Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 2 2016

Хроничен риносинуит при децата и аденотонзилектомия

виж като PDF
Текст A
д-р Петя Генова, д-р Георги Илиев, дм, д-р Кенан Керимов, доц. д-р Николай Сапунджиев, дм, доц. д-р Пламен Недев, дмн
Катедра по НХ и УНГ болести при МУ – гр. Варна, Клиника по УНГ болести при МБАЛ "Св. Марина", гр. Варна


Хроничният риносинуит е една от основните причини за заболеваемост при децата. Крайъгълният камък на лечение за деца с хроничен неусложнен синуит остава терапията с антибиотици, но много пациенти не се подобряват дори след удължени курсове на широкоспектърно перорално лечение. Приетото до сега хирургично лечение на такива пациенти включва ендоскопска синус хирургия и аденоидектомия. Все по-голямо място намира обсъждането и приложението на аденотонзилектомията при хроничните синуити в детска възраст.

Синуитът е възпалителен процес, локализиран в една или повече околоносни кухини, ринитът представлява възпаление само в пределите на носната кухина. Тъй като е невъзможно да съществуват тези две възпаления самостоятелно, се приема терминът риносинуит, в който влизат хетерогенна група заболявания. Риносинуитът е възпалителен процес на носа и околоносните кухини, който се характеризира с два или повече от следните симптоми: назална обструкция (конгестия или секреция), лицева тежест или болка, намалено обоняние, ендоскопски, рентгенологични или КТ данни за мукозни промени в остеомеаталния комплекс или в синусите. Хроничен риносинуит (CRS) е този, при който симптомите продължават повече от 12 седмици.

При децата риносинуитът е свързан със структурни особености, които обуславят развитието на това възпаление:

  • Малки размери на синусите.
  • Дебела мукоза, която има склонност към дълготрайни отоци.
  • Нарастване на алергичните заболявания в детска възраст.
  • Имунологичната незрялост, като предпоставка при децата за чести вирусни инфекции на горните дихателни пътища.
  • Аденоидните вегетации, нарушаващи нормалната физиология на носа и околоносните кухини или като огнище на инфекция.

Лечението на хроничните и повтарящи се синуити при деца понякога може да бъде голямо предизвикателство. Крайъгълният камък на лечението на децата с CRS остава антибиотичното лечение и възстановяването на нормалната физиология на синусната лигавица и работещ мукоцилиарен клирънс, чрез използването на деконгестанти, антихистамини, локални и/или системни кортикостероиди, назални лаважи[1]. Немалка част от пациентите обаче не се подобряват дори след продължителни или няколкократни лечения[2,3]. Хирургичното лечение на хроничните синуити при децата включва ендоскопска синус хирургия[4,5], но съществуват опасения по отношение на неговото въздействие върху развитието на костната структура на лицето[6,7]. Част от хирургичното лечение на CRS е и аденоидектомията (според някои автори въпросът е спорен). При деца със синуити има периодична носна обструкция, съп­роводена с аденоидна хипертрофия, която трябва да се отстрани, за да се освободи назофаринксът и по този начин обструкцията да намалее. В последните години се докладват множество положителни резултати след аденоидектомия при деца с CRS, неповлияващи се от конвенционалната терапия[8,9,10]. Аденоидектомията се оказва ефективна в управлението на детския риносинуит преди ендоскопската хирургия на синусите, особено при по-малки деца с обструктивни симптоми[11]. Има работи, в които се препоръчва аденоидектомията като първа линия терапия при неусложнен синуит[12].

При деца с CRS са изследвани микробиологично и хистологично аденоиди и небни тонзили като част от пръстена на Waldeyer[13], установени са при тях еднакви биофилми. Бактериалният биофилм се дефинира като структурна общност от бактериални клетки, заградени от продуциран от тях полимерен матрикс. Ползите от аденоидектомията при деца с CRS са описани и като намаление на броя на бактериалните патогени в назофаринкса[14]. В допълнение, тонзилектомията намалява патогенните микроорганизми във фаринкса[15]. Опитът в аденотонзилектомията вместо аденоидектомия, при деца с CRS, е описан в много нови серии проучвания, с цел да се установи ефектът на това хирургично лечение[16]. Убедителни доказателства в полза на това лечение представят няколко автори[17,18].

Констатациите са, че в 72.5% от децата с CRS, след аденотонзилектомия са изчезнали клиничните признаци на възпаление и оплакванията[17]. Авторът смята, че положителните резултати от това изследване са свързани с концепцията, че пълното премахване на аденотонзиларния инфекциозен комплекс е по-ефективно от прилагането на антибиотик и аденоидектомия.

Рецидивиращите и хронични инфекции на тонзилите и аденоидите са често срещан проблем в детската възраст и аденотонзилектомията е най-често извършваната хирургична интервенция в детска възраст[19]. Резултатите от много проучвания показват, че аденотонзилектомията категорично подобрява процеса на лечение при деца с CRS. Това поставя въпроса за обсъждане включването на хроничния синуит при деца към относителните индикации за аденотонзилектомия.


  

   

книгопис:
1.    Съвременни концепции за консервативно лечение на хроничния риносинуит. Българско ринологично сдружение, ISBN 978-954-90321-3-0, 2012 г.
2.    Criddle MW, Stinson A, Savliwala M, Coticchia J. Pediatric chronic rhinosinusitis: a retrospective review. Am J Otolaryngol. 2008;29(6):372–8.
3.    Adappa ND, Coticchia JM. Management of refractory chronic rhinosinusitis in children. Am J Otolaryngol. 2006;27(6):384–9.
4.    Ragab SM, Hassanin MZ. Optimizing the surgical field in pediatric functional endoscopic sinus surgery: a new evidence-based approach.Otolaryngol Head Neck Surg. 2010 Jan; 142(1):48-54.
5.    Leo G, Mori F, Incorvaia C, Barni S, Novembre E. Diagnosis and management of acute rhinosinusitis in children.Curr Allergy Asthma Rep. 2009 May; 9(3):232-7.
6.    Lee TJ, Liang CW, Chang PH, Huang CC. Risk factors for protracted sinusitis in pediatrics after endoscopic sinus surgery.Auris Nasus Larynx. 2009 Dec; 36(6):655-60. Epub 2009 May 2.
7.    Criddle MW, Stinson A, Savliwala M, Coticchia J. Pediatric chronic rhinosinusitis: a retrospective review. Am J Otolaryngol. 2008;29(6):372–8.
8.    Kwang SS, Seok HC, Kyung RK. The role of adenoids in pediatric rhinosnusitis. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2008;72:1643–50.
9.    Adappa ND, Coticchia JM. Management of refractory chronic rhinosinusitis in children. Am J Otolaryngol. 2006;27(6):384–9.
10.    Steven ES, Daniel SS, Ken K, Lawrence WC. Trends in the management of pediatric chronic sinusitis: Survey of the American society of pediatric otolaryngology. Larngoscope. 2005;115:78–80.
11.    Ungkanont K, Damrongsak S. Effects of adenoidectomy in children with complex problems of rhinosinuitis and associated diseases. Int J of Pediatr Otorhinolaryngology Vol 68, issue4, 447-451
12.    Brietzke SE, Brigger MT. Adenoidectomy outcomes in pediatric rhinosinusitis: A meta-Analysis. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2008;72:1541–5.
13.    Zuliani G, Carron M, Gurrola J, Coleman C, Haupert M, Berk R, et al. Identification of adenoid biofilms in chronic rhinosinusitis.
14.    Ramadan H. Surgical management of chronic sinusitis in children. Laryngoscope. 2004;114:2103–9.
15.    Nira AG, Micheal GS, David LW, Maureen TH, Edward MW. Quality of life after tonsillectomy in children with recurrent tonsillitis. Otolaryngol Head Neck Surg. 2008;138:9–16.
16.    Ramadan H. Adenoidectomy vs endoscopic sinus surgery for the treatment of pediatric sinusitis. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1999;125:1208–11.
17.    Behnoud F. Evaluation of children with chronic rhinosinuitis after adeno­ton­sillectomy. Iran J Otorhinolaryngol. 2012 Spring; 24(67):69-74.
18.    Zhou B, Wang S, Li L, Shi X. Evaluation of the medical and surgical treatment of pediatric chronic rhinosinusitis. Lin Chung Er Bi Yan Hou Tou Jing Wai Ke Za Zhi. Lin Chung Er Bi Yan Hou Tou Jing Wai Ke Za Zhi. 2011;25(5):213–6.
19.    Behnoud F, Torabian S. Quality of life in under 14-year old children after adeno­tonsi­llectomy. Iranian journal of Otorhinolaryngology. 2010;22:137–44.