Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 9 2015

Варикозни вени и хронична венозна недостатъчност – ранна профилактика

виж като PDF
Текст A
д-р Антоан Спасов
МБАЛ „Сити клиник”, гр. София


Венозната система е част от съдовата система, по която протича животоподдържащият, сложен по структура и състав флуид, който ние наричаме просто кръв. Разбира се, в полезрението на съвременната медицина на първо място е артериалната система, която доставя хранителните вещества и кислород на тъканите. При нейното остро увреждане зоната, която кръвоснабдява, изпада в исхемия. Разработват се най-различни съвременни методи за ендоваксуларно лечение на артериите с различна локализация: сърце, мозък, крайници, паренхимни органи, наред с класическата кардио и съдова хирургия, които са с изградени традиции в лечението на артериалните болести. Но все по-често си даваме сметка, че наред с дълбоките венозни тромбози и белодробния тромбоемболизъм, не малко хронични дегенеративни заболявания, за които медицината все още няма адекватно обяснение и лечение, биха могли да се дължат на нарушен венозен дренаж. По вените и артериите тече една и съща кръв, но поведението при лечението на тези два компартмента е различно. Все повече си даваме сметка, че ендоваскуларното или хирургично лечението на една венозна тромбоза, е много по-трудно и много по-деликатно, отколкото тромбоза на артерия.

Целта на сегашните ни разсъждения е накратко да се коментират основните механизми, водещи до ХВН, и мерките, които лекарите, в частност общопрактикуващите, които са най-близо до пациента, биха могли да препоръчат като профилактика или лечение на това заболяване в най-ранен стадий.

                  

Епидемиология

Варикозните вени и хроничната венозна недостатъчност са социално-значимо заболяване със значително въздействие върху ресурсите на здравеопазването. Милиони хора търсят лекарска помощ предимно възприемайки ги като чисто козметичен проблем, без да си дават пълна сметка за сериозните последици, които биха могли да възникнат при прогресирането на болестта.

В европейските държави от леки прояви на разширени вени страдат между 25-50% от населението, а от по-тежки прояви до 15% от населението[1].

С усложнения на ХВН (дълбока венозна тромбоза – ДВТ) са 1.5-3-ма на 1 000. Над 60-годишна възраст честотата на заболяването достига до 1%, а над 25% от хоспитализираните пациенти имат някаква форма на ДВТ, като все още не малка част от тях остават с неразпозната диагноза[2].

                

Класификация на ХВН

За определяне на стадия на заболяването се използва международната класификация CEAP. Тя се базира на четири компонента – клиничен (C), етиологичен (E), анатомичен (A) и патофизиологичен (P). Тази класификация е обогатена с подгрупи, които позволяват прецизно определение на степента, произхода и локализацията на заболяването.

Клас C:

C0 – никакви видими или палпируеми белези на венозно заболяване

C1 – телеангиектазии, ретикуларни вени

C2 – варикозни вени

C3 – едем, без кожни промени

C4 – кожни промени, дължащи се на венозното заболяване – пигментация, венозна екзема, липодерматосклероза

C5 – кожни промени и излекувана язва

C6 – кожни промени и активна язва

Клас Е: Еc – конгенитална, Ep – първична (идиопатична), Es – вторична

Клас А: Аs1-5 – повърхностни вени, Ad6-16 – дълбоки вени, Ap17-18 – перфорантни вени

Клас P: Pr – рефлукс, Po – обструкция, Pr,o – рефлукс и обструкция

                         

Патогенеза и патофизиология на ХВН

Основна причина за възникване на хронична венозна болест са повишеното венозно налягане и нарушеното връщане на кръвта от повърхността към сърцето. Това може да е резултат от смущение във функцията на основните дълбоки или повърхностни вени, перфорантна недостатъчност, венозна обструкция или комбинация от тях. Като допълнение може да се включи и помпена мускулна дисфункция на долния крайник. Тези механизми служат за възникване на венозна хипертония особено при стоене или ходене, когато се добавя и земната гравитация и допринасят за микроциркулаторни хемодинамични нарушения, кожни промени с хиперпигментация, подкожна тъканна фиброза, липодерматосклероза и евентуално образуване на варикозни язви.

При недостатъчност на клапите на дълбоките вени, обемът на кръвта, която трябва да се изпомпва от периферията, е увеличен поради прибавения патологичен ретрограден венозен поток. Налягането във вените веднага след ходене може да бъде леко повишено или дори нормално, но венозното пълнене бързо довежда до високо венозно налягане, когато мускулната контракция се преустанови. Дисфункция на клапите на дълбоката венозна система е най-често в резултат на засягане от предходна дълбока венозна тромбоза.

Дисфункцията на клапите в повърхностната венозна система позволява също ретроградно движение на кръвта и повишен хидростатичен натиск. Клапната недостатъчност може да бъде първичен резултат от съществуваща слабост на стената на кръвоносния съд или на клапната структура, или следствие на пряка повреда от повърхностен флебит, или прекомерно разпъване на венозната стена в резултат от хормонален дисбаланс, задържане на течности и високо венозно налягане. Нарушената функция на клапите, разположени на прехода между дълбоката и повърхностна венозна система, най-вече сафенофеморално и сафенопоплитеално място, позволява високото налягане да се прехвърли и към повърхностните вени. В тези случаи венозната дилатация се формира и разпространява от проксималната зона на повърхностната вена към дисталната част на засегнатия крайник.

Високото налягане от дълбоката венозна система също може да се предаде към повърхностната венозна система поради недостатъчност на перфорантните вени. Перфорантната клапна недостатъчност позволява на кръвта да преминава от дълбоките вени назад в повърхностните и предаването на високото налягания, генерирано от мускулната помпа на прасеца към повърхността. Това предаване на високо налягане може да доведе до прекомерна венозна дилатация и вторична недостатъчност на клапите на повърхностните вени. Като резултат на такова стечение разширените вени се развиват в този случай, изкачвайки се от дисталната част на крайника.

Тромбозата на дълбоките вени ограничава дренирането на кръвта, което води до повишено венозно налягане с вторична дисфункция на мускулната помпа. Това може да възникне първично или вторично при предхождаща ДВТ с недостатъчна реканализация, венозна стеноза, поради външен натиск, като в синдром на May-Thurner (компресия на лява обща илиачна вена между дясна обща илиачна артерия и подлежащата лумбосакрална зона), което се оказва често срещан анатомичен вариант.

Дисфункцията на мускулната помпа води до неефективно изтласкване на кръвта от подбедрицата. Това рядко се проявява при първични невромускулни заболявания или заболявания, водещи до загуба на мускулна маса, обаче често се среща в условията на тежък рефлукс или тромбоза. Измереното венозно налягане може да бъде почти толкова високо, колкото налягането след продължително стоене. Мускулната помпена дисфункция изглежда е основен механизъм за развитието на повърхностната венозна недостатъчност и нейните крайни усложнения – венозните язви.

Промените в хемодинамиката на големите вени на долните крайници се предават в микроциркулацията и в крайна сметка водят до развитието на венозни микроангиопатии, което включва удължаване, дилатация и тортузност на капилярните легла, удебеляване на базалните мембрани с намаляване концентрацията на влакната на колаген и еластин, ендотелна дисфункция с разширяване на интерендотелните пространства, както и увеличаване на перикапилярния едем ("ореол" формация). Променените капиляри с повишена пропускливост и високо венозно налягане водят до натрупване на течности, макромолекули и екстравазация на червени кръвни клетки в интерстициалното про­странство. В допълнение към промените в кръвоносните съдове и съединителната тъкан, настъпва и промяна в лимфната мрежа, като може да се появи и промяна в нервната система. Това допълнително може да влоши и лимфния дренаж на крайника, както и да доведе до промяна в локалните регулаторни механизми.

             

Няколко механизма за развитие на венозна микроангиопатия

Образуването на фибринен маншет, залавяне на растежен фактор и залавяне на бели кръвни клетки. Теорията на образуването на фибринен маншет включва натрупването на течност, съдържаща фибрин в перикапилярното пространство. Този маншет при нарушена фибринолиза води до увеличаване на дифузията през съдовата стена, инхибира се процесът на възстановяване и се поддържа възпалителният процес. Свързан с този механизъм е примамката на растежен фактор от фибрин и други макромолекули, което ги прави неспособни за участие в оздравителния процес. Друга теория включва залавянето на белите кръвни клетки в капилярите или венулите. Адхезията на белите кръвни клетки и активирането им с отделяне на възпалителни медиатори и протеолитични ензими с увреждане на ендотела, което да повиши пропускливостта или да попречи на проходимостта, довеждайки до обструкция[3].

Общото съдържание на еластин в разширените в сравнение с неразширените вени намалява; настъпват промени в структурата и количеството на колагена. Матрични металопротеинази (MMPs), включително ММР-1, ММР-2, ММР-3, ММР-7 и ММР-9 и инхибитор на металопротеиназа тъкан (TIMP) 1 и TIMP-3 се стимулира в разширените вени. Активирането на ендотела стимулира задържането на левкоцити и освобождаването на растежни фактори, които водят до пролиферация и миграцията на гладкомускулни клетки. Нерегулираната апоптоза също така е доказана при разширените вени[4,5].

Разбирането на патофизиологията на разширените вени е важно за идентифициране на потенциални терапевтични цели и стратегии за лечение.

                

Рискови фактори

Съвременните проучвания доказват и посочват рисковите фактори, водещи до ХВН, и те включват възраст, пол, фамилна анамнеза за разширени вени, затлъстяване, бременност, преживян флебит, травми. Влияние имат и околната среда, начинът на живот и работата, свързани с продължително стоене и седене[6,7].

Друго подобно подреждане на рисковите фактори: възраст, пол, бременност, тегло, ръст, диета и хранителни навици, употреба на контрацептиви, професия, принудително изправено или седнало положение, играят съществена роля за появата и развитието на заболяването. Прекараната дълбока венозна тромбоза и наследствеността имат най-отчетливо значение за клиничната изява[13].

              

Възраст

Проучванията и клиничният опит показват, че възрастта е главният определящ фактор за появата и развитието на варикозни вени и ХВН, като в по-млада възраст са засегнати предимно жените, а с напредването на възрастта честотата ґ при мъжете се увеличава, като тежестта на усложненията при тях е по-голяма.

      

Пол

Варикозните вени са 3-4 пъти по-често срещани при жени. Хормоналният дисбаланс и бременността са главните причини за това.

             

Бременност

По време на бременността жената е подложена на силен хормонален дистрес, което води до задържане на течности, наднормено тегло и заедно с притискането на вените в малкия таз са значими фактори за развитие на варикоза или за усложнение на съществуваща такава.

            

Фамилната предразположеност

Данните от епидемиологични проучвания сочат, че сред едни популации разширените вени са по-често срещани в сравнение с други. Вероятността децата на двама родители с разширени вени да развият разширени вени е по-голяма в сравнение с деца, при които само един или нито един от родителите е с варикоза. До каква степен чисто генетичният фактор или традиционният начин на живот се предава на следващото поколение е въпрос, който подлежи на коментар[9].

      

Наднормено тегло

Абдоминалното затлъстяване добавя допълнително налягане в коремната кухина и съответно в периферните вени на долните крайници. В различна степен е затруднено и диафрагмалното дишане от повишеното коремно налягане.

          

Предходни тромбофлебити

Те увреждат фината клапна структура и съдовата стена. При адекватно лечение вените реканализират, но клапните увреди са трайни и са предпоставка за развитие на постфлебитен синдром с всичките му последици, които изискват постоянна грижа от страна на пациента и лекуващия лекар.

         

Продължително стоене на крак или в седнало положение на работното място

Гравитацията в съчетание със слаба мускулатура вследствие обездвижване се оказва важен фактор за слаба мускулна помпа, венозна стаза и развитие на варикоза по пътя на гореописания механизъм.

Важно е значението на употребата на профилактични ластични чорапи и изграждане на система за гимнастика на долни крайници при професии с повишен риск от поява на варикоза, като зъболекари, хирурзи, преподаватели, контрольори, стюардеси, чиновници, секретари, шофьори и много други, при които стоенето на крак или продължителният седеж са ежедневие.

Ранните симптоми на ХВН са тежест, болка, сърбеж, отток предимно през втората половина на денонощието. Появата на телеангиектазии и ретикуларна варикоза са вече видима проява и знак за повишено внимание и предписване на профилактични мерки, които да забавят и ако може да подобрят състоянието на пациента.

Диагностиката се поставя с клиничен преглед и доплер-сонография, която по неинвазивен начин може да ни покаже с точност състоянието на дълбоката и повърхностна венозна система, както и да ни ориентира за състоянието на артериите, с което трябва да се съобразим, когато препоръчваме подходящата терапия.

        

Лечение

Широкоразпространен метод за лечение на варикозни вени е оперативното им отстраняване или изолирането на болната вена от кръвообращението чрез лазерна аблация, склеротерапия и т.н. При по-лека степен на увреда се прилага консервативно лечение. Много малко се говори и прилага възстановително лечение на засегнатите вени или профилактика на венозната недо­статъчност.

            

Практични препоръки

Здравословна диета

Точно както съдовите заболявания (инфаркт и инсулт) и тези две други съдови заболявания (варикозни вени и хемороиди) могат да бъдат предот­вратени със здравословна диета и подходящ начин на живот.

Деформирани варикозни вени почти не се срещат сред популации, в чиято диета има високо съдържание на фибри и ниско съдържание на животински мазнини[10,11]. Д-р Денис Бъркит провел 16-годишно наблюдение на населението в Уганда и установил, че диета, богата на зеленчуци и плодове и почти без рафинирани храни, с много малко месо, яйца, мляко и млечни продукти, е причина за много рядката заболеваемост от варици или хемороиди. Тяхната диета била с ниско съдържание на холестерол, богата на сложни въглехидрати и фибри, както и с високо съдържание на витамини, минерали и фитохимикали[12]. При тази диета се предотвратява и появата на запек, който е допълнителен фактор в етиологията на хемороидите и вариците на долните крайници.

Диетата трябва да съдържа и храни, богати на витамин С, тъй като витамин С участва в производството на колаген и еластин, които са необходими за поддържане на кръвоносните съдове. Ограничаване приема на „твърд” алкохол. Известно е, че консумацията на алкохол се свързва с различни кожни и съдови промени, дължащи се на въздействието на алкохола върху кръвната циркулация.

          

Ежедневни упражнения

Ходене, изкачване на стълби, колоездене и плуване са отлични упражнения, които поддържат помпената функция на мускулите на прасеца. Това може реално да намали венозната стаза и отнема от налягането на повърхностната венозна система. Препоръчват се най-малко 30 минути упражнения на ден.

       

Да се избягват периоди на продължително стоене прав или седнал

При пътуване да се правят кратки разходки за подобряване на кръвообращението. При продължителен седене да не се кръстосват краката, което би могло да влоши състоянието на съществуващи вече разширени вени. Важно по време на бременността е носенето на профилактична степен на компресия на ластични чорапи/чоропогащници, както и редовното практикуване на гимнастика за бременни, включително и такава за разширени вени[8].

Упражнения за правилно диафрагмално дишане. Много се говори и е писано за мускулната помпа на долните крайници, но какво се случва с придвижването на кръвта от ингвиналната до диафрагмалната област. Кой мускул, освен диафрагмалният, и кои движения освен дихателните са най-отговорни за намаляването на венозната стаза в коремната кухина. Какво се случва, когато тази функция е затруднена от наднормено тегло, заболявания на дихателната система (тук е мястото да се спомене ролята на тютюнопушенето), недостатъчно движение в природна среда, преяждане и ред други фактори.

Чорапи с компресия могат да бъдат използвани за подпомагане на притока на кръв чрез упражняване на премерен натиск върху вените на краката. Те са полезни за предотвратяване и на дълбоки венозни тромбози. Чорапите с компресия са най-честото консервативно лечение.

Тяхното използване по време на самолетни полети, дълги пътувания, макар и не в състояние да замести движението, в значителна степен би довело до редукция на случаите на тромбофлебити, свързани с принудителната продължителна декливна позиция на долните крайници. Съвременната индустрия е успяла да приведе старите дебели и откровено грозни ластични чорапи до състояние на хубави, дори красиви, по нищо неразличаващи се на външен вид от останалите, и мъжки и дамски чорапи за профилактична компресия. Голямо предимство предимно за женския пол, които спокойни могат да се възползват по време на дългия период на бременност.

        

Поддържане на идеално телесно тегло

Това ще намали значително риска от появата на варикозни вени. Наддаването на тегло по време на бременност трябва да е между 11-13 кг, тъй като всяко допълнително увеличаване на теглото, би довело до по-голям натиск върху кръвообращението.

Да се избягват ситуации с често и дълго излагане на прекомерна топлина на долните крайници, като например сауна и горещи вани. Топлината може да доведе до увеличаване на венозния застой по механизма на вазодилатативния и миорелаксиращ ефект, което да е последвано от функционалната клапна недостатъчност и клапен рефлукс с последващо вторично нарастване на венозното налягане и всичките последствия, произтичащи от това.

Много модерни в последно време са леките с тънка подметка обувки „тип чехли, джапанки ,,гуменки“, което значително подпомага появата на плоскостъпие или влошава състоянието на вече съществуващо такова. Тук е мястото да се спомене, че качествената работа на мускулите на прасеца (мускулната помпа, действаща при изтласкването на кръвта от дълбоките вени) е в пряка зависимост от обувки с ортопедична подметка, които да улесняват тяхната работа в ежедневието и да ги предпазват от претоварване особено по време на бременност или при наднормено тегло.

    

Заключение

Вариците не са само козметичен проблем. Поради разширението на вените се нарушава нормалният кръвоток и това предразполага към тромбозиране и възпаление на вените със съответните усложнения. Надявам се това кратко изложение да е от полза на колегите неспециалисти в областта със семплите и напълно постижими за пациента съвети. Една адекватна и навременна профилактика при хора с три и повече рискови фактора би могла значително да намали честотата на ХВН и да даде едно по-добро качество на живот при пациенти с вече съществуваща патология.

          

             

Книгопис:

1. Предопрративна и интраопертивна ДСГ при опративно лечение на ХВН – Илия Лозев – София 2013.
2. (Венозни Тромбози и белодробен тромбемболизъм – Проф. Гроздински 2007 г.).
3. Chronic Venous Insufficiency Robert T. Eberhardt, MD; Joseph D. Raffetto, MD +Author Affiliations From Cardiovascular Medicine, Boston Medical Center (R.T.E.), Vascular Surgery, Boston VA Health System (J.D.R.), and Boston University School of Medicine (R.T.E., J.D.R.), Boston, Mass.Correspondence to Robert T. Eberhardt, MD, Boston Medical Center, 88 E Newton St, C818, Boston, MA 02118.
4. Copyright © 2009 British Journal по хирургия Society Ltd. Публикуван от John Wiley & Sons, Ltd.
5. Pathogenesis of primary varicose veinsC. S. Lim and Professor A. H. Davies* Article first published online: 21 OCT 2009 DOI: 10.1002/bjs.6798.
6. Br J Prev Soc Med. 1969 Aug; 23(3): 179–186.PMCID: PMC1059193 Varicose veins pilot survey, 1966. J M Weddell.
7. Chronic Venous Insufficiency Robert T. Eberhardt, MD; Joseph D. Raffetto, MD +Author Affiliations From Cardiovascular Medicine, Boston Medical Center (R.T.E.), Vascular Surgery, Boston VA Health System (J.D.R.), and Boston University School of Medicine (R.T.E., J.D.R.), Boston, Mass.Correspondence to Robert T. Eberhardt, MD, Boston Medical Center, 88 E Newton St, C818, Boston, MA 02118.
8. Lifestyle factors and the risk of varicose veins.Edinburgh Vein Study Amanda J. Lee Christine J. Evans Paul L. Allan C.Vaughan Ruckley F.Gerald R. FowkesReceived: February 25, 2002; Received in revised form: June 26, 2002; Accepted: August 20, 2002;
9. J Dermatol Surg Oncol. 1994 May;20(5):318-26.Importance of the familial factor in varicose disease. Clinical study of 134 families.
10. Burkitt DP, Walker AR, Painter NS. Dietary fiber and disease. JAMA. 1974;229:1068-1074.
11. Burkitt DP. Varicose veins, deep vein thrombosis, and hemorrhoids: epidemiology and suggested etiology. Br Med J. 1972;2:556-561.
12. Segal, I. Persistent low prevalence of Western digestive diseases in Africa: confounding aetiological factors. Gut. 2001 May;48(5):730-2. Review.
13. ХРОНИЧНА ВЕНОЗНА НЕДОСТАТЪЧНОСТ, Елена Горанова, М. Станкев, Клиника по съдова хирургия, СБАЛССЗ, София.