Хематологични заболявания и трансфузионна терапия. Проблеми и алтернативи в клиничната практика

Кръвопреливането или трансфузионната терапия е с фундаментално значение за предотвратяване не само на хеморагични усложнения, но и на алоимунизация (еритроцитна и левкоцитна) при пациентите с хематологични заболявания. Няма алтернатива, която да замени необходимите еритроцитни и тромбоцитни концентрати при интензивна химиотерапия. Жизненоважна е превенцията на тежки хеморагични усложнения, водещи до инвалидизация или прекратяване на лечението. Алогенната стволовоклетъчна трансплантация е с потенциал за излекуване както при малигнени, така и при немалигнени хематологични заболявания: остра миелоидна левкемия (ОМЛ), остра лимфобластна левкемия (ОЛЛ), миелодиспластичен синдром (МДС), ходжкинови и неходжкинови лимфоми, хронична миелоидна и лимфоцитна левкемия, имунодефицитни синдроми и апластична анемия (АА). За да стигне обаче пациентът до тази високотехнологична терапевтична процедура, особено важна е превенцията на риска от инвалидизиращи хеморагични усложнения. Превенцията е възможна с точната кръвна съставка при повишен риск от кървене и в периода на панцитопения при химиотерапия. Всяка хематологична клиника и трансплантационен център трябва да имат ясно дефинирана, основана на точни критерии, както и базирана на доказателства трансфузионна стратегия със съответните алтернативи при липсата на АВО/D изогрупови кръвни съставки – еритроцитни и тромбоцитни концентрати.

Кои са практическите проблеми в трансфузионната практика при пациенти с хематологични заболявания?

Недостигът на кръвни съставки е свързан с намален брой кръводарители, а нуждата от кръвопреливане трудно се планира, защото не би могъл да се предвиди броят на новодиагностицираните пациенти с онкохематологични заболявания, особено с остра левкемия. Практически проблем са имунните хемолитични усложнения, особено автоимунната хемолитична анемия (АИХА), която е на фона на подлежащо хематологично заболяване. Освен лечението на левкемията и хемолитичната анемия, предизвикателство за имунохематолога е имунохематологичната диагностика и трансфузионна терапия. Кръвопреливането изисква превенция както на следкръвопреливна хемолитична реакция, така и на алоимунизацията към еритроцитни антигени. При остра левкемия и отказ на пациента за лечение с алогенна стволовоклетъчна трансплантация, трансфузионната зависимост е свързана с голям обем кръвни съставки – еритроцитни и тромбоцитни концентрати. Алтернативната трансфузионна стратегия налага преливането на АВО-неизогрупови еритроцитни и тромбоцитни концентрати (ТК) при невъзможност да се осигурят изогрупови, особено при тежък анемичен синдром и повишен риск от мозъчен кръвоизлив, свързан с критично ниския брой тромбоцити на пациента. Така например при пациентите с ОМЛ, ОЛЛ, МДС и АА, лекувани в СБАЛХЗ през 2022 г., 20% от прелятите аферезни (от един дарител) тромбоцитни концентрати са неизогрупови по АВО-системата. При пациент с кръвна група АВ и необходимост от преливане на еритроцитен концентрат, но невъзможност да се осигури АВО-идентичен, сме преливали само от група А или В, независимо че по стандарт е допустимо и преливането на кръв от група О. Защо избираме кръв от група А или В? Защото необходимостта надвишава допустимото количество 1000 ml неизогрупова кръв и липса на всякаква възможност да се спазва какъвто и да е интервал без кръвопреливане, за да се премине към АВО-изогрупова кръв. При наш болен с остра левкемия, кръвна група АВ, химиотерапия и 20 дневен болничен престой – 81.8% от еритроцитните концентрати и 50% от прелятите ТК от афереза са АВО-неидентични, но съвместими и само от група А. Нашата алтернативна трансфузионна стратегия включваше: обезлевкоцитена кръв само от група А при липса на изогрупова, задължително с добавъчен разтвор и съобразена с Rh фенотипа на пациента, а аферезните ТК от група А – задължително с нисък титър до 1:16 на анти-В аглутинини на донора. Нямаше нито една следкръвопреливна реакция или алоимунизация към еритроцитен кръвногрупов антиген.

Забележки към Таблица 1:

• Кръв от кръвна група 0 се прелива неизогрупово, при условие че титърът на анти-А и анти-В антителата в серума на донора е не по-висок от 1:16.
• Кръв от кръвни групи А и В се прелива на пациент с кръвна група АВ, при условие че титърът на анти-А и анти-В антителата в серума на донора е не по-висок от 1:16.
• Допустимото количество за преливане при условията на забележки 1 и 2 е до 500 ml цяла кръв и до 1000 ml еритроцитен концентрат, съобразено с D антигена на Rh системата. При тези пациенти може да се прелива отново изогрупова кръв или еритроцитен концентрат след най-малко 7 дни от последната неизогрупова хемотрансфузия.Приложими ли са тези условия в реалната клинична практика?

  При пациент с кръвна група АВ и прелят с 4 или 5 единици (което е вече 1 000 ml) еритроцитен концентрат от група А или В, но с критично ниски стойности на хемоглобина – трябва ли да остане 7 дни без кръвопреливане? Не, разбира се, защото с преливането на кръв от група А или В, пациентът не получава различен кръвногрупов антиген. Освен това, когато се преливат само еритроцитни концентрати с добавъчен разтвор, тоест без никаква остатъчна дарителска плазма, рискът от хемолитични усложнения в резултат на естествените донорски анти-А или анти-В аглутинини на практика е сведен до 0%. След като при пациентите с АВО-несъвместима алогенна трансплантация на хемопоетични стволови клетки (ТХСК) няма ограничения в количеството на преливания АВО-неидентичен еритроцитен концентрат (още от деня на трансплантацията), защо да има ограничения в останалите случаи на АВО-несъвместимо кръвопреливане? Освен това се преливат само еритроцитни концентрати, произведени с добавъчен разтвор (100 ml SAGM) и с максимално отстранена донорска остатъчна плазма. А ето и препоръките на Американското дружество по трансплантация на костен мозък (ASBMT – Garrett.S. Booth et al.) за кръвопреливане при АВО несъвместима алогенна ТХСК (АВО несъвместимост между донор и реципиент) (Табл. 2).

   

Таблца 2: Трансфузионна терапия при АВО несъвместима ТХСК (Garrett S. Booth, Eric A. Gehrie, Charles D. Bolan, Bipin N. Savani– Clinical Guide to ABO–Incompatible Allogeneic Stem Cell Transplantation, Biol Blood Marrow Transplant)

Щом няма ограничения в количеството на АВО-неидентичната кръв при алогенно трансплантираните болни в трансплантационния период, защо да има ограничения в АВО–неизогрупово прелятата кръв при останалите пациенти, чието лечение не позволява по никакъв начин 7 дни бол­ният да бъде оставен без кръвопреливане? Когато се използва алтернативна трансфузионна стратегия, основана на ясно дефинирани критерии и на базата на доказателства, няма риск от хемолитични следкръвопреливни усложнения.

Независимо че реципиентите с кръвна група АВ се означават като „универсални приематели“, нима трябва да получават кръв от всички кръвни групи (А, В и О) в кратък период от време, защото тогава вече има риск от имунни усложнения – алоимунизация, активиране на автоимунитет с автоимунен феномен. Затруднява се и кръвногруповото типизиране при такъв пациент, който постъпва с диагноза левкемия – двойните популации с АВО-тест серуми са резултат от АВО-неидентичното преливане или резултат на отслабена експресия на А и В антигени, което може да е резултат на основното заболяване? Каква ще е трансфузионната стратегия при така изглеждаща кръвна група на пациент от група АВ и преливан с В(+) положителна, O(+) положителна и O(-) отрицателна кръв в рамките на 4 дни:

Нашата трансфузионна стратегия беше изогрупова обезлевкоцитена кръв, съобразена с Rh фенотипа на пациента и специфичността на ало–антитялото и серологичния характер на автоимунния процес. Кръвопреливането е без реакции и усложнения за пациента. Преливането на кръв от група О в случая не е най-доброто решение, макар да е най-лесно, защото нуждите при такива пациенти не са само до 1 000 ml еритроцитен концентрат.

Обезлевкоцитената кръв свежда до 0% риска от фебрилна нехемолитична реакция, защото при поява на фебрилитет въпросът е – резултат на имунна хемолитична или нехемолитична реакция е следкръвопреливното усложнение? Превенцията е по-важна от каквото и да е лечение на следкръвопреливни усложнения, особено хемолитични. Антиеритроцитните антитела в резултат на алоимунизация от кръвопреливане са клиничен проблем и свързани с повишаване на риска от посттрансплантационна хемолитична анемия, особено ако лечението на хематологичното заболяване е алогенна ТХСК.

В заключение при пациентите с хематологични заболявания трансфузионната терапия налага ясно дефинирана стратегия, качество, което управлява риска от хемолитични и хеморагични усложнения и алтернативи, които са основани на доказателства. Алтернативната АВО-неидентична, но съвместима трансфузионна терапия при хематологично болните изисква строги критерии, с които рискът от следкръвопреливни реакции и усложнения да е 0%.

книгопис:
1. Медицински стандарт „Трансфузионна хематология“, Обн. ДВ. бр.42 от 23 Май 2006г., изм. ДВ. бр.37 от 8 Май 2007г., изм. ДВ. бр.92 от 23 Ноември 2010г., изм. и доп. ДВ. бр.37 от 17 Май 2016 г., изм. и доп. ДВ. бр.35 от 24 Април 2018 г.
2. G.S. Booth et al., Clinical Guide to ABO-Incompatible Allogeneic Stem Cell Transplantation, Biol Blood Marrow Transplant 19 (2013): 1152–1158, ASBMT-American Society for Blood and Marrow Transplant.
3. O. Balloet al., Reducing the red blood cell transfusion threshold from 8·0 g/dl to 7·0 g/dl in acute myeloid leukaemia patients undergoing induction chemotherapy reduces transfusion rates without adversely affecting patient outcome, Vox Sanguinis (2020)115:570–578, https://doi.org/10.1111/vox.12919.
4. Binder et al., Optimizing Utilization of Blood Products in the Hematologic Malignancy Clinic: Less Is More, American Society of Clinical Oncology, JCO Oncology Practice (2022), Volume 18, Issue 6: e1016-e1022. Volume 18, Issue 6.
5. Schiffer CA, Bohlke K, Delaney M, et al: Platelet transfusion for patients with cancer: American Society of Clinical Oncology clinical practice guideline update. J Clin Oncol 36:283-299, 2017.
6. Carson, J.L., Stanworth, S.J., Guyatt, G., et al. “Red Blood Cell Transfusion 2023 AABB International Guidelines.” JAMA. 2023. https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2810754
7. Christine Cserti-Gazdewich, Shifting ground and gaps in transfusion support of patients with hematological malignancies, American Society of Hematology, Hematology 2018:553-560, http://ashpublications.org/hematology/article-pdf/2018/1/553/1255256/hem01874
8. Bloody Easy 5.1: Blood Transfusions, Blood Alternatives and Transfusion Reactions. A Guide to Transfusion Medicine, fifth Edition Handbook, Ontario Regional Blood Coordinating Network, http://www.transfusionontario.org/.
9. BOHLIUS et al., Management of cancer-associated anemia with erythropoiesis-stimulating agents: ASCO/ASH clinical practice guideline update, blood advances:1197-1210, 23 APRIL 2019 x VOLUME 3, NUMBER 8, http://ashpublications.org/bloodadvances/article-pdf/3/8/1197/1554805/advances030387