Поленозата предизвикателството на пролетта

д-р Таня Кралимаркова
Клиника по алергология, УМБАЛ „Александровска”, гр. София

С настъпването на пролетта се проявяват признаците на поленозата, която е класическо алергично заболяване, свързано с растителния цъфтеж, от което боледуват 15-20% от населението по света. Симптомите се проявяват в над 2/3 от случаите от носа, поради което състоянието се обозначава с популярното название сенна хрема. Те се изразяват в обилна секреция, сърбеж и кихане, запушване. Когато е засегната и лигавицата на очите, се появяват зачервяване и сълзене, придружени от чувство за попаднало в тях чуждо тяло (алергичен риноконюнктивит). Възможна е и реакция от страна на долните дихателни пътища – стягане и свирене в гърдите, недостиг на въздух, кашлица, като в тези случаи се касае за поленова астма.

Поленозите са типични представители на бърз тип алергични реакции с участие на специфични антитела от клас IgЕ, които са прикрепени към рецептори по повърхността на клетки, съдържащи се в засегнатите тъкани (мастоцити, базофили), освобождават коктейл от биологично-активни вещества, директно въздействащи върху тъканите, а така също привличат в тях други активни клетки (еозинофили, лимфоцити), предизвикващи съответни на локализацията клинични прояви.

За клинична изява на поленозата трябва предварително да настъпи сенсибилизация на организма към съответните полени. Този процес зависи от генетичната предиспозиция на даден индивид да реагира на органични съединения с образуване на имуноглобулин Е, а така също и от различни фактори на околната среда. И ако приемем, че генетичните заложби на човешката популация са сравнително стабилни във времето, то промените в околната среда би следвало да са от значение за разпространението на поленовата алергия.

Всъщност именно нарастването на честотата на поленозата представлява един от интригуващите фактори. Поленовите зрънца, които са носители на мъжкия наследствен материал за отделните растителни видове, е имало откакто са се появили семенните растения, т.е. много преди появата на човека на планетата ни. Интересното е, че сред животинските видове много рядко се проявяват признаци на алергия в естествени условия. Нещо повече, и сред хората от миналите векове алергията и в частност поленозата са били много рядко явление. Първото описание на оплаквания, свързани с поленова непоносимост, е направено от Леонардо Боталус през 1660 г., като той е нарекъл състоянието „катар от рози”. През ХІХ-ти век описанията зачестяват, но винаги става дума за рядко страдание, наблюдавано изключително сред „аристократи и образовани люде”. Нещата се променят особено активно през втората половина на ХХ-ти век, когато започват и сериозни епидемиологични проучвания върху разпространението на алергичните болести. В резултат на тях се открояват твърде интригуващи закономерности. На първо място става ясно, че честотата на алергичните болести и на поленозата е нараснала стремително в рамките на няколко десетилетия, което навява на мисълта, че това е в резултат на промени на околната среда, предизвикани от глобалните процеси на индустриализация, урбанизация и съответно замърсяване. Много по-странно е обаче второто обстоятелство. Оказва се, че колкото е по-висок стандартът на дадена страна и колкото повече в нея се държи на опазване на околната среда и чистота на въздух, вода и храни, толкова по-стръмно нараства процентът на алергичните заболявания! До степен, че ако тенденцията се запази, докъм средата на ХХІ-ви век техните граждани поголовно ще страдат от алергия. Сравнения между близки като етнически състав страни (Финландия и Естония, Източно и Западногермански провинции), постигнали различно ниво на икономическо развитие през половинвековния период на студената война, показват значително по-нисък процент алергични признаци сред населението на по-слабо развитите и значително по-замърсените бивши социалистически страни! Това дава основание да се формулира т.нар. „хигиенна” хипотеза, според която подобрените условия на живот, по-добре изолираните жилища, по-малкият брой членове на домакинствата и съответно по-ниският риск от инфекции водят до промяна в баланса на имунните клетки, отговарящи за защитата на организма в посока на „алергичните” клетки за сметка на линеещите „противоинфекциозни” клетки. Някои от атмосферните замърсители (отработени автомобилни и индустриални газове и частици, които се адсорбират по повърхността на поленовите зрънца) допълнително улесняват придобиването на поленова свръхчувствителност.

Самите поленови зрънца не са се променили през хилядолетията. Те са микроскопични, с размери около 20-40 Далтона, и са с характерна морфология за отделните растителни видове. Задържат се предимно в носните проходи, което обяснява и преобладаването на оплакванията от страна на носа. В зависимост от гео­графската ширина преобладават и поленови зрънца от различни видове: така например в Северна Европа преобладават дървесни полени най-вече от бреза, докато в средиземноморските райони на преден план излизат полени от кипарис и маслина.
Поленовите зрънца се разнасят от вятъра и когато концентрацията им във въздуха достигне определена величина, предизвикват оплаквания у сенсибилизираните индивиди. В умерените северни географски ширини дървесните полени се появяват първи през месеците март и април, а от края на май и през юни връх вземат полените от тревисти растения. Поленовите зрънца на житни растения и плевели се задържат в атмосферата до края на август и началото на септември.

Обикновено страдащите от поленоза знаят кога е „ранимият” за тях сезон. Така например чувствителността към дървесни полени у нас най-често се проявява още в края на март и началото на април, а към повечето тревни полени – в края на май и през юни. Напоследък все по-актуален става плевелът Ambrosia: пришълец от Америка, който завоюва все по-широки територии в Европа и може да поддържа симптомите на поленова алергия у станалите чувствителни хора до края на лятото.

Страдащите от поленова алергия следва да изяснят при специалист алерголог кои са актуалните за тях полени и да избягват престой на открито, когато тяхното количество във въздуха е особено високо (има изработен поленов календар за България). Трябва да затварят прозорците в средата на деня и началото на следобеда (когато полените са във висока концентрация във въздуха), да шофират при затворени прозорци, да не косят трева, да носят шапки с периферия и тъмни очила. Те следва да прилагат предписаните им медикаменти за вътрешно приемане (антихистаминови средства, за предпочитане без седативно действие) или за локално поставяне в носа и очите (локални назални антихистамини или кортикостероиди, локални очни антихистаминови капки, деконгестанти). При наличие на поленова астма страдащите трябва да имат на разположение инхалаторни симпатикомиметик и противоалергичен препарат. В някои случаи смяната на обстановката, и особено престой в близост до голям воден басейн (водата „обира” поленовите зрънца от атмосферата), води до подобряване на състоянието. Във всички случаи консултация със специалист алерголог би дала възможност да се изработи оптимална стратегия на поведение за всеки конкретен случай. Съответно диагностично уточняване с кожно-алергично тестуване или кръвни проби би могло да има като конкретен практически резултат провеждане на лечение с алергенни препарати (имунотерапия), което да доведе до трайна промяна в чувствителността към полените и предот­вратява задълбочаването на алергичния ринит в астма.
За лечението на поленозите съществуват много антихистамини за перорално приложение, но се предпочитат така наречените „модерни антихистамини от второ поколение“, а именно Desloratadine, Fexofenadine (Ewofex®), Levocetirizine (Xyzal®), Bilasti­ne, Rupatidine. При поленова астма се прилага Salbutamol инхалаторно и евентуално инхалаторни кортико­стероиди (Табл. 1).

Таблица 1: Видове антихистамини на пазара

Първо поколение		Второ поколение
Acryvastine	Doxylamine	Astemizole
Alimemazine	Emedastine	Citirizine
Antazoline	Flunarizine	Ebastine
Betahistne	Hydroxyzine	Epinastine
Brompheniramine	Ketotifen	Loratadine
Carebastine	Mebhyrolin	Mizolastine
Chlorphniramine	Meclozine	Rupatadine
Cinnarizine	Mepyramine	Terfenadine
Clemastne	Mequitazine
Cyclizine	Methapyrililene	„Модерни” препарати от второ поколение
Cyproheptadine	Oxatomide	Desloratadine
Dexchlorpheniramine	Phenindamine	Fexofenadine
Dexbrompheniramine	Pheniramine	Levocetirizine
Dimenhyrinate	Prometazine	Bilastine
Dimetinde	Thiazinamium
Diphenhydramine	Tripelennamine
Diphenylpyraline	Triprolidine
За локално приложение
Azelaztine	Ketotifen	Levocabastine
Opatadine	Epinastine
Комбинация от Azelaztine/Futicasone propionatе
Кортикостероиди за локално приложение: Mometasone furoate и Fluticasone furoate

    

При поленова астма се прилага Salbutamol инхалаторно и евентуално инхалаторни кортикостероиди в съот­ветните дозировки (Табл. 2).

Таблица 2: Еквивалентните дози на инхалаторните глюкостероиди

Медикамент	Възрастни Дневна доза (µg)			Деца Дневна доза (µg)
	Ниска	Средна	Висока	Ниска	Средна	Висока
Beclomethasone diproprionate	200-500	>500-1000	>1000-2000	100-200	>200-400	>400
Budesonide	200-400	>400-800	>800-1900	100-200	>200-400	>400
Budesonide-Neb Inhalation (само за деца)	_	_	_	250-500	>500-1000	>1000
Ciclesonide	80-160	>160-320	>320-1280	80-160	>160-320	>320
Fluticasone	100-250	>250-500	>500-1000	100-200	>200-500	>500
Mometasone furoate	200-400	>400-800	>800-1200	100-200	>200-400	>400
Triamcinalone acetonide	400-1000	>1000-2000	>2000	400-800	>800-1200	>1200