Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 2 2016

Гастроезофагеална рефлуксна болест в детска възраст

виж като PDF
Текст A
д-р Елена Лазарова
Детска клиника, Токуда болница, гр. София


Гастроезофагеалният рефлукс (ГЕР) представлява преминаване на стомашно съдържимо през хранопровода, придружено с повръщане и/или регургитации. ГЕР е нормален физиологичен процес, който възниква през деня при здрави кърмачета и деца. Повече от епизодите на рефлукс са постпрандиално с продължителност 3 минути без да обуславят клинична симптоматика. Определяне точната честота на ГЕР е трудно, поради самоограничаващия му се характер и липса на необходимост от медикаментозно лечение. В проучване на Campanocci, Staiano et al. при проследяване в продължение на 24 месеца на 2 642 кърмачета (0-12 месеца) с регургитации и повръщане се наблюдава в 27% изчезването им на 6-ия месец, 61% – 12-и месец, 11% – 18-и месец, 1% на 24 месеца. Само в 0.1% са доказани органични заболявания като причина за повръщане. Гастроезофагеалната рефлуксна болест (ГЕРБ) е сериозно заболяване. За гастроезофагеална рефлуксна болест в детска възраст говорим, когато рефлуктиралото стомашно съдържимо обуславя обезпокоителни симптоми и/или усложнения. ГЕРБ е по-рядко заболяване и изисква диагностично уточняване.

Симптомите при ГЕРБ се разделят от клиницистите на гастроинтестинални, екстраезофагеални и неврологични (Табл. 1).

Taблица 1:

Гастроинтестинални симптоми

Регургитации и/или повръщане с незадоволителен тегловен прираст.

Неспокойствие при кърмачетата.

Болки в гръдния кош.

Дисфагия, одинофагия.

Пирозис при децата.

Хематемеза.

Желязодефицитна анемия.

Респираторни симптоми

Апнея или цианоза при кърмачета.

Бронхиална обструкция („свиркащи кърмачета”).

Рецидивиращи пневмонии.

Хронична кашлица.

Стридор.

Неврологични симптоми

Синдром на Sandifer’s – наклонено положение на главата.

    

Патогенезата на гастроезофагеалния рефлукс е проучена в редица групи възрастни пациенти и е мултифакторна.

Долният езофагеален сфинктер (LES) е локализиран в дисталната част на хранопровода и е под тоничен гладкомускулен контрол. Транзиторната релаксация на долния езофагеален сфинктер (TLESR), несвързана с гълтането, е основният механизъм за рефлуктиране на стомашно съдържимо в хранопровода. Постоянното ниско налягане на долния езофагеален сфинктер (LES) и забавеното изпразване на стомаха е другият механизъм, предразполагащ към стомашна дилатация и ГЕР. Гравитационните и позиционни фактори могат да доведат до екзацербация на ГЕР и повишен риск за ГЕРБ.

ГЕРБ се наблюдава с по-висока честота при деца, претърпели оперативна интервенция за корекция на езофагеалната атрезия, с неврологични заболявания, хиатална херния, бронхопулмонална дисплазия, астма, муковисцидоза, наличие на Х пилорна инфекция. Известно е, че съществува и генетична предиспозиция. Наличие на хромозома 13 локус (13q14) е предиспозиция за ГЕРБ в детска възраст. Наличие на хромозома 9 локус (9q12, 9q31) се среща по-често при кърмачета с езофагит. Предразполагащ фактор е и фамилната анамнеза за ГЕРБ, Хиаталната херния, езофагит, Баретов езофаг.

През последните години все повече публикации показват затлъстяването като важен рисков фактор и за ГЕРБ в детска възраст. Това е видно в проучването на Quitadamo et al. (Табл. 2).

Табелица 2: Разпространение на симптомите на ГЕРБ в различните проучвани групи

 

Изследвани деца, N=153

Деца с наднормено тегло, N=31

Деца с нормално тегло, N=122

P

Деца с

WC >90th pct,

N=29

Деца с

WC <90th pct,

N=124

P

Стомашни киселини, no, (%)

13 (8,5)

4 (12,9)

8 (6,6)

0,14

5 (17,2)

7 (5,6)

0,04’"

Болки в епигастриума, no, (%)

33 (21,6)

12 (38,7)

19 (15,6)

0004*

12 (41,4)

19 (15,3)

0,002"

Повръщане/регургитация, no, (%)

12 (7,8)

6 (19,4)

5 (4)

0008*

5 (17,2)

6 (4,9)

0,03"

Раздразнителност при хранене, no, (%)

7 (4,6)

3 (9,7)

4 (3,3)

0,11

3 (10,3)

5 (4)

0,09"

Дисфагия/Одинофагия, no, (%)

7 (4,6)

4 (12,9)

3 (2,4)

002*

4 (13,8)

2 (1,6)

0,02"

Респираторни симптоми, no, (%)

12 (7,8)

2 (6,5)

10 (8,2)

0,3

1 (3,7)

11 (8,9)

0,25"

    

Много малка част от кърмачетата развиват симптоми на ГЕРБ като дисфагия, одинофагия. По-често се наб­людават незадоволителен тегловен прираст и безапетитие. Рядко могат да се манифестират със симптоми на езофагит, а именно повишена възбудимост, неспокойствие, проблеми с храненето, желязодефицитна анемия. Различни респираторни симптоми също могат да са налице: апнея с цианотични епизоди, рецидивиращ стридор, аспирационна пневмония (по-често кърмачета с неврологични заболявания), „свиркащи кърмачета”. При кърмачета в ранна детска възраст няма симптом или група от симптоми, определящи диагнозата ГЕРБ или предсказващи добър терапевтичен отговор. Регургитациите са характерен симптом за ГЕР при кърмачета, но не достатъчен симптом за диагнозата ГЕРБ, поради ниска специфичност и чувствителност.

Тревожни симптоми при кърмачета с повръщане и/или регургитации, налагащи допълнителни изследвания са: билиозни повръщания, кървене от ГИТ (хематемеза), начало на повръщанията след 6-месечна възраст, постоянни, обилни повръщания, повишена възбудимост и раздразнителност, лошо хранене, отвращение от храна, извиване и настръхване, диария, запек, сънливост, балониране на корема, задавяне и кашлица, бомбирана фонтанела, гърчове, хепатоспленомегалия.

С нарастването на възрастта все повече се наблюдават възрастов тип оплаквания, а именно, болка зад гръдната кост, пирозис, одинофагия, дисфагия, израз на езофагит. Не са рядко и симптомите на тежък рефлукс езофагит – хематемеза, мелена, анемия и хипопротеинемия. Макар и рядко се срещат и усложненията на ГЕРБ, включващи Барет езофаг, стриктура на езофага. Типичните симптоми за рефлукс при по-големи деца и юноши са киселини със или без регургитации.


Екстраезофагеални прояви на ГЕРБ

При една част от заболяванията на дихателната система, както и на оториноларинкса, се предполага, че се дължат на ГЕРБ. Когато рефлуктиралото стомашно съдържимо напусне хранопровода, се нарича екстраезофагеален рефлукс. Проявите на този реф­лукс могат да се дължат на директен токсичен ефект на киселото стомашно съдържимо върху лигавиците на горните дихателни пътища (фаринкс, ларинкс, средно ухо, нос) или долните дихателни пътища (трахеобронхопулмонално дърво). Липсват достатъчно доказателства, че ГЕРБ причинява или обостря синуит, фарингит, сериозен отит.

Интензивно се изучава връзката между рефлукса и бронхиалната астма. В редица проучвания патологичен ГЕР се открива в 30-80% при пациенти с аст­ма. Въпреки че ГЕРБ може да доведе до екзецербация на астмата, все още категорично не е доказана тяхната връзка. Смята се, че хроничната хипервентилация води до по-ниско и плоско разположени диафрагмални куполи, което нарушава положението на долния езофагеален сфинктер, ъгъла на Хис.

Бронхиалната астма е мултифакторно заболяване. ГЕРБ може да бъде утежняващ фактор в нейното протичане. При липса на киселини или регургитации малко вероятно е бронхиалната астма да се дължи на ГЕРБ. Необходимо е провеждане на диагнос­тични тестове за доказване на екстраезофагеални симптоми на ГЕРБ.

Към заболяванията на ларинкса и фаринкса суспектни за екстраезофагеална проява на ГЕР се отнасят: субхордален ларингит, хроничен фарингит, дисфония, улцерации на гласните връзки. В кърмаческа възраст редица проучвания с провеждане на 24-часова рН-МІІ-метрия не установяват връзка между кратките апноични паузи и ГЕР. За такава зависимост се съобщава при недоносени с апнея над 30 сек.


Усложнения

Децата с тежка гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ), започваща през първата година от живота, по-често имат усложнения. Най-честите са:

I. Езофагит (в началото катарален, последван от ерозивен) (Фиг. 1).

Фигура 1:

    

Симптоми, които могат да се дължат на езофагит, са:

  • Желязодефицитна анемия;
  • Хематемеза или мелена;
  • Дисфагия (може да се дължи на стриктура на езофага);
  • Загуба на тегло/незадоволително хранене;
  • Епигастрална или рестростернална болка; Болки в гръдния кош;
  • Пирозис, оригване; Парене в гърлото;
  • Изразени „колики” при кърмачета.

Първите епидемиологични проучвания за честотата на рефлукс езофагита, направени през 1959 г., показват 10% при нелекувани пациенти. Последните данни сочат превалиране на рефлукс езофагит между 2-5% от детската популация. Ерозивният езофагит е много по-рядко състояние, отколкото не­ерозивният. Поради тази причина в последните 20 години детските ендо­скописти гастроентеролози попълват хистологичните критерии за диагноза (хиперплазия на базалните клетки и папили, еозинофили и дилатация на интерцелуларното пространство), заедно с макроскопски ендоскопски промени, определени по класификацията на Savary/Miller.

II. Стриктура на езофага – водещ симптом е дисфагията, повръщане (Фиг. 2).

Фигура 2:

  

III. Barrett’s езофаг – прогресивна метаплазия на мукозата в дисталния езофаг, заместваща се от метапластичен цилиндричен епител. Обикновено алармиращи симптоми са дисфагия, одинофагия, кървене, загуба на тегло.


Диагноза

24-часова рН-метрия

Изучавайки физиологията и патофизиологията на ГЕР и с напредъка на новите технологии „златният“ стандарт за диагоза на ГЕРБ – 24-часова рН-мет­рия, отстъпи място на неинвазивния и с по-големи възможности диагностичен метод – 24-часова рН-импеданс метрия. рН-метрията регистрира езо­фагеално рН<4, т.е. наличие на киселинен рефлукс. Не регистрира рефлукс с рН равно или по-високо от рН в езофагеалния лумен.


24-часов комбиниран интралуменен мултиканален импеданс и рН-мет­рия

В последните години все повече (включително и у нас) се прилага комбиниран интралуменен мултиканален импеданс и рН-метрия (MII-pH). Предимствата на този метод са:

  • Регистрира киселинен, слабо киселинен и некиселинен рефлукс.
  • Показва връзка между рефлукса и симптомите чрез симптомен и симптомно-корелационен индекс.
  • Може да се провежда по време на терапия с Н2 блокери и ИПП.
  • Обективизира височина на рефлукса и неговия състав: течност, смесен (газ и течност), газ.


Фиброгастроскопия и езофагеална биопсия

Особено полезна при наличие на симптоми, като дисфагия, болки, хематемеза за доказване и диференциране на ГЕРБ от язвена болест, хроничен гастрит. Доказва се наличието на Х пилори инфекция. Хистологичните промени в езофагеалната лигавица определя степента на езофагита. За раннно диагностициране на Барет езофаг.


Рентгеноконтрастно изследване на ГИТ

За доказване на структурни аномалии – пилорна стеноза, ахалазия, хиатална херния, трахеоезофагеална фистула, малротация, интестинална атрезия или стеноза. Не е средство на избор за доказване на ГЕРБ.


Езофагеална манометрия

Измерва перисталтиката на хранопровода, налягането в горния и долен езофагеален сфинктер, координацията между тези структури. Независимо че заема основно място при изследване механизмите на ГЕРБ, не намира приложение като метод за диагноза на заболяването.


Лечение

Промяна начина на живот

  • Обучение на родителите за начина на хранене, режим на хранене.
  • Смяна на млякото с антирефлуксни формули в кърмаческа възраст – намаляват честотата на регургитациите, но не повлияват киселинната експресия върху лигавицата на хранопровода. Въпреки че ефектът от тези формули е козметичен, те подобряват качеството на живот на децата и техните родители.
  • При големите деца – ограничаване прием на храни с повишено съдържание на кофеин, употреба на алкохол и никотин, шоколад и храни, богати на мазнини. Те намаляват налягането в долния езофагеален сфинктер. В последните години се доказа повишена честота на ГЕРБ при деца с наднормено тегло. При тази група преминаването на нисковъглехидрат­на диета рязко намалява симптомите.


Медикаментозно лечение

Липсват доказателства в подкрепа на емпиричното лечение на кърмачета и малки деца със симптоми, суспектни за ГЕРБ. При по-големи деца и юноши с оплаквания от болки в гръдния кош и киселини кратък курс на лечение може да определи дали симптомите се дължат на рефлукс.

  • Антиацидни медикаменти, протектори на стомашната лигавица: бързо овладяване на симптомите и подпомагане епителизацията на ерозивните промени на лигавицата. Риск има от повишаване съдържанието на алуминий в детския организъм, свързано с остеопения, рахит, микроцитна анемия и нефротоксичност. Milk-alkali синдром представлява триада от хиперкалциемия, алкалоза и бъбречна недостатъчност. Може да се наблюдава при дълга употреба на калциев карбонат. Не се препоръчва продължителната им употреба.
  • Прокинетици: повлияват налягането на долния езофагеален сфинктер, подобряват пропулсивната перисталтика на хранопровода или клирънса му и/или стомашното изпразване. Кратки курсове поради изразени странични ефекти.
    Н2 блокери – Ranitidin, Cimetidine, Famotidin: намаляват секрецията на солна киселина, блокирайки хистамин-2 рецепторите в париеталните клетки. При кърмачета могат да се наблюдават редица странични ефекти – възбудимост, сомнолентност, понякога интерпретирани като персистиращи прояви на ГЕР, водещи до неадекватно повишаване на дозата.
  • ИПП (инхибитори на протонната помпа) – създадени преди 20 години. Прилагат се за лечение на деца над 1-годишна възраст и възрастни. Ефективни са за лечение на ерозивен езофагит, доказан ендоскопски. В САЩ над 7 пъти е увеличена упот­ребата им от 1999 г. до 2004 г., 0.5% от 1 млн. кърмачета получават ИПП, през първата година от живота.

Проучванията през последните години показват липса на повлияване на симптомите на ГЕРБ в кърмаческа възраст.

Проучвания за ефективността на ИПП над 1-годишна възраст, проведени от Tolia et al.: деца на възраст от 5-11 г., с пантопразол; Gilger et al.: деца от 1-11 години с езомепразол; Boccia et al.: деца на възраст от 3-15 г. с омепразол; Borreli et al.: деца от 1-12 години с ланзопрозол, показват, че ИПП са еднакво ефективни в повлияване симптомите на ГЕРБ, сравнени с контролни групи алгинат, ранитидин и различни дози ИПП. ИПП намаляват стомашната киселинност във всички възрастови групи. Имат добра поносимост при кратък курс на лечение. ИПП са най-ефективните киселинно-контролиращи медикаменти.


Препоръки на ESPGHAN, NASPGHAN за поведение при кърмачета и деца, суспектни за ГЕРБ

I. Кърмачета с рецидивиращи регургитации: анамнеза, статус и при липса на аларамиращи симптоми за ГЕРБ поставяне диагноза физиологичен ГЕР. Небходимо е обучение на родителите за начина на отглеждане. Включване на антирефлуксни формули при изкуствено хранени кърмачета. При липса на ефект до 18-месечна възраст, консултация с детски гастроентеролог.

II. При кърмачета с регургитации/повръщане и незадоволителен тегловен прираст, независимо от адекватния калориен внос, е необходимо провеждане на изследвания (ПКК, урина, електролити, урея, креатинин, УЗ). Препоръчва се диетично хранене за 2 седмици (екстензивно хидролизирани формули, аминокиселинни формули). При липса на ефект консултация с детски гастроентеролог.

III. При по-големи деца с оплаквания от киселини е необходимо провеждане на лечение с ИПП, 4 седмици. При липса на симптоми терапията продължава 3 месеца. Ако персистират, независимо от лечението, консултация с детски гастроентеролог.

IV. Кърмачета и деца с рефлукс езофагит: промяна начина на живот и лечение с ИПП. В повечето случаи ефектът от терапията се мони­то­рира според повлияване на симптомите. При деца с дисфагия и оди­нофагия е необходимо провеждане на ФГС, рентгеноконтрастно изследване. Лечение с антиацидни препарати не се препоръчва преди провеждане на изследванията.

V. При кърмачетата с апнея, подходът трябва да бъде индивидуален. При повтарящи се апнеи, провеждане на pH-MII в комбинация с полисомнография.

VI. Деца с бронхиална астма и без оплаквания от киселини/парене не трябва да бъдат лекувани. Само деца с труден контрол на астмата, кортикозависими, с изключително нощни прояви и с оплаквания от киселини/парене трябва да бъдат изследвани и лекувани.

    

   

   
книгопис:
1.    Vandenplas et al., Prevalence and Health Outcomes of Fuctional Gastrointestinal Symptoms in infants from birth to 12 months of age, JPGN, Vol.61, 5, November, 2015.
2.    Paolo Quitidamoet al., Total and abdominal obesity are risk factor for gastro­eso­phageal reflux symptoms in Children,JPGN, 2012,Vol.5,1.
3.    Sherman PM.,Hassal E. et al, A global, evidence-based consensus on the definition of GERD in pediatric population, Am. J. Gastroenyerology, 2009; 104: 1278-95.
4.    Eric Hassall, Esophagitis and Barrett Esophagus: Unifying the Definitions and Approaches, With Special Reference to Esophageal atresia, JPGN, Vol.52, Supplement 1, May 2011.
5.    Ilse Hoffman, Esophageal Motility in Children With Suspected Gastroesophageal Reflux diease, JPGN,Vol.50.No6, June, 2010.
6.    Angelo Campanozzi, Prevalence and natural history of Gastroesophageal reflux: Pediatric Prospective Survey, Pediatrics, Vol.123, N 3, March 2009.
7.    Y. Vanderplas and C. Rudolph, Pediatric Gastroesophageal reflux Clinical Practice Guidelines: Joint Recommendations of the North American Society of pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition and the European Society of Pediatric Gastroenterology, Herpatology and Nutrition, JPGN, Vol.49, No4, Oct 2009.
8.    J. Dent, Epidemiology of gastroesophageal reflux disease:A systematic review, Gut, 54: 710-717, 2005.
9.    Andrew D., Gastroesophageal reflux in infants and children, American Family Phy­sician, dec. 1, 2001, Vol.64.
10.    Hans Gregersen, Functional oesophago-gastric junction imaging, Word J. Gastro­­enterology, May 2006; 2818-2824.
11.    Anne Chang, Cough and reflux esophagitis in children:their co-existence and airway cellularity, BMC Pediatrics, 2006, 6:4.
12.    J Poelmans, Extraoesophageal manifestations of gastrooesophageal reflux, Gut, 54:1492-1499, 2005.
13.    Y van Vandenplas, Gastresophageal Reflux& Medical Treatment, JPGN, Vol.41, Suppl.1, September 2005.
14.    Mark Shalauta, Barrett’s esophagus, American Family Physician, may 1, 2004, Vol.69, Number 9.
15.    P. Moayedi, New approaches to enhance the accuracy of the diagnosis of reflux disease, Gut 2004,53 /Suppl.54/.
16.    Rachel Rosen, The importance of multichannel intraluminal impedance in eva­luation of children with persistent respiratory symptoms, Am J Gastro­en­terology 2004, 99:2452-2458.

Фигура 1: