Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 9 2015

Как да отговорите на клиничните си въпроси по-ефективно?

виж като PDF
Текст A
д-р Жефри Уейнфелд, Кейт Финкелщайн



Питайки целенасочени въпроси и знаейки къде да се търси, може да доведе до по-бързи отговори.

Натоварен сряда следобед е и една от вашите дългогодишни пациентки с хроничен остеоартрит на коляното носи бутилка с таблетки глюкозамин и хондроитин. Тя ги е пила през последните няколко месеца и ви пита дали е полезно за нея да продължава да ги взема. Вие се чудите същото нещо. Други въпроси също изскачат в ума ви: Как работят тези вещества? Дали са по-добри от нестероидните противовъзпалителни средства (НСПВС), които тя също е приемала?

Лекарите имат много въпроси, които минават през съзнанието им, докато виждат пациентите. Едно проучване показва, че възникват около три клинични въпроси у семейните лекари за всеки 10 пациенти, които те виждат. В проучването лекарите не търсят отговори на повечето от въпросите си, но биха ли могли да намерят отговорите, ако се опитат да го направят? Обръщайки внимание на клиничните въпроси и намирането на отговорите им, е важно, тъй като това може да се подобри грижата за пациентите. В тази статия ще очертаем как да отговорите на клиничните си въпроси по-ефективно.

                      

КЛЮЧОВИ ТОЧКИ

  • Практикуването на доказателствена медицина е станало много по-лесно, благодарение на новите технологии, като интернет и смарт телефоните.
  • За да зададете по-целенасочени клинични въпроси, използвайте "ПИСИ" акронима: Пациентът (или заболяване), Интервенцията (лекарство или тест), Сравнението (друго лекарство, плацебо или тест) и Изход (резултата).
  • Имайки достъп само до няколко базирани на доказателства ресурси, можете да намерите отговор на вашите клинични въпроси за по-малко време и усилия.

                  

Медицината, базирана на доказателства, става по-лесна

При медицината, базирана на доказателства (МБД), лекарят си задава клиничен въпрос, търси в медицинската литература, оценява намерените отговори и прилага информацията при своя пациент. Въпреки че процесът на МБД изглежда тромав, няколко подобрения са го направили много по-прост, отколкото е бил в миналото. Първо, в интернет се е подобрил достъпът до статии в списания и други медицински източници и са се ускорили библиографските справки. Смарт телефоните също намаляват времето и работата, необходими за достъп до лекарства и медицинска информация.

В допълнение, ние вече знаем какви видове доказателства осигуряват най-голяма достоверност. За въпроси, свързани с терапията, повечето експерти са съгласни, че рандомизираните клинични проучвания, за предпочитане анализирани заедно в един мета-анализ, предоставят най-достоверните данни. Семейните лекари са направили важни модификации на МБД, достигайки т.нар. информационно майсторство.

                                     

Задаване на по-добри клинични въпроси 

Задаването на целенасочен клиничен въпрос е първата стъпка за получаването на достоверен отговор, базиран на доказателства. Създателите на МБД разделят клиничните въпроси на два основни типа: основни и специфични въпроси.

Основните въпроси обикновено питат "кой, какво, кога, защо, къде и как" за едно заболяване, лекарство, интервенция или концепция. Например в случай на пациент, приемащ глюкозамин и хондроитин, ние може да попитаме основни въпроси като: "Какви са страничните ефекти от приема на това лекарство?" или "Как глюкозаминът и хондроитинът действат при лечението на остеоартрита?"

Докато лекарите трупат опит, те овладяват основните знания, от които се нуждаят, и продължават към задаването на по-сложни въпроси.

Специфичните въпроси винаги сравняват две неща: две лекарства или терапии, прогнозата на две групи, два диагностични тестове или вредите и ползите на двата подхода. За ясното формулиране на специфичен въпрос използвайте "ПИСИ" формат, което е съкращение от Пациент (или заболяване), Интервенция (като лекарство или тест), Сравнение (друго лекарство, плацебо или тест) и Изход. В нашия случай с фиктивния пациент, едни от нашите първоначални въпроси за глюкозамина и хондроитина са дали те са по-добри от НСПВС. В формата ПИСИ, тези специфични въпроси изглеждат така:

П - при пациенти с остеоартрит на коляното,

И – дали глюкозамин и хондроитин,

C – са толкова добри или по-добри от НСПВС,

И - за облекчаване на болката?

Специфичният въпрос е любимец на МБД, защото дава знания, които можете да приложите към конкретен пациент или проблем. Задавайки повече специфични въпроси и преформулиране на основни въпроси в специфични въпроси, където е уместно, като се използва формат ПИСИ, можете да получите знания за съвременните терапии и да подобрите грижите за пациентите.

                               

Знаейки къде да търсите

Формулирането на въпрос, като основен или специфичен, прави повече от това да попълни празнината в знанията. Той също така помага да се определи кои източници най-вероятно ще имат отговорите, които търсите.

                    

Отговаряйки на основни въпроси.

Тъй като основните въпроси питат за общи познания за болестни процеси или клинични обстоятелства, учебниците и обзорните статии са най-бързите места за намирането на преки и надеждни отговори. Повечето от стандартните медицински учебници вече са достъпни онлайн, което прави търсенето на отговори по-бързо от всякога. Индивидуалните абонаменти за онлайн учебници може да струва по-малко годишно от цената на закупуване на учебника в печатен вид. Въпреки че трябва да подновят абонамента годишно, удобство на достъпа до материала, от която и да е връзка с интернет и скоростта на електронните резултатите от търсенето, може да си струва цената. Принципи на вътрешната медицина на Харисън (http://www.accessmedicine.com) може да е подходящ за много от вашите въпроси, но може също да искате да се консултирате с по-специализиран текст. Други подходящи сайтове за търсене са: http://www.aafp.org/afp и http://uptodate.com, които също осигуряват обзорни статии, включително специфични диагностични и терапевтични препоръки за грижа за пациентите.

Въпреки че можете да отговорите на повечето основни въпроси чрез тези източници, от време на време може да се наложи да търсите в MEDLINE, за да намерите подходяща обзорна статия от друг източник. (Можете да търсите чрез MEDLINE PubMed). Също така, не забравяйте вашия смарт телефон. Много отговори на основни въпроси за лекарства, заболявания, изследвания и т.н. можете да откриете в мобилни апликации като Medscape и Epocrates http://www.epocrates.com.

                     

Отговаряйки на специфичен въпрос.

На специфични въпроси може да бъде по-трудно да се отговори, отколкото на основни въпроси, защото те се нуждаят от източник, който синтезира широк спектър от знания. Ето и някои от най-добрите места, където да търсите:

PubMed (http://www.pubmed.gov) е лесно и безплатно място за търсене на отговори на специфични въпроси и предлага връзки към все по-голям брой безплатни пълнотекстови статии. PubMed Клинични заявки е сравнително нова функция, която позволява на PubMed клиницистите да търсят в MEDLINE клинични проучвания по категория (етиология, диагноза, лечение и прогноза), да намерят систематични прегледи или да търсят информация за медицинска генетика. Други подобни интересни сайтове са: InfoPOEMs (http://www.infopoems.com) и The ACP (http://www.acpjc.org).

                              

По-добри стратегии за търсене

При търсене на онлайн учебник или малка база данни, за да се отговори на основен въпрос, вие ще получите най-бързо отговор, когато търсите за самото заболяване. Търсенето на термина на болестта ще даде повече резултати и ще бъде по-малко вероятно да пропусне съответните пасажи. Може да се наложи да преминете през няколко резултата, за да намерите секцията, която отговаря на въпроса ви, но тъй като данните в тези ресурси са малки в сравнение с търсенето Google или MEDLINE, броят на резултатите би трябвало лесно да бъде прегледан.

При конструирането на по-сложни търсения, използвайки формата ПИСИ, може да ви помогне да идентифицирате вашите ключови термини. Това работи добре за търсене в MEDLINE. Започнете чрез комбиниране на най-значимата характеристика на пациента (П в ПИСИ) с интервенционната терапия (И). Ако получите прекалено много резултати от това търсене или не намерите отговор на въпроса си, добавете сравнение (С) към вашия списък с термини. Например, за да намерите проучвания, които сравняват ефикасността на глюкозамин и хондроитин спрямо НСПВС за остеоартрит, първоначалните термини за търсене могат да бъдат "остеоартрит и глюкозамин и хондроитин." Ако това търсене не изтегли статии, които да отговорят на въпроса ви, следващото търсене следва да бъде "остеоартрит и глюкозамин и хондроитин и нестероидни противовъзпалителни средства."

Ако първите опити да се отговори на конкретен въпрос не дават използваеми резултати, променете своя подход (след проверка на правописа, дори една-единствена правописна грешка може да ви отдалечи от отговора). Можете също да опитате да използвате същата търсачката, но без никакви ограничения за търсене (например дата на публикуване или заглавието на статията). Понякога може да намерите отговор на вашия въпрос в резюмето на статия или в малко по-стар материал. И накрая, помислете за друг източник. Възможно е друг учебник или база данни да съдържа отговора на вашия въпрос.

Ако сте изчерпали достъпа ви до специализирани източници, като тези, споменати в тази статия, опитайте търсене в Google (http://www.google.com) или някаква друга интернет търсачка. Съветите за търсене, изброени в тази статия, ще работят по общи търсачки и ще намали претрупването в търсенията си. Все пак, не забравяйте внимателно да оцените всяка информация, която получавате от общо търсене в Интернет.

                        

Съвети за търсене за по-ефективни резултати

Проверете правописа. Повечето търсачки не могат да интерпретират вашите печатни грешки или правописни грешки.

Използвайте прости термини за търсене. Използването на повече думи за търсене дава по-малко резултати, които могат да представляват проблем в малка база данни. Например търсене за "остеоартрит" ще даде по-широки резултати от търсене на "остеоартрит прогноза при жени над 65-годишна възраст".

Използвайте кавички за фрази. "Астма при физическо усилие" казва на търсачката да намерите всички тези думи в един ред, точно както сте ги написали, а не да търси тези думи отделно в документа.

Използвайте генеричното име на лекарството, когато е възможно.

Използвайте “и” да комбинирате термини за търсене. Повечето търсачки интерпретират "и" като команда да се намерят само страниците, които споменават и двата термина заедно.

Използвайте лимити за търсене, за да получите по-подходящи статии. Например "дата на публикуване" и "език" са двете най-ефикасни ограниченията в PubMed. PubMed съдържа цитати от последните няколко десетилетия, така че най-вероятно ще искате да ограничите вашите търсения за по-скорошна литература. PubMed индексира и статии от повече от 70 страни, така че ограничаващи резултати на един или два езика също ще намали броя на неподходящи цитати.

                 

Заключение

Тъй като клиничната литература нараства експоненциално, лекарите трябва да се научат на критичните умения за формулиране на ясни клинични въпроси и да знаят къде да търсят отговорите. Тези умения правят доказателствената медицина приложима и ще доведат до подобряване на грижите за пациентите.