Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 2 2016

Остър гноен среден отит в детска възраст. Диагностично-терапевтични акценти с практическа насоченост

виж като PDF
Текст A
д-р Александър Райнов, дм
Главен асистент, Отделениe по Ушни, Носни и Гърлени болести Катедра по Хирургични болести, Университетска болница „Лозенец”, гр. София


Въведение

Острият среден отит (acute otitis media, AOM) е най-често срещаната бактериална инфекция в детска възраст. Като рискови за развитие на инфекция се считат следните фактори: принадлежността към мъжки пол, нисък социално-икономически статус, контакт с цигарен дим, продължителната употреба на биберон, посещение на детски заведения (ясли и детски градини). При деца, кърмени повече от 6 месеца, възпалителните заболявания на средното ухо се срещат значително по-рядко.


Етиология и патогенеза

Най-чести в детска възраст са вирусните възпалителни заболявания на горните дихателни пътища (ГДП), които често водят до дисфункция на Евстахиевата тръба (ЕТ), което е предразполагащ фактор за развитието на последващо бактериално възпаление на средното ухо. От друга страна, в детска възраст ЕТ е по-къса, по-хоризонатлно разположена и с по-широк лумен, което облекчава навлизането на различни бактериални причинители в средното ухо. Други чести предразполагащи фактори, допринасящи за дисфункцията на ЕТ в детска възраст са: крайно-фациални малформации, аденоидна вегетация, чести възпалителни и алергични ринити. Сред най-честите бактериални патогени за раз­ви­тието на остър среден отит са Streptococcus pneumoniae и нетипизируемите Haemophilus influenzae, които се изолират в 90% от случаите. Сравнително по-рядко в световен мащаб се изолират: Moraxella catarrhalis, бета-хемолитични стрептококи от група А (group A β-hemolytic streptococcus, GABHS), Staphylococcus aureus, като при новородените в неонаталния период се срещат и грам-отрицателни бактерии. Изолирани вирусни инфекции на средното ухо се срещат сравнително рядко – до 20% от всички случаи с AOM. През последното десетилетие във връзка с употребата на 7-валентната антистрептококова конюгатна ваксина, като част от имунизационния календар, е довело до значително спадане на честотата на стрептококовите AOM до 30%, а общата заболеваемост до 7%[1]. В същото време се е увеличил дeлът на острите средни отити, предизвикани от Haemophilus influenzaе, Moraxella catarrhalis[2], както и от серотиповете Streptococcus pneumonia, които не са включени във ваксината. От друга страна, честата антибиотична упот­реба е довела до увеличаване с 1/3 на пеницилин и амоксицилин-резистентните щамове на Streptococcus pneumoniae, като успоредно с това се е увеличил и делът на микроорганизмите с подчертана макролидна резистентност. Друг важен терапевтичен проблем е увеличаването с около 20% на β-лактамаза продуциращите щамове на Haemophilus influenzaе[3].


Диагностични съображения

Поставянето на диагнозата AOM изисква от общопрактикуващите лекари и педиатри минимални практически умения, свързани с извършването на отоскопия в детска възраст. За правилното визуализиране на тъпанчевата мембрана е необходимо внимателно поставяне на ушния спекулум в лумена на канала на външния слухов проход (ВСП), за да се избегне травмиране на кожата на канала, вследствие неволно мърдане на детето по време на прегледа. За да се изглади ъгълът между костната и хрущялната част на ВСП, е необходимо внимателно издърпване на ушната мида назад и нагоре, а при кърмачета – надолу и напред. По този начин се осигурява визуален достъп на изследващия до тъпанчевата мембрана и нейните анатомични детайли най-важен от които е светлинният рефлекс, който има триъгълна форма с връх, насочен към най-хлътналата част на тъпанчевата мембрана (umbo) и основа, насочена надолу и напред (на 7 ч.). Интерпретацията на промените по тъпанчевата мембрана (деформация на светлинния рефлекс, инфилтриране, наличие на течност ретротимпанално, перфорация, гранулации и други възможни изменения) е въпрос на индивидуален опит. При съмнения за наличие на отклонения от нормалния вид на тъпанчевата мембрана е оправдано извършването на консултация с оториноларинголог за прецизиране на диагнозата.

Характерно за клиниката на AOM е остротото начало, най-често вечер, когато децата са в легнало положение, като най-отчетливият и постоянен симптом е болката[4]. При по-малките деца (<2-годишна възраст) болковата симптоматика не винаги е съпроводена с плач, а може да бъде изразена с често търкане и дърпане на ушната мида от страна на детето. Появата на болка след натискане в областта на трагуса не е патогномоничен белег за остро гнойно възпаление на средното ухо.

Много често при децата има висока температура, която може да достигне до 39-40°C. При спонтанна перфорация на тъпанчевата мембрана, температурата рязко спада и болката намалява. При отоскопия тъпанчевата мембрана е инфилтрирана с матов оттенък, светлинният рефлекс е деформиран или липсва, а при голяма гнойна колекция в кухината на средното ухо тъпанчевата мембрана е избутана към външния слухов проход (бомбаж)[5]. При деца в кърмаческа възраст AOM протича с обща отпадналост, безапетитие, запушен нос, децата са неспокойни и проплакват по време на сън. При спонтанен пробив на тъпанчевата мембрана и изтичане на възпалителен секрет от лумена на канала на ВСП децата се успокояват. Много често се наблюдава хрема и запушване на носа.

При наличие на възпаление в кухината на средното ухо се наблюдава и намаление на слуха, което най-често е от звукопроводен тип (без засягане на вътрешното ухо). В редки случаи, при токсично засягане на слуховия нерв (директно през membrane tympani secundaria или по кръвен път) може да се регистрира и звукоприемно или комбинирано намаление на слуха. При деца, при които освен заглъхване на ушите се наблюдава шум в ухото или вестибуларна симптоматика е задължително да бъдат насочени за консултация с оториноларинголог.


Лечение

Терапевтичните мерки трябва да бъдат насочени в няколко направления: повлияване на болката, повлияване на хремата и назалната конгестия, и повлияване на инфекцията в средното ухо. Обезболяването се постига най-ефективно, когато се даде през устата нестероидно противовъзпалително средство, което освен болката повлиява и високата температура[6]. Най-често в педиатричната практика се дава ацетаминофен, ибупрофен или в случаите на силно повишена температура (>39.5°C) и течен метамизол (ориентировъчно 1 капка/kg тегло еднократна доза) за превантивно за феб­рилен гърч. В случаите, когато няма перфорация на TM, поставянето на капки няма лечебен, а само краткотраен болкоуспокояващ ефект[7]. Капките се затоплят на телесна температура и се поставят в количество, достатъчно да напълнят канала на ВСП. За засилване на обезболяващия ефект на капките, върху ухото се поставя източник на приятна локална топлина. При наличие на перфорация и изтичане на гноевиден секрет в лумена на канала се поставят антибиотични капки, като задължително се избягват аминоглюкозидните антибиотици (гентамицин и др.) поради опасността от ототоксичност върху структурите на вътрешното ухо. Ухото се пази от вода по време на къпане и не се пос­тавя памук в лумена на ВСП поради задържането на влага, която е идеална среда за развитие на инфекция. С мощен деконгестивен ефект върху назалната лигавица са представителите на групата на α-миметиците (ксилометазолин и неговите производни), които имат мощен и бърз ефект. Средната продължителност на отбъбващата терапия е за около 5-7 дни, с цел подобряване на функцията на ET. Трябва да се има предвид, че по-голямата част от наличните на пазара търговски форми са неприложими при деца <2-годишна възраст. Определянето на антибиотичната политика зависи от тежестта на оплакванията, възрастта на детето, предшес­т­ваща употребата на антибиотици, като най-общо са изградени два режима на терапевтично поведение: на незабавна и на отложена антибиотична терапия, като задължително условие за провеждането на успешна антибиотична терапия е възможността на лекуващия лекар да проследи състоянието на детето. Като показания за незабавна антибиотична терапия се считат следните състояния:

  • Деца <6-месечна възраст, независимo от тежестта на клиничната симптоматика.
  • Деца от 6 месеца до 2-годишна възраст със силно изразени оплаквания (умерена до силна болка в ухото и висока температура – 39°C) и с продължителност >48 ч.
  • Деца от 6 месеца до 2-гoдишна възраст с умерено изразена симптоматика (умерена двустранна болка, температура <39°C) и с продължителност <48 ч.

Терапевтично поведение с отложено във времето начало на антибиотичната терапия се препоръчва при деца от 6 месеца до 2-годишна възраст с умерено изразена симптоматика (умерена едностранна болка, температура <39°C). Ако при тези деца не настъпи подобрение през следващите 48-72 ч., е необходимо започване на антибиотична терапия. При деца >2-годишна възраст започването на антибиотичната терапия е по преценка на лекуващия лекар. Според съвременните наръчници за антибиотична терапия препарат на първи избор при лечение на AOM е амоскицилин/клавулонова киселина в дозировка 50-90 mg/kg тегло за 10 дни. Други подходящи препарати за лечение на остър среден отит са цефподоксим (10 mg/kg/24 ч. еднократно) и цефуроксим аксетил (30 mg/kg/24 ч. двукратен прием). При наличие на алергия към представителите на β-лактамите е възможно приложението на азитромицин (първи ден – 10 mg/kg/24 ч., последван от 5 mg/kg/24 ч., еднократно дневно за 4 последователни дни ) или кларитромицин (15 mg/kg/24 ч., еднократно дневно), като тук трябва да се направи уточнението за относително по-нискостепенното натрупване на макролидите в кухината на средното ухо в сравнение с β-лактамните антибиотици. Независимо че хинолоните са забранени за употреба при деца до 18-годишна възраст, от проведените клинични проучвания е установена висока ефективност при лечение на АОМ, в детска възраст, особено в случаите на мултирезистентни щамове – Streptococcus pneumoniae[8,9]. Обичайната продължителност на антибиотичната терапия е 10 дни.

По настоящем, според препоръките на Американската академия по педиатрия минималната продължителност на антибиотичната терапия при AOM е обвързана с възрастта на пациентите по следния начин[5]: при деца <2-годишна възраст антибиотичната терапия продължава 10 дни; при деца от 2 до 5-годишна възраст с леко до умерено тежко изразена симптоматика – минимум 7 дни; а при деца >6 години с леко до умерено тежко изразена симптоматика – минимум 5/7 дни. При всички случаи на тежко протичащи AOM със силно изразена симптоматика продължителността на антибиотичната терапия трябва да бъде 10 дни. Едни от най-често срещаните механизми за изграждане на антибиотична резистентност са употребата на неподходящи антибиотици, в недостатъчна дозировка, за период по-кратък от необходимия за ерадикация на инфекцията в кухината на средното ухо. Тук е важно да отбележим, че в резултат на проведените мета-анализи в световен мащаб е установено, че в 82% от случаите на АОМ настъпва спонтанно излекуване без терапия[10].

При неповлияване на силно изразените симптоми на острия среден отит (болка и температура) в първите 48-72 ч., на фона на провеждане на адекватна антибиотична терапия е показано извършването на парацентеза с цел подобряване състоянието на детето и предпазване от развитие на потенциални гнойни усложнения (мастоидит, парализа на лицевия нерв, лабиринтит и различни вътречерепни усложнения). Манипулацията се извършва от опитен оториноларинголог, за предпочитане в болнични условия под обща анестезия.

При появата на чести рецидивиращи възпаления на средното ухо (>3 епизода за 6 месеца/4 епизода за 1 година) се налага консултация с УНГ-специалист и обсъждане на възможността за поставяне на тимпаностомни тръбички[11].

  
  

 
книгопис:
1.    Brixner DI. Improving acute otitis media outcomes through proper antibiotic use and adherence. The American journal of managed care 2005; 11:S202-210.
2.    Casey JR, Pichichero ME. Changes in frequency and pathogens causing acute otitis media in 1995-2003. The Pediatric infectious disease journal 2004; 23: 824-828.
3.    Jacobs MR, Anon J, Appelbaum PC. Mechanisms of resistance among respi­ra­tory tract pathogens. Clinics in laboratory medicine 2004; 24:419-453.
4.    Rothman R, Owens T, Simel DL. Does this child have acute otitis media? Jama 2003; 290:1633-1640.
5.    Lieberthal AS, Carroll AE, Chonmaitree Tet al. The diagnosis and management of acute otitis media. Pediatrics 2013; 131:e964-999.
6.    American Academy of Pediatrics Subcommittee on Management of Acute Otitis M. Diagnosis and management of acute otitis media. Pediatrics 2004; 113:1451-1465.
7.    Hoberman A, Paradise JL, Reynolds EA, Urkin J. Efficacy of Auralgan for treating ear pain in children with acute otitis media. Archives of pediatrics & adolescent medicine 1997; 151:675-678.
8.    Noel GJ, Blumer JL, Pichichero MEet al. A randomized comparative study of levo­floxacin versus amoxicillin/clavulanate for treatment of infants and young children with recurrent or persistent acute otitis media. The Pediatric infectious disease journal 2008; 27:483-489.
9.    Pichichero ME, Casey JR. Emergence of a multiresistant serotype 19A pneu­mo­coccal strain not included in the 7-valent conjugate vaccine as an otopathogen in children. Jama 2007; 298:1772-1778.
10.    Venekamp RP, Sanders S, Glasziou PP, Del Mar CB, Rovers MM. Antibiotics for acute otitis media in children. The Cochrane database of systematic reviews 2013; 1:CD000219.
11.    Rosenfeld RM, Schwartz SR, Pynnonen MAet al. Clinical practice guideline: Tympanostomy tubes in children. Otolaryngology – head and neck surgery: official journal of American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery 2013; 149:S1-35.