Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


Необичаен случай на болкa в гърдите


67-годишна жена с механична митрална клапа идва в спешното отделение с висока температура от два дни, внезапно прималяване, субстернална болка в гърдите и следния електрокардиографски запис (ЕКГ) (Фиг. 1). Месец по-рано тя е била приета в болница за оценка на преходна исхемична атака, която се проявила със слабост в дясната ръка и изтръпване. Проведената компютърна томография при този прием е бил без особености, а трансторакалната ехокардиография показала нормално функционираща механична митрална клапа, която e поставена преди две години. Изследването на хемостазния статус показал INR в рамките на терапевтичния диапазон.


ВЪПРОС:

Въз основа на анамнезата, физикалния преглед и ЕКГ, коя от следните е най-вероятната диагноза?

Перикардит.

Отговор:

ОБСЪЖДАНЕ

Правилен отговор:
Б. Ендокардит на клапната протеза с коронарна емболизация.

Внезапната поява на болки в гръдния кош на пациента, в комбинация с констатациите на ЕКГ за антеролатерални и инфериорни ST елевации, сочи за остър миокарден инфаркт. Анамнезата за скорошна преходна исхемична атака повишава възможността за предишен емболичен инцидент. Пациентката е взета за сърдечна катетеризация, която разкрива 100% оклузия на дисталната лява предна низходяща артерия при иначе нормални коронарни артерии. Опитите да се намали тромбът чрез ангиопластика води до дистална миграция на запушването, което предполага емболична етиология. Извършва се трансезофагеална ехокардиография, разкривайки 3-сантиметрова вегетация върху предната част на митралната клапа (Фиг. 2). По време на спешната операция за замяна на клапната протеза са наблюдавани големи вегетации, прикрепени към клапата (Фиг. 3).

Фиг. 2                                                                                  Фиг. 3

    

                                 

Емболите на коронарната артерия са рядкост, но когато се появят, най-честата причина е инфекциозен ендокардит. Периферна емболизация се наблюдава при 50% от пациентите с инфекциозен ендокардит и тези емболи често подават в мозъчните съдове, което води до преходна исхемична атака или инсулт.

Ендокардитът е усложнение при имплантацията на клапна протеза, включващо 1 до 4% от всички клапни протези. Трансторакалната ехокардиография е с лоша чувствителност (по-малко от 60%) за откриване на клапаните вегетации и в този случай може да е пропусната вегетацията, предизвикала транзиторната исхемична атака при пациента преди един месец.

Тромботичният остър инфаркт на миокарда представлява най-честата причина за остър миокарден инфаркт в САЩ. Тази пациентка е имала инфаркт на миокарда, като предходната транзиторна исхемична атака и наличието на механична клапа повишават възможността за емболична етиология за инфаркта.

Недостатъчността на сърдечната клапа може да бъде хронична, подостра или остра. Хронична или подостра недостатъчност на митралната клапа обикновено ще доведе до белодробен оток, проявяващ се с умора, задух при усилие и аускултация на хрипове в белодробните основи. Остра недостатъчност на митралната клапа води до по-внезапен и тежък белодробен оток, характеризиращ се със задух, кардиогенен шок и дихателна недостатъчност. Клапната недостатъчност обикновено не се представя с отмаляване и субстернална болка в гърдите, както при тази пациентка.

Аортната дисекация обикновено се представя с разкъсваща болка в гърдите, която ирадира към гърба. Възходяща дисекция от време на време може да запуши отвора на коронарната артерия и да доведе до инфаркт на миокарда. Предишната транзиторна исхемична атака и механичната клапа в този случай правят вероятността за емболичен източник за миокардния инфаркт малко по-вероятно, отколкото още по-редкия шанс за възходяща дисекция. Спешна ангиография ще предостави полезна информация при определянето на диагнозата.

Перикардитът не се представя с отмаляване и субстернална болка в гърдите. Въпреки че това може да доведе до ST-елевация, той обикновено може да бъде разграничен от исхемия по неговото по-широко разпространение и тенденцията за елевация на ST-сегмента, запазвайки обичайната си вдлъбнатина, за разлика от изпъкналите, куполообразни елевации, наблюдавани при исхемия.