с извършен аорто-коронарен байпас в едно и също лечебно заведение, 15% били с постоперативно предсърдно мъждене. Сред тази група от пациенти вътреболничната (7.4% срещу 3.4%) и 4-годишната (26% срещу 13%) смъртност били значително по-високи. Но в тази група пациентите били в по-напреднала възраст и с повече придружаващи заболявания. POAF води до повишена честота на вътреболничните инсулти. При проучване от почти 4 000 пациенти честотата на инсулт е значително по-висока при тези с предсърдно мъждене 3.3% срещу 1.4%. Разбира се, и останалите рискови фактори за инсулт, като възраст, предхождащ инсулт, каротидна стеноза, периферна съдова болест, време на кардио-пулмонален байпас, не бива да се пренебрегват. В проучване, включващо 2 972 пациенти, подложени на аорто-коронарен байпас или клапно протезиране, предсърдното мъждене не увеличило риска от исхемичен инсулт непосредствено след операцията, а в последствие пациентите, които били с понижен сърдечен дебит, имали повишена честота на инсулт. Профилактичната терапия на POAF не намалява честотата на вътреболничен инсулт в това проучване[44-51].

             

Заключение

Най-често срещаното ритъмно нарушение в постоперативния период след кардиохирургия е предсърдното мъждене. Профилактиката и превенцията, заедно с бързата диагноза и лечение, са от ключово значение за увеличаване преживяемостта и намаляване на болничния престой, заболеваемостта и смъртността в постоперативния период.

         

                  

Книгопис:

1. Herzog L, Lynch C. Arrhythmias accompanying cardiac surgery. In: Lynch C, editor. Clinical Cardiac Electrophysiology. 3rd edition. Philadelphia, Pa, USA: JB Lippincott; 1994. p. p. 231.
2. Mathew JP, Fontes ML, Tudor IC, et al. A multicenter risk index for atrial fibrillation after cardiac surgery. The Journal of the American Medical Association. 2004;291(14):1720–1729.
3. Zacharias A, Schwann TA, Riordan CJ, Durham SJ, Shah AS, Habib RH. Obesity and risk of new-onset atrial fibrillation after cardiac surgery. Circulation. 2005;112(21):3247–3255.
4. Maesen B, Nijs J, Maessen J, Allessie M, Schotten U. Post-operative atrial fibrillation: a maze of mechanisms. Europace. 2012;14(2):159–174.
5. Angelini GD, Penny WJ, El-Ghamary F, et al. The incidence and significance of early pericardial effusion after open heart surgery. The European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. 1987;1(3):165–168.
6. Stamou SC, Dangas G, Hill PC, et al. Atrial fibrillation after beating heart surgery. The American Journal of Cardiology. 2000;86(1):64–67.
7. Haïssaguerre M, Jaïs P, Shah DC, et al. Spontaneous initiation of atrial fibrillation by ectopic beats originating in the pulmonary veins. The New England Journal of Medicine. 1998;339(10):659–666.
8. Atlee JL. Perioperative cardiac dysrhythmias: diagnosis and management. Anesthesiology. 1997;86(6):1397–1424.
9. Tomic V, Russwurm S, Möller E, et al. Transcriptomic and proteomic patterns of systemic inflammation in on-pump and off-pump coronary artery bypass grafting. Circulation. 2005;112(19):2912–2920.

10. IshiiY, SchuesslerRB, GaynorSL, YamadaK, FuAS, BoineauJP, DamianoRJ. Jr. Inflammation of atrium after cardiac surgery is associated with inhomogeneity of atrial conduction and atrial fibrillation. Circulation. 2005; 111(22): 2881-8.
11. Bruins P, te Velthuis H, Yazdanbakhsh AP, et al. Activation of the complement system during and after cardiopulmonary bypass surgery: postsurgery activation involves Creactive protein and is associated with postoperative arrhythmia. Circulation. 1997; 96: 3542-8.
12. Lamm G, Auer J, Weber T, Berent R, Ng C, Eber B. Postoperative white blood cell count predicts atrial fibrillation after cardiac surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2006; 20(1): 51-6.
13. Spach MS, Starmer CF. Altering the topology of gap junctions a major therapeutic target for atrial fibrillation. Cardiovasc Res. 1995; 30: 337-44.
14. Salazar C, Frishman W, Friedman S, et al. β-blockade therapy for supraventricular tachyarrhythmias after coronary surgery: a propranolol withdrawal syndrome? Angiology. 1979;30(12):816–819.
14. Tisdale JE, Patel R, Webb CR, Borzak S, Zarowitz BJ. Electrophysiologic and proarrhythmic effects of intravenous inotropic agents. Progress in Cardiovascular Diseases. 1995;38(2):167–180.
15. White CM, Sander S, Coleman CI, et al. Impact of epicardial anterior fat pad retention on postcardiothoracic surgery atrial fibrillation incidence: the AFIST-III Study. Journal of the American College of Cardiology.
16. Wahr JA, Parks R, Boisvert D, et al. Preoperative serum potassium levels and perioperative outcomes in cardiac surgery patients. Multicenter Study of Perioperative Ischemia Research Group. The Journal of the American Medical Association. 1999;281(23):2203–2210.

17. Maisel WH, Rawn JD, Stevenson WG. Atrial fibrillation after cardiac surgery. Annals of Internal Medicine. 2001;135(12):1061–1073.
18. Yusuf S, Theodoropoulos S, Mathias CJ, et al. Increased sensitivity of the denervated transplanted human heart to isoprenaline both before and after β-adrenergic blockade. Circulation. 1987;75(4):696–704.
19. Cannom DS, Rider AK, Stinson EB, Harrison DC. Electrophysiologic studies in the denervated transplanted human heart. II. Response to norepinephrine, isoproterenol and propranolol. The American Journal of Cardiology. 1975;36(7):859–866.
20. Amar D, Shi W, Hogue CW, Jr., et al. Clinical prediction rule for atrial fibrillation after coronary artery bypass grafting. Journal of the American College of Cardiology. 2004;44(6):1248–1253.
21. Maisel WH, Rawn JD, Stevenson WG. Atrial fibrillation after cardiac surgery. Annals of Internal Medicine. 2001;135(12):1061–1073.
22. Creswell LL, Schuessler RB, Rosenbloom M, Cox JL. Hazards of postoperative atrial arrhythmias. The Annals of Thoracic Surgery. 1993;56(3):539–549.
23. Pavri BB, O’Nunain SS, Newell JB, Ruskin JN, Dec GW. Prevalence and prognostic significance of atrial arrhythmias after orthotopic cardiac transplantation. Journal of the American College of Cardiology. 1995;25(7):1673–1680.
24. Lee JK, Klein GJ, Krahn AD, et al. Rate-control versus conversion strategy in postoperative atrial fibrillation: a prospective, randomized pilot study. American Heart Journal. 2000;140(6):871–877.
25. Landymore RW, Howell F. Recurrent atrial arrhythmias following treatment for postoperative atrial fibrillation after coronary bypass operations. The European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. 1991;5(8):436–439.

26. EagleKA, GuytonRA, DavidoffR, EwyGA, FongerJ, GardnerTJ, GottJP, HerrmannHC, MarlowRA, NugentWC, O'ConnorGT, OrszulakTA, RieselbachRE, WintersWL, YusufS, GibbonsRJ, AlpertJS, EagleKA, GarsonJrA, GregoratosG, RussellRO, SmithJrSC. ACC/AHA guidelines for coronary artery bypass graft surgery: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on practice guidelines (Committee to revise the 1991 guidelines for coronary artery bypass graft surgery). J Am Coll Cardiol. 1999; 34: 1262-347.
27. Dunning J, Treasure T, Versteegh M, Nashef SA; EACTS Audit and Guidelines Committee. Guidelines on the prevention and management of de novo atrial fibrillation after cardiac and thoracic surgery. Eur J Cardiothorac Surg. 2006; 30(6): 852-72.
28. Andrews TC, Reimold SC, Berlin JA, Antman EM. Prevention of supraventricular arrhythmias after coronary artery bypass surgery: a metaanalysis of randomised control trials. Circulation. 1991; 84: III236-44.
29. Kowey PR, Taylor JE, Rials SJ, Marinchak RA. Meta-analysis of the effectiveness of prophylactic drug therapy in preventing supraventricular arrhythmia early after coronary artery bypass grafting. Am J Cardiol. 1992; 69: 963-5.
30. Crystal E, Connolly SJ, Sleik K, Ginger TJ, Yusuf S. Interventions on prevention of postoperative atrial fibrillation in patients undergoing heart surgery: a meta-analysis. Circulation. 2002; 106: 75-80.
31. Wurdeman RL, Mooss AN, Mohiuddin SM, Lenz TL. Amiodarone vs. sotalol as prophylaxis against atrial fibrillation/flutter after heart surgery: a meta-analysis. Chest. 2002; 121: 1203-10.
32. Zimmer J, Pezzullo J, Choucair W, Southard J, Kokkinos P, Karasik P, Greenberg MD, Singh SN. Meta-analysis of antiarrhythmic therapy in the prevention of postoperative atrial fibrillation and the effect on hospital length of stay, costs, cerebrovascular accidents, andmortality in patients undergoing cardiac surgery. Am J Cardiol. 2003; 91(9): 1137-40.
33. Ferguson TB Jr, Coombs LP, Peterson ED. Society of Thoracic Surgeons National Adult Cardiac Surgery Database. Pre-operative B-blocker use and mortality and morbidity following CABG surgery in North America. JAMA. 2002; 287: 2221-7.
34. Miller S, Crystal E, Garfinkle M, Lau C, Lashevsky I, Connolly SJ. Effects of Magnesium on atrial fibrillation after cardiac surgery: a meta-analysis. Heart. 2005; 91: 618-23.
35. Fuster V, Rydén LE, Cannom DS, Crijns HJ, Curtis AB, Ellenbogen KA, et al. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines. Circulation. 2006; 114(7): e257-36.
36. Villareal RP, Hariharan R, Liu BC, et al. Postoperative atrial fibrillation and mortality after coronary artery bypass surgery. Journal of the American College of Cardiology. 2004;43(5):742–748
37. Stamou SC, Dangas G, Hill PC, et al. Atrial fibrillation after beating heart surgery. The American Journal of Cardiology. 2000;86(1):64–67.
38. Lahtinen J, Biancari F, Salmela E, et al. Postoperative atrial fibrillation is a major cause of stroke after on-pump coronary artery bypass surgery. The Annals of Thoracic Surgery. 2004;77(4):1241–1244.
39. Reed GL, III, Singer DE, Picard EH, DeSanctis RW. Stroke following coronary-artery bypass surgery. A case-control estimate of the risk from carotid bruits. The New England Journal of Medicine. 1988;319(19):1246–1250.
40. Newman MF, Wolman R, Kanchuger M, et al. Multicenter preoperative stroke risk index for patients undergoing coronary artery bypass graft surgery. Multicenter Study of Perioperative Ischemia (McSPI) Research Group. Circulation. 1996;94(9):74–80.
41. Camm AJ, Kirchhof P, Lip GY. European Heart Rhythm Association, European Association for Cardio-Thoracic Surgery. Guidelines for the management of atrial fibrillation: the Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) European Heart Journal. 2010;31(6):2369–2429.
42. Lip GYH, Nieuwlaat R, Pisters R, Lane DA, Crijns HJGM. Refining clinical risk stratification for predicting stroke and thromboembolism in atrial fibrillation using a novel risk factor-based approach: the Euro Heart Survey on atrial fibrillation. Chest. 2010;137(2):263–272.
43. Pisters R, Lane DA, Nieuwlaat R, de Vos CB, Crijns HJGM, Lip GYH. A novel user-friendly score (HAS-BLED) to assess 1-year risk of major bleeding in patients with atrial fibrillation: the Euro Heart Survey. Chest. 2010;138(5):1093–1100.
44. Villareal RP, Hariharan R, Liu BC, et al. Postoperative atrial fibrillation and mortality after coronary artery bypass surgery. Journal of the American College of Cardiology. 2004;43(5):742–748.
45. Stamou SC, Dangas G, Hill PC, et al. Atrial fibrillation after beating heart surgery. The American Journal of Cardiology. 2000;86(1):64–67.
46. Lahtinen J, Biancari F, Salmela E, et al. Postoperative atrial fibrillation is a major cause of stroke after on-pump coronary artery bypass surgery. The Annals of Thoracic Surgery. 2004;77(4):1241–1244.
47. Reed GL, III, Singer DE, Picard EH, DeSanctis RW. Stroke following coronary-artery bypass surgery. A case-control estimate of the risk from carotid bruits. The New England Journal of Medicine. 1988;319(19):1246–1250.
48. Newman MF, Wolman R, Kanchuger M, et al. Multicenter preoperative stroke risk index for patients undergoing coronary artery bypass graft surgery. Multicenter Study of Perioperative Ischemia (McSPI) Research Group. Circulation. 1996;94(9):74–80.
49. Mickleborough LL, Walker PM, Takagi Y, et al. Risk factors for stroke in patients undergoing coronary artery bypass grafting. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 1996;112(5):1250–1259.
50. Hogue CW, Jr., Murphy SF, Schechtman KB, Dávila-Román VG. Risk factors for early or delayed stroke after cardiac surgery. Circulation. 1999;100(6):642–647.
51. Crystal E, Garfinkle MS, Connolly SS, Ginger TT, Sleik K, Yusuf SS. Interventions for preventing post-operative atrial fibrillation in patients undergoing heart surgery. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2004;(4)CD003611.
52.Надкамерни тахиаритмии при ранна рехабилитация след сърдечна реваскуларизация (Алексиева, Василев, Ценев).