Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 2 2016

Как да храним детето до едногодишна възраст?

виж като PDF
Текст A
Георгиева M., Н. Рашева, М. Гълъбова, Кр. Колева, Р. Панчева-Димитрова*
Втора детска клиника, УМБАЛ „Света Марина”, гр. Варна; Катедра по хигиена, МУ – гр. Варна*


Храненето не е точна наука. Концепциите в храненето се променят. Постоянна теза остава, че кърмата е главният хранителен източник през първата година от човешкия живот. Тя е видово специфично мляко, естествена, подходяща, пълноценна, лесно и пълно усвоима храна, безупречно нагодена от природата към особеностите и потребностите на човешкото дете[12]. Доказано е, че естественото хранене е най-добро за детето, майката, семейството и обществото[1,6,21].

   

Основни принципи при хранене на кърмачетата

Храненето трябва да е съответно на потребностите от калории, хранителни инградиенти, витамини, макро- и микроелементи.

Храненето трябва да отговаря на ограничените храносмилателни възможности на кърмачето.


Предимства на естественото хранене

Млечните жлези произлизат от потните. Еволюционният успех на бозайниците е свързан с лактацията и видово специфичното мляко за период от 300 млн. години, като за човека това е 10-15 млн. години. Секретираната храна (кърма) е винаги налице (когато е необходима), съставът отговаря на изискванията на възрастта на подраст­ващото, осигурява лесно натрупване (мастна тъкан, кости), избягва се далечно търсене на храна, размножаването не е сезонно[17].


Предимствата:

1. Кърмата е бързо, стерилно, удобно хранене.

2. Химичният състав на кърмата съответства на нуждите на детето:

  • Протеини – в по-малко количество, отколкото в кравето (2-1%), повече суроватъчни белтъци (α-лактоалбумин), казеин – 1/6 от този в кравето мляко (90/10 до 50/50), без β-лакто­глобулин.
  • Оптимално съотношение таурин/метеонин, по-голямо оползотворяване на цистина, по-малко съдържание на фенилаланин и тирозин, без излишен внос на аминокиселини.
  • Повече нуклеотиди – повече пирамидини, по-малко пурини, повече карнитин и холин.
  • Съдържанието на въглехидрати е по-високо, особено на β-лактоза + олигозахариди.
  • Мазнини (олеинова, палметинова и др.), повече есенциални мастни киселини, повече холестерол (за мозък, ретина, имунитет).
  • Минералите са относително по-малко (Na, K), което не обременява бъб­реците, Са, по-малко Р, Mg.
  • Fe, Vit. D, Vit. K, Vit. B – относително малко, но добре усвоими.
  • Имунонутриенти – Zn (има отношение към Th1), Fe, Se, Vit. A, относително повече, а също съдържа I, Mn, Vit. C.

3. Кърмата осъществява имунологична протекция (антимикробно, противовъзпалително и имуномодулативно):

  • Лизозим, разграждащ стените на бактериите.
  • Лактопероксидаза, имаща бактерициден ефект.
  • Лактоферин, намаляващ растежа на Fe зависимите бактерии.
  • Специфични имуноглобулини – секреторен IgA, IgG, IgM.
  • Нуклеотиди, подпомагащи лимфоцитната пролиферация, активиращи макрофаги.
  • Антистафилококов фактор, дефензини, лактадхерини.
  • K-казеин, хаптокорин, лакталбумин.
  • Цитокини – IL10, TGFβ1 и 2, IL12, IL13, IL16, IFNg, TNFa.
  • Антивирусни липиди, мукополизахариди, клетъчни елементи, мастни киселини.
  • Олигозахариди (90 вида), структурни аналози на рецепторите на организма за патогени.
  • Дълговерижни полиненаситени мастни киселини (върху имунитет, коагулация, възпаление).
  • Вещества, свързващи ензими – антипротеази.
  • Цитопротектори – простагландини Е2, F2a.
  • Антиоксиданти – α-токоферол, β-каротен.
  • Кърмата осигурява развитието на Bifidobacteria и подтиска това на Enterobacteria.

4. Съдържа ензими – липаза, амилаза.

5. Растежни фактори – IGF1, IGF2, инсулин, лактоферин, EGF, хепатоцитен растежен фактор, хемопоетични колониистимулиращи фактори.

6. Хормони – инсулин, кортизол, тироксин, тиротропен рилизинг хормон, пролактин, АКТХ, IGF1, EGF, TGF-α, TGF-β, 1&2, естроген, гастроинхибиращ полипептид, гастрорилизинг хормон, соматостатин, вазоактивен интестинален полипептид, мотилин.

7. Добра резорбция на Zn, Fe, K.

8. Има хипоалергенни свойства (изработва се толеранс към алергени благодарение на TGF-β и др. съставки на кърмата).

9. Съдържа тромбопластин (за кръвосъсирването), карнитин (за мастните киселини през мембраните).

10. Кърменето стимулира производството на окситоцин, има антиконцептивно действие, възстановява се по-бързо теглото след раждането.

11. Кърмените деца имат по-високо IQ поради по-високото количество дълго-верижни мастни киселини и тесния емоционален контакт[1,2,4,5,10,14,19,21].


Естественото хранене осигурява профилактиката на редица заболявания

1. В кърмаческа възраст намалява честотата на инфекциите, вкл. некротизиращият ентероколит, алергичните реакции, рахита, анемиите, гърчовете, токсичните реакции, хипотрофии, хиповитаминози, синдром на внезапна смърт.

2. В детска и юношеска възраст намаляват хроничните и социално-значими заболявания от по-късния етап от живота (затлъстяване, артериална хипертония, захарен диабет тип 1 и 2, астма, лимфоми, болест на Crohn, улцерозен колит, остеопороза, кариеси др.).

3. За майката – намалява честотата на карцинома на гърдата (с 28%), яйчниците (с 21%), на диабет 2 тип (с 12%), остеопороза, ревматоиден артрит и др.[6,10,12,19].


Условия и предимства на естественото хранене

1. Убеденост на обществото и лекарите в ползите от естественото хранене.

2. Психологическа подготовка на бременната за предстоящото кърмене, като се обръща внимание на ролята на бащата.

3. Подготовка на млечните жлези за кърмене още по време на бременността.

4. Поставяне на новороденото на гърдата 15 мин. след раждането, кърмене на поискване (до 10 пъти), неизползване на шишета, биберони[4,6,12].

СЗО, UNICEF, ESPGHAN (Европейска общност по детска гастроентерология, хепатология и хранене), ААР (Американската академия по педиатрия), Българската педиатрична асоциация, НА „Подкрепа за кърмене”, Ла Лече Лига подкрепят кърменето, като съществува дискусия дали то да е изключително (ексклузивно – без нищо друго, вкл. вода) до 6 мес. (Фиг. 1) (Табл. 1)[2,4,5,10,19,20].

Фигура 1: Изключително кърмене (ексклузивно) до 4-ия месец по данни на UNICEF[20].

Таблица 1: Изключително кърмене до 6-ия месец по данни в България. По данни на С. Попова[5]

1 мес,

13,3%

35,8%

2-3 мес,

5,5%

10,8%

4 мес,

2%

3,3%

6 мес,

2%

3,3%

 

През 2011 г. Ушева Н. и кол. публикуват, че в района на гр. Варна изключително кърмените деца <6 мес. са 4.88%[7].

Тези данни сочат, че неонатолози, педиатри, ОПЛ, неправителствени организации у нас трябва да продължат работата за протектиране, промоциране и поддържане на кърменето. ESPGAN през 2009 г. декларира, че кърменето като практика трябва да се наблюдава, а стратегиите на практиката трябва да се оценяват научно[10,19].


Абсолютни противопоказания за кърмене

  • Галактоземия при детето.
  • Други метаболитни нарушения – болести на окисляването на дълговерижните мастни киселини и други свързани с това нарушения, вродена лактазна недостатъчност, като известно количество майчино мляко може да не е противопоказно при други нарушения, като хиперхиломик­ронемия (тип 1 хиперлипидемия) и абеталипопротеинемия.
    ТБС при майката.
  • Муковисцидоза при майката.
  • Майки, лекувани с радиоизотопи, антиметаболити.
  • Майки наркоманки.
  • Херпесна инфекция по гърдите или носителство на човешкия T-клетъчен лимфотропен вирус (HTLV) тип I или II.
  • В Европа жените с HIV (+) инфекция.
  • Хепатит B, хепатит C при майката (по-последни данни майките с хепатит С и В могат да кърмят).

Относителни противопоказния за кърмене

Контраиндикации от страна на детето:

  • Мозъчен кръвоизлив.
  • Остра дихателна или сърдечна недостатъчност.
  • Тежка степен на недоносеност.
  • Вродени малформации, затрудняващи сукането.
  • Висока хипербилирубинемия от майчина кърма.
  • Алергични реакции.

Контраиндикации от страна на майката:

  • HIV, lues, ТБС, хепатит В и С?
  • Декомпенсирано дихателно, сърдечно, бъбречно и друго заболяване.
  • Диабет, тиреотоксикоза.
  • Декомпенсирано заболяване на съединителната тъкан.
  • Психиатрично заболяване.
  • Медикаменти.
  • Бременност след 20 г. с.
  • Хипогалактия (първична и вторична)[2,11].


Захранване и схема за захранване

Захранването е въвеждането на всички твърди и течни храни, различни от кърмата или млеката за кърмачета. Към възрастта от 6 мес. ексклузивното кърмене или хранене само с млека за кърмачета не могат да покрият нуждите на детето от калории, белтък, Fe, Zn, Vit. A и Vit. D[9,11,16,18].

Не е уточнен срокът за захранване при кърмачетата на смесено и на кърмачета, хранени с млека за кърмачета (изкуствено хранени) – дали да бъде по-рано или по-късно от при тези на естествено хранене. Обсъжда се даването на новата храна след кърмене. Препоръчва се даването и с чашка или лъжичка[2,11,16,18].

Захранването трябва да е[8,9]:

1. Своевременно – да се проведе в най-подходящата възраст.

2. Адекватно – да осигури необходимата енергия и хранителни вещества.

3. Безопасно – определя се от избора на продукти, тяхното съхранение и начин на кулинарна обработка.

4. Правилно – следи се количеството и качеството на храната.


Основни принципи на захранване

Принцип 1 – изключително кърмене до около 6 м., след това захранване на фона на кърмене до 1-2 г.

Принцип 2 – продължаване на кърмене до поискване до 2 г. и след това.

Принцип 3 – “отговорно хранене”.

Принцип 4 – спазване на добра хигиена.

Принцип 5 – започва се захранване от 6 м. с малки количества.

Принцип 6 – постепенно да се увеличава консистенцията и разнообразието на храните.

Принцип 7 – постепенно увеличаване на дела на храните за захранване.

Принцип 8 – множество разнообразни храни.

Принцип 9 – използване на фортифицирани храни или витамини, ако е необходимо.

Принцип 10 – по време на заболяване увеличаване приема на течности, меки и течни храни, след оздравяване да се разнообрази храната и да се стимулира детето да се храни на фона на кърмене[2,10].

Препоръки за храненето на кърмачето според Методическите препоръки за Европейския регион на СЗО от 2004 г.[2]:

  • Кърмене до 2 год.
  • Кърмене при поискване.
  • Нощно кърмене може да се провежда.
  • Захранване около 6-и мес. при кърмени деца (много рядко след 4-и мес.).
  • Няма нужда от допълнителна течност при кърмени деца.
  • Неадаптираното краве мляко не е препоръчително да се дава до 9-и мес., по възможност след 12-и мес.
  • Захранването започва с безглутенови млечни продукти, обогатени с Fe каши (ев. кърмени деца, банани с мляко).
  • Втората храна е зеленчуково млечно пюре (сладки картофи, моркови).
  • След 6-8-ми мес. месни продукти, яйце (жълтък).
  • Да не се дава тревен чай.
  • Да не се дават сокове с подсладители.
  • Киселите млечни продукти влияят добре на кърмачето и след 10-и мес. могат да се употребяват.
  • Стъргани пресни плодове е добре да се дават след 10-и мес.
  • Не се препоръчва мед и други алергизиращи продукти до 36-и мес.
  • Захранването да става с чашка.
  • Кой по-рано да се захрани – естественото или изкуствено храненото дете, остава под въпрос.

През 2008 г. ESPGHAN публикува препоръки за захранване, които внасят някои промени, а именно[9,21]:

  • Изключително кърмене до около 6-ия мес.
  • Захранване – не по-рано от 17-а и не по-късно от 26-а седм.
  • Няма нужда от отделни препоръки и за кърмените деца и тези, които не са.
  • Децата, хранени с вегетарианска храна, да получават около 500 ml кърма или млека за кърмачета, или млечни продукти.
  • Не трябва децата да се поставят на веганска диета.
  • Кравето мляко, беден източник на Fe, да не се използва като основна храна преди 12-ия мес., въпреки че може да се добавят малки количес­тва към захранващите храни.
  • 90% от нуждите от Fe в захранващия период да се поемат от захранващите храни.
  • Да не се забавя въвеждането на потенциално алергизиращи храни при деца със и без висок риск за развитие на алергия.
  • Глутенът да се въвежда не по-рано от 4-ия и не по-късно от 7-ия мес. Глутенът се въвежда постепенно, докато детето се кърми, за да се намали рискът от развитие на целиакия, захарен диабет тип 1 и алергия към пшеница (ergo – първата каша може да е глутенова).

Според коментара на ESPGHAN за захранването[9] то може да започне малко по-рано (около 4.5 мес.) поради наличната вече зрелост на гастроинтестиналните и бъбречните функции. Тогава кърмачетата могат да:

  • Движат горната устна и да изчистват лъжицата.
  • Дъвчат.
  • Използват езика за придвижване на храната.
  • Проявят любопитство за други вкусове.
  • Развиват око-ръка координация.

До 12-ия мес. не се препоръчват следните храни: мед, захар[2,9].


Предлагат се някои основни правила за захранване[8,9]:

  • Детето се захранва, само когато е здраво.
  • Всяка промяна в храненето се прави сама за себе си, без допълнителни промени в последващите 3-5 дни.
  • Спазват се сроковете за захранване и въвеждане на съответните храни.
  • Въвеждането на новите храни е постепенно, с цел адаптация на храносмилането.
  • Пълната порция се достига за 10-14 дни.
  • При отказ на детето да приеме храната или при поява на храносмилателни разстройства съответната храна временно се спира.
  • Храната на детето винаги се опитва. При това се оценяват температурата, консистенцията и вкусовите качества.


Млека за кърмачета

При невъзможност за кърмене от своята майка, донорската кърма е първата алтернатива за детето. Това започва от кодекса на вавилонския цар Hammurabi – 1772 г. пр.н.е. (подбор на дойка) до официалната резолюция на СЗО и UNICEF от 1980 г. (в миналото дойка, приемна майка или по-късно банка за майчина кърма – първата във Виена 1909 г. и Бостън 1910 г., в София – от 1989 г.)[5,15].

Бащата на педиатрията, шведският педиатър Нилс Росен Розенщайн, през 1764 г. пише, че при липса на дойка за бебето, останало без майчина кърма, може да се използва бистра суроватка, приготвена от коагулирано мляко и яйца (първата субституция на майчина кърма). По-късно, през 1867 г., немският химик Юстус фон Либих приготвя “soup for infants” (микстура от малц, пшенично брашно и краве мляко), което се счита за първото пазарно мляко за кърмачета[15]. От тогава на базата на научните познания се стига до сегашните млека за кърмачета. Повечето са произведени на базата на кравето мляко със следните основни модификации:

  • Намаляване на протеините и мин. соли.
  • Увеличаване на суроватъчни протеини.
  • Увеличаване на лактозата.
  • Използване на растителни мазнини.
  • Увеличаване на витамини (Vit. D), някои микроелементи Fe, Zn, I, а също и някои имунни фактори.


Съвременни модификации в състава на млеката за кърмачета

  • Обогатяване с макро- и микроелементи – Fe (до 4-ия мес. не, след това да), Zn, Se, Mn, I, Cu (в точни съотношения).
  • Добавяне на нуклеотиди, карнитин, холин.
  • Добавяне на дълговерижни мастни киселини.
  • Обогатяване с α-линоленова киселина.
  • Обогатяване с пребиотици (недигес­тивни инградиенти) – олигозахариди, инулин, лактулоза, пектиколигозахариди).
  • Обогатяване с таурин (вече 25 г.).
  • Добавяне на пробиотици Bifidus, Lactob., Strep. term. и др.
  • Хипоалергенни формули (суроватъчни, казеинови, колагенови, соеви и др.) – частична или пълна хидролиза.
  • Производство на млечни формули с ферментация (биологично активни пептиди).
  • Фортификация на млякото (Vit. A, Vit. D, Vit. E, Vit. C)[8,13,21].


Видове млека за кърмачета

Според целта:

  • За здрави деца (добавено Fe).
  • Лечебни – при фенилкетонурия, галактоземия, алергия към белтъка на кравето мляко, повръщане и регургитации (гастроезофагеален рефлукс), колики, диарии, за профилактика на алергии.

Според възрастта:

  • За недоносени и деца с ниско тегло.
  • Млека за кърмачета (N1) за доносени деца до 6-ия мес.
  • Млека за кърмачета за “втората възраст” (N2) – след 6-ия мес., обогатени с Fe, с повече енергийна плътност, с повече протеини.
  • Млека за кърмачета за деца над 1 година и повече (N3 N4).

Според протеина:

  • Базирани на суроватъчни протеини (на основата на краве мляко) – за пред­почитане.
  • Базирани на казеин (на основата на краве мляко) – при “гладни”, алергични деца.
  • Базирани на соев протеин (не се препоръчват вече).

Други:

  • Органични млека за кърмачета (на базата на краве мляко, от животни, гледани без синтетични хормони, антибиотици, химикали).
  • Базирани на козе мляко (не се използват в Европа)[2,8,12,13,21].

В последните години на базата на модерни технологии се работи върху обогатяването на млеката за кърмачета с функционални компоненти (липиди) – сфингомиелин, ганглиозиди, олигозахариди, лактоферин, лизозим, жлъчно-кисела стимулирана липаза (BSSL). Това са скъпи производства, текат контролирани проучвания за ефекта и безопасността им[15].

Множество организации, с приети и публикувани кодекси, регулират и следят производството и съдържанието на млеката за кърмачета – СЗО с Codex alimentarius 1963 г., Codex Standard 72 за млека за кърмачета 1981 г., преработен 2007 г., CCNFSDU (Codex Committee on Nutrition and Foods for Special Dietary Uses), EWG (Electronic Working Group) до 2004 г., ESPGHAN и FISPGHAN, IEG (international expert group), EU – Commission Directive 2006/141/EC[8,13,15]. През 1981 г. е приет международен кодекс, който регулира маркетинга при млеката за кърмачета. Според него: по опаковката на всички тези млека трябва да бъде изписано, че на първо място по важност е кърменето. Трябва да бъдат споменати и рисковете при хранене с тези млека, да не се насърчава по никакъв начин заместването на кърмата с млека за кърмачета, да не се подаряват мостри с тези млека на бременни и техните семейства, да се избягва дистрибуцията на мостри и подаръчни комплекти с адаптирано мляко по здравни заведения и лекари[3].

Производството на храните за захранване (зеленчукови, месни, плодови пюрета, каши, сокове) също се наблюдават от съответните организации. СЗО препоръчва да се запазят традициите в храненето по региони, като се извършват промени на базата на научните наблюдения[2].

В заключение трябва да се подчертае значимостта на правилното храненето до 1 година за физиологията (параметри на растеж, състав на тялото), биохимията (плазма и други тъкани маркери, вкл. метаболомика) и функциите (имунен отговор, развитие на нервната система, заболеваемост) на кърмачето.


  

  

книгопис:
1.    Върбанова, Б. Майчината кърма – имунна система, Мединфо, 2008, 8.
2.    Кормление и питание грудньiх детей и детей раннего возраста. Методические рекомендации для Европейского региона ВОЗ с особьiм акцентом на республики бьiвшего Советского Союза, Европейская серия N87, 2002.
3.    Мeждународен кодекс на СЗО за маркетинг на заместителите на майчината кърма; www.ordesahelp.blogspot.com/
4.    Недкова, В., Р. Колева-Коларова, В. Миланова. Кърменето в българската популация – актуални проблеми. Наука Диететика”, 2010, 1.
5.    Недкова, В. Кърменето в българската популация – актуални проблеми. Национална конференция “Да пораснем заедно” Ранно детско развитие и здраве, София, 2011 г.
6.    Нюландер, Г. Азбука на кърменето. Изд. „Славена”, Варна, 2010.
7.    Ушева, Н., Р. Панчева, С. Попова. Детско хранене – практики за кърмене и захранване във Варна. IX Национален конгрес с международно участие "Науката за хранене между дискусии и доказателства" Варна, Май 19-22, 2011. Книга с абстракти стр.98-99.
8.    Agostoni, C., М. Domellöf. Infant Formulae: From ESPGAN Recommendations Towards ESPGHAN-coordinated Global Standards, JPGN, 2005, 41, 580-583.
9.    Agostoni, C.,T. Decsi, M. Fewtrell et. al. Complementary feeding: a commentary by the ESPGHAN committee on nutrition, JPGN, 2008, 46, 99-110.
10.    Agostini C., Ch. Braegger, T. Decsi et al. Breast-feeding :a commentary by the ESPGHAN committee on nutrition, JPGN, 2009, 49, 112-125.
11.    American Academy of Pediatrics Committee on Nutrition: Complementary Feeding. In Pediatric Nutrition Handbook. Edited by Kleinman RE. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics, 2004,103-115.
12.    Breastfeeding. http://en.wikipedia.org/wiki/Breastfeeding.
13.    Braegger, Chr., A. Chmielewska, D. Tamas et al. Supplementation of Infant For­mu­la With Probiotics and/or Prebiotics: A Systematic Review and Comment by the ESPGHAN Committee on Nutrition ESPGHAN Committee on Nutrition, JPGN, 2011, 52, 238-250.
14.    Caspi, A., B. Williams, J. Kim-Cohen et al. Moderation of breastfeeding effect on the IQ by genetic variation in fatty acid metabolism, PNAS, 2007.
15.    Hernell, O. Human milk vs. cow’s milk and the evolution of infant formulas. Nestle Nutr Inst Workshop Ser Pediatr Progr, 67, 17-28, 2011.
16.    PAHO/WHO: Guiding principles for complementary feeding of the breastfed child. Washington, DC, PAHO, WHO, 2003.
17.    Prentice, А. Human lactation: Ancient art, modern miracle. 2nd NNI Paediatric Nutrition Course Montreux, Switzerland: 28 June – 03 July, 2010.
18.    Shamir, R. Complimentary Feeding, 2nd NNI Paediatric Nutrition Course Montreux, Switzerland: 28 June – 03 July, 2010.
19.    Shamir, R. Brest Feeding, ESPGHAN Summer School, Varna, Bulgaria, Septem­ber 15-17, 2011.
20.    UNICEF Data, BMJ, 2008, 336, 881-887.
21.    Samour, P.Q. & K. King, Еssentials of Pediatric Nutrition, 2012, Jones & Barltlett learning.

Изключително кърмене до 6-ия месец по данни в България. По данни на С. Попова[5]