Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 1 2016

Контрол на хипертонията

виж като PDF
Текст A




Високото кръвно налягане е едно от многото хронични състояния, изискващи вниманието ни, за да помагаме на нашите пациенти да живеят по-добър живот. Подобно на голяма част от работата, която вършим всеки ден, успехите в областта на хипертонията може да са бавни и малки. Предизвикателство е например, да убедим заетия фермер, че контролът на кръвното налягане е важен и въпреки че е най-натовареният му сезон, той трябва да се върне в рамките на няколко седмици, за да се уверим, че нещата са по-добре с новия медикамент.

Понякога забравяме защо се опитваме да разрешим здравословния проблем, когато това как да го направим, изглежда досадно и трудно. За да се справим с ежедневните предизвикателства за мотивиране на лекарите и персонала, с цел подобряване на качеството на работата, моята практика си партнира с четири други семейни практики. Нашето комбинирано решение е многостранно – включва фокусиране върху решаването на проблемите, използване на добрите практики, както и задълбочено използване на наличната информация и в крайна сметка ни донесе успех.
 

История

Състои се от пет отделни практики, което включва пет семейни лекари, три медицински сестри, един лекар-асистент, акушерка и общ персонал от около 30 души. Тъй като всички ние практикуваме в една и съща държава и работим добре заедно, сме избрали да останем автономни, но да си сътрудничим на много фронтове – електронното здравно досие (ЕЗД), осигуряване на персонал, покупки на консумативи и може би най-важното, подобряване на качеството.

Ние постоянно подобряваме качеството на услугите си, като започнахме през 2004 г. с регистъра на болните от диабет, който научи мен и моите сестри за стойността на специфичните отчети за грижите за пациента и доклади за предстоящите проучвания и планиране на събитията. Културата е от решаващо значение за подобряване на качеството на работа и тази програма положи основа точно за това.

През 2011 г. цялата група се насочи към модела на насочена към пациента грижа (patient-centered medical home, PCMH). За този процес беше необходимо да се преразгледат нашите процедури, да се подобри комуникацията с пациента, да се изготвят отчети за качеството на грижите, както и да се разгледат тези доклади. След като открихме големи пропуски в няколко тримесечни отчета, в края на 2012 г. решихме да се формализира нашият процес за подобряване на качеството. Започнахме със 74 уникални качествени показатели за 11 хронични заболявания и профилактика, включително хипертонията.

Започнахме да правим оценки на прогреса си, като всеки път избирахме един показател, който да подобрим. Обикновено първо се фокусирахме върху процесите, като например да сме сигурни, че дадено лабораторно изследване е направено. След като успеехме да постигнем повече от 90% успех с процеса, продължавахме с показателите, свързани с вкарването на резултатите от изследването в приемливи граници.

Нашите прегледи и планове бяха повлияни от „Switch”, книга на Чип и Дан Хийт, която учи читателите да идентифицират "светлите петна" (добре работещи екипи, които могат да споделят своите най-добри практики в рамките на цялата група) и да "намалят промяната" (да разделят големите задачи на малки компоненти, които са по-лесни за организиране).

Тази статия се фокусира върху хипертонията, област в която ние постигнахме голям успех.


Как подходихме към хипертонията?

След тримесечния преглед на мерките за качество ние избрахме да изследваме три конкретни показателя за хипертония, които да бъдат нашите първоначални цели:

  1. Подобряване на процеса: дали действително проверяваме кръвното налягане на пациентите с хипертония?
  2. Използване на добрите практики: дали на пациентите с хипертония и бъбречно заболяване (т.е. тези с гломерулна филтрация по-малко от 60 ml/min) е предписан ангиотензин-конвертиращият ензим (ACE) инхибитор или ангиотензин рецепторен блокер (ARB)?
  3. Контрол на резултатите от изследвания: дали пациентите с хипертония контролират кръвното си налягане?


Проверки на кръвното налягане

Групата от практики има 1 503 пациенти с високо кръвно налягане, а в моята практика са 229. Нашата система за Електронно здравно досие (ЕЗД) ни позволи да идентифицираме всички пациенти, прегледани от някой лекар, независимо от причината за срещата, и нашият уеб-базиран регистър ни позволи да идентифицираме всички пациенти, независимо от това дали те са били преглеждани наскоро.

Научихме, че когато пациенти с хипертония са идвали на преглед, не сме забравяли да им измерим кръвното налягане (в 96% от случаите). Но когато пациентите не са успели да се върнат за последвалите прегледи или са спрели да приемат лекарствата си, не разполагахме с добра система, за да гарантираме, че ще се свържем с тях и ще ги запишем за нов преглед. Открихме, че на почти 10% от нашите пациенти с хипертония не е измервано кръвното налягане през изминалата година.

Изглеждаше, че няма да е трудно да поправим този пропуск, но открихме, че тези пациенти са повече от 160. За да се справим, “намалихме промяната”, разпределяйки пациентите на отделните екипи. В резултат, двете ми сестри имаха само шест пациенти, с които трябваше да се свържат. Така успяхме да достигнем до хората, които са спрели приема на лекарства и вече не идват на контролни прегледи и подчертахме важността на редовното проследяване. Повечето пациенти приеха нашата оферта за посещение и производителността на групата се подобри, като измерванията на кръвното налягане достигнаха до 94% от всички пациенти с хипертония през изминалата година (в сравнение с 90% първоначално). Моят екип, който започна с по-висока успеваемост от средната 97.5%, сега вече е прегледал 99.1% от всички пациенти с хипертония през изминалата година.

Не успяхме да прегледаме само тези, които се бяха преместили и бяха трудни за откриване, тези, които не можеха да си позволят посещение и тези, които не искаха да признаят, че имат хипертония. Ние сме малка общност и имаме лични отношения с повечето от нашите пациенти, което прави задачата да ги убедим малко по-лесна. Също така е важно, че не е нужно да споделям моите сестри с друг лекар и често казвам на моя персонал колко е важно, че имаме достатъчно и добри специалисти.


Пациенти с хипертония и бъбречна недостатъчност, приемащи ACE или ARB

Избрахме да се съсредоточим върху тази група, тъй като броят на пациентите с хипертония и бъбречни заболявания (46 за моята практика) е достатъчно малък, за да се справим и процентът на тези, на които са предписани АСЕ или ARB (63%), беше шокиращо нисък.

Знаехме, че за осъществяването на тази цел най-вероятно ще трябва пациентите да дойдат на преглед. Промяната в лечението изисква дискусия с пациентите, особено с тези, които са стабилни и щастливи с настоящите лекарства. Бяхме загрижени, че може да не остане време за дискусията с пациента по време на регулярния преглед, но не искахме пациентите да идват на специално посещение. След разглеждане на няколко идеи, решихме да използваме специално разработени табла за пациентите, за да открием пропуските в лечението.

Моят екип подбира необходимите промени и услуги като ги подчертава върху разпечатка на таблото по време на планирането на прегледа и после ми я дават при всяко контролно посещение. Това привлича вниманието ми не само към въпроса за ACE/ARB, но и за всякакви други хронични или превантивни нужди на пациента, които може да се наложи да се обсъдят. Този подход не изисква повече време за посещенията, защото ние се занимаваме само с най-важните един или два пропуска в грижите и оставяме другите за бъдещи посещения.

Четири месеца след прилагането на тази стратегия успеваемостта на групата се подобри от 58% до 87.5% за ACE/ARB, докато тази на моя екип се увеличи до 93%. Затова решихме да направим таблото "добра практика" за екипите.


Контрол на кръвното налягане

Тази мярка е може би най-трудно да се подобри, тъй като има много променливи: доколко лечението е най-доброто за пациента, достъпността и наличността на лекарства, здравословното хранене, методите за измерване на кръвното налягане, външни стресови фактори за пациента, закъснелите лекари, ядосващи пациентите.

Първоначално нашите измервания показаха, че 69% от всички пациенти с хипертония, видени в групата, имат добър контрол на хипертонията си. Въпреки че това не беше лош резултат, ние не бяхме доволни от него и започнахме да правим промени:

  1. Уверихме се, че всички служители знаят правилния начин за измерване на кръвното налягане на пациента. Това включва да се уверите, че пациентът е седнал с крака на пода, ръката му почива на стабилна повърхност на нивото на сърцето и е седял без да се натоварва в продължение на най-малко пет минути преди измерването, както и да се използва маншет с подходящ размер при измерването на кръвното налягане. Не сме толкова стриктни за тези процедури при първоначалното измерване на кръвното налягане, освен ако измерването не покаже повишение. Документираме всички измервания на кръвното налягане, извършени по време на посещение.
  2. Разработихме политика за случаите, когато са необходими повторни измервания. От момента, в който пациентът пристигне, до момента, в който пациентът се срещне с лекаря, сестринският персонал често има време за едно или повече измервания на кръвното налягане. Искаме най-малко две измервания, ако първоначалното измерване на пациента не е в нормалните граници. Имаме пълен набор от маншети с различен размер за измерването на кръвното налягане във всяка стая, както и стетоскоп, за да гарантираме, че недостатъчното оборудване няма да е пречка за точното измерване.
  3. Използвахме специалните табла за пациентите, за да идентифицираме пациенти, чието кръвно налягане показва липса на контрол. Сестрите подчертават тази информация, за да привлекат вниманието на лекаря към него. Този подход често беше разликата между това лекарят да си каже "Това е просто една високо кръвно налягане, следващия път ще бъде наред" и идентифициране на проблемна тенденция.
  4. Започнахме да очакваме лекарят да започне да третира хипертонията на пациента още по време на самото посещение. Ако кръвното налягане на пациента е все още високо след повторно тестване, се очаква лекарят да предприеме действия по време на същото посещение. Това може да бъде смяна на медикаменти, препоръка за нова диета, повече упражнения или загуба на тегло или насрочване на по-чести посещения. Пациентите, нежелаещи промяна на медикаментите, обикновено могат да бъдат убедени да се върнат в 7-10-дневен срок, за да се види дали кръвното им налягане се е подобрило. Ако то остава високо, са готови за корекция.

Решаването на тези четири задачи доведе до голям успех – почти 87% от пациентите ми поддържат кръвното си налягане под контрол, в сравнение със 73% в началото. Успеваемостта на групата сега е повече от 85%.


Резултати

Всички наши индивидуални практики подобриха качеството на здравното обслужване, ефективността и най-важното – здравето на нашите пациенти. Тези подобрения продължават да се прецизират, тъй като ние прилагаме това, което научих­ме при лечението на пациентите и развиваме още от нашите най-добри практики.

Цялата ни група все още преследва неп­рекъснато подобряване на качеството и обмен на данни с всички служители. Всяка мярка за качество се проверява на тримесечие, всички специфични данни се споделят на заседанията на персонала, както и нашите екипи поемат отговорност за резултатите си. Желанието за добри резултати ги мотивира да продължават да подобряват работата си.