Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


Епизоди на периодична внезапна диспнея


62-годишeн мъж от старчески дом се оплаква от зат­руднено дишане (диспнея). Той току-що е изписан от интензивното отделение след лечение на уросепсис с полиорганна недостатъчност. Докато е бил в болницата е приемал вазопресори и е бил на механична вентилация в продължение на повече от три седмици. След изписването пациентът има няколко епизода на остра дихателна недостатъчност. Епизодите са внезапни и самоограничаващи се, преминават бързо с минимална намеса – небулизатори, допълнителен кислород, промяна в позицията на главата, и са свързани с чисто везикуларно дишане при аускулация на бял дроб. Епизодите настъпват, когато пациентът лежи с леко повдигната глава или седи и се навежда напред. Проведени са образни изследвания (Фиг. 1 и Фиг. 2).


ВЪПРОС:

Въз основа на анамнезата, физикалния преглед и образните изследвания, коя е най-вероятната диагнозата?

Свързана с вентилацията, персистираща пневмония и ателектаза

Отговор:

Обсъждане

Верен отговор:
C: Трахеомалация

Трахеомалацията може да се представи като дифузна или сегментна слабост на хрущялите, изграждащи трахеята. Тя може да бъде класифицирана в зависимост от разположението й (предно-задно или латерално трахеално стеснение), според степента на засягане (дифузна или сегментна), според времето за изявата й (вродена или придобита). Придобитата форма се среща най-често при възрастни, особено при интубирани или трахеостомирани пациенти. Трахеостомията или ендотрахеалната интубация могат да унищожат хрущяла на мястото, където го допират, което води до отслабване на стената на трахеята. Този тип трахеомалация обикновено е сегментна, с дължина от 3 cm или по-малко.

Възможни рискови фактори за трахеомалация са повтарящи се или продължителни интубации, в съчетание с високодозова стероидна терапия. Механизмът на възникване на трахеомалацията не е напълно изяснен, но може да бъде свързан с некроза в резултат на натиска, нарушения в кръвния ток, повтарящи се инфекции, триене или възпаление на лигавицата на трахеята. Други причини могат да са тежък емфизем с хронично възпаление в резултат на вдишване на дразнители (напр. цигарен дим), спортна травма и хронична външна компресия на трахеята (напр. гуша, аберантен съд).

Симптомите на пациента са в резултат на предно-задно, сегментно стесняване на трахеята на няколко сантиметра под гласните струни (Фиг. 3). Постъпването и движението на въздуха се компрометират при движение на главата напред или при флексия на шията в седнало положение. Фиг. 4 показва триизмерна реконструкция на белите дробове и трахеята, където трахеомалацията е очевидна.

Фигура 3:

                  

Фигура 4:

               

Внезапният задух при пациент с история за неотдавнашна интубация и полиорганна недостатъчност повишава вероятността за кардиогенен белодробен оток. Този задух е свързан с позиционни промени на главата или врата, без да е свързан с признаци на обемно натоварване. Кардиогенният белодробен оток води до отслабено везикуларно дишане, сухи и влажни хрипове и югуларна конгестия.

Гастроезофагеалният рефлукс, причиняващ хроничен аспирационен синдром с бронхоспазъм, е свързан със симптоми на бронхоспазъм, като влажни или сухи свиркащи хрипове (експираторен стридор). Анамнезата за гастроезофагеална рефлуксна болест би направила тази диагноза по-вероятна.
Увреждането на белия дроб в резултат на баротравма, при която е налице голямо изпускане на въздух или волутравма, е по-специфичен вид увреждане на белите дробове, което може да се случи вследствие на белодробно свръхраздуване.

Този тип увреждане може да бъде предизвикано от механичната вентилация. Повтарящите се ателектази увреждат белите дробове по механизъм, при който първоначално ателектатични участъци от белия дроб впоследствие се разширяват. Биотравмата е възпалителният отговор в резултат на увеличаване на цитокините в алвеолите след преразтягане на белодробните клетки. Симптомите се развиват по-бавно, отколкото при трахеомалация, и не изчезват спонтанно. Има отслабено до липсващо дишане в засегнатата част на белия дроб, както и признаци на интраторакална хипертония.

Персистиращата пневмония и ателектаза, възникнали след механична вентилация, са с по-бавна еволюция. Те причиняват системни симптоми, като треска и кашлица, придружени от респираторни признаци (например сухи и влажни хрипове) на физикалния преглед.

Състояние

Характеристика

Кардиогенен белодробен оток

Отслабено везикуларно дишане, сухи и влажни хрипове и югуларна конгестия.

Гастроезофагеален рефлукс с аспирация и пневмония

Бронхоспазъм, влажни или сухи свиркащи хрипове.

Трахеомалация

Дифузна или сегментна слабост на хрущялите на трахеята в резултат от интубация, симптомите се появяват внезапно и изчезват спонтанно.

Увреждане на белите дробове в резултат на механична вентилация

Открива се по време или веднага след механична вентилация, липсващо дишане в засегнатата част на белия дроб, признаци на интраторакална хипертония.

Свързана с вентилацията персистираща пневмония и ателектаза

Симптомите възникват след механична вентилация, системни симптоми, като треска и кашлица, придружени от респираторни признаци (напр. сухи или влажни хрипове), не се облекчават от промяна в позицията.