Condylomata Acuminata. Разпространение, клинична картина, превенция и лечение

Кондиломите, наречени още венерични брадавици или генитални брадавици, са често срещана болест, предавана по полов път. Една десета от хората са имали кондиломи поне веднъж през живота си. Гениталните брадавици се причиняват от вируси (Human Papilloma Virus – HPV). Представляват бледорозови, мековати единични и множествени брадавици с цвета на околната кожа, със зърниста, карфиолоподобна повърхност. Кондиломите се предават чрез вагинален, орален и анален секс, както и чрез директен кожен допир. Те се развиват между 3 седмици и 8 месеца след полов контакт, но заразата може да се прояви и след години в зависимост от състоянието на имунната система. Изборът на лечебно средство зависи от броя, големината и разположението на брадавиците. Те могат да бъдат лекувани чрез медикаменти с деструктивен ефект или физикални и хирургични методи на лечение. Клиницистите и медицинските сестри трябва да обучават и информират пациентите си за методите за превенция и лечение, с цел предотвратяване последващи усложнения и разпространение сред населението.

Ключови думи: венерични брадавици, HPV инфекция, диагноза, превенция, лечение

  
Определение

Condylomata acuminatа или известна още като островърхи, венерични, генитални или аногенитални брадавици е една от най-често срещаните и разпространени вирусни инфекции, предавани по полов път. Изразява се с появата на асимптоматични брадавични лезии и вегетации по кожата и лигавиците на гениталиите и перианалната област при мъже и жени. Причинител на инфекцията е човешкият папиломен вирус, като най-честите типове HPV, предизвикващи инфекцията, са типовете с „нисък” риск (6, 11) и такива с „висок” риск (16, 18) за развитие на спиноцелуларен карцином на цервикса, пениса, ануса и вулвата.

Етиология и патогенеза

Condyloma acuminata е резултат от HPV инфекция. HPV е двуверижен ДНК вирус от семейство Papillomaviridae. Вирусът заразява базалните клетки на епидермиса в кожата или плос­коклетъчния епител на лигавицата. Тъй като базалните клетъчни слоеве мигрират към епителната повърхност (на кожата или лигавиците), клетки, които съдържат инфекциозните HPV вириони, имат потенциал за предаване на други хора или до други анатомични области на същия човек. HPV инфектира основно ядрото на диференцирани плос­коклетъчни епителни клетки. ДНК вирусът може да остане в латентна фаза в продължение на няколко месеца, което води до инкубационен период от един месец до две години, като най-често той е 2-3 месеца. Геномът на HPV съдържа онкоген, който кодира протеини, които стимулират клетъчната пролиферация. Тези протеини дават възможност на вируса да се репликира чрез ДНК полимераза на приемната клетка, докато клетките гостоприемници претърпяват клетъчно деление. С нарастването на броя на вирусно заразените гостоприемни клетки, базалните, спинозните и гранулозните слоеве на епидермиса се сгъстяват, което води до акантоза и макроскопски вид на брадавици. Condylomata acuminata обикновено се проявява между два до три месеца след заразяването. При иначе здрави индивиди адекватният имунен отговор може да прекрати репликацията на вируса и да спре инфекцията във времето. Продължителната HPV инфекция увеличава риска от развитие на злокачествено усложнение.

Установени са над 100 вида HPV, с 40 щама, за които е известно, че засягат аногениталната област. HPV щамове 6 и 11 са най-разпространените щамове, които причиняват condylomata acuminata. Инфекцията с няколко щама на HPV също причинява клетъчна дисплазия, водеща до определени видове рак, а именно рак на шийката на матката при жени и рак на пениса или ректума при мъжете. HPV типове 16 и 18 са високорискови подтипове за развитие на злокачествени усложнения. Изследванията установяват ролята им в развитието на цервикални, аногенитални и орални карциноми. HPV видове 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68, 73 и 82 също могат да са причинители на рак на лигавицата. Немеланомният рак на кожата корелира с HPV тип 1, 5, 8, 9, 17, 20, 23 и 38. Болестта на Боуен има корелации с HPV типове 16, 18, 31, 32 и 34. Epidermodysplasia verruciformis е свързана с HPV видове 5, 8, 9, 12, 14, 15, 17, 19-25, 36-38, 46, 47, 49 и 50. HPV видове 6 и 11 представляват нисък риск от развитие на злокачествено заболяване и причиняват 90% от аногенитални брадавици. Кожните брадавици са свързани с HPV видове 1, 2, 3, 4, 27 и 57 (Табл. 1).

Таблица 1: Класификация на човешки папиломни вирусни инфекции

 
Епидемиология

Инфекциите с HPV са най-разпро­странените полово-предавани инфекции в световен мащаб. Проучванията показват, че заразените са между 9 и 13% от световното население. Пациентите между 20-39 години са най-често засегнати. Има няколко известни рискови фактора, които благоприятстват придобиването на HPV инфекция – разпространението се увеличава при пациенти с висок промискуитет, пациенти с анамнеза за хламидии и гонореа и ХИВ позитивни. Разпространението на гениталния HPV варира в зависимост от изследването и от избоpa на диагностичен инструмент, анатомично място и техника за вземане на проби. Националното проучване за изследване на здравето и храненето (NHANES) в САЩ показва, че от 1 921 изследвани жени на възраст между 14-59 год., при 26.8% са открити един или повече от един от 37 изследвани типа на HPV. Разпространението също се различава в отделните страни в мета-анализ на 78 проучвания, проведени в Африка, Азия, Европа, Северна Америка, Централна Америка и Южна Америка. Анализът оценява глобалното разпространение на цервикалния HPV от 10.4% при асимптоматични жени; въпреки това разпространението варира във високата стойност от 31.6% през Източна Африка до минимум 6.2% в Югоизточна Азия. Събрани данни от 48 проучвания в същия мета-анализ идентифицират, че HPV типове 16, 18, 31, 58 и 52 са петте най-често срещани генотипове при асимптоматични жени.

Клинична картина

Венеричните брадавици най-често се локализират върху гениталиите и перинеума. Първоначално се образуват малки папули с големина на глава карфица, постепенно се увеличават по брой и големина, стават папиломатозни и прерастват в карфиолови структури, които най-накрая могат да обхванат обширно външните гениталии. Condylomata acuminata обикновено са безсимптомни, въпреки че понякога могат да мацерират и да причинят кървене, сърбеж и болка. Обикновено пациентите сами забелязват промените по гениталиите. Condylomata acuminata се представят от три типа брадавици: островърхи, папулозни, плоски. Обикновено лезиите са множествени и са с различна форма и големина.

Най-често са представени от островърхи кондиломи – отделностоящи на малка основа, папулоформени, бледорозови, със зърнеста повърхност туморовидни лезии. При мъжете най-честата локализация е в sulcus coronarius и гланса, често с оглед употребата на кондоми, лезиите се локализират в основата на пениса (Фиг. 1). При жените – introirtus vaginae, големите и малки срамни устни и перинеума (Фиг. 2).

Фигура 1:

 
Фигура 2:

 
Фигура 3:

 
Субклиничните инфекции са доста по-чести от видимите кондиломи. Апликацията на 5% оцетна киселина подпомага тяхната диагностика, като води до побеляване на засегнатите области!

Диференциална диагноза

• Condyloma lata (вторичен сифилис)
• Molluscum contagiosum
• Lichen planus
• Вегетираща пиодермия
• Фибромни образувания
• Неопластични процеси

Превенция и лечение

Лекарите трябва да предоставят информация на пациентите за причината за наличието на техните лезии. Пациентът трябва да бъде посъветван да информира всички настоящи и предишни сексуални партньори през последните шест месеца за гениталните си брадавици.

Пациентите трябва да бъдат съветвани относно значението на употребата на презервативи, тъй като е показано, че презервативите предпазват частично от HPV инфекция, която причинява генитални брадавици. Клиницистите и медицинските сестри трябва да обучават пациентите за ползите от ваксината срещу HPV. HPV инфекцията може да се предот­врати с високоефективна ваксина. Тази ваксина защитава срещу HPV6 и HPV11, който е причинител на около 90% от гениталните брадавици. Ваксината също предпазва от вирусни щамове, които причиняват рак на шийката на матката, включително HPV16 и HPV18. HPV ваксината е най-ефективна, когато се прилага преди излагане на вируса. Затова настоящите препоръки са момичета и момчета на възраст от 11 до 12 години да получат две дози от ваксината. Също така се препоръчва на всеки под 26-годишна възраст да бъде ваксиниран.

Съществуват различни възможности за лечение на Condylomata. Няма специфично лечение и строго определен алгоритъм за лечение на венеричните брадавици. То се определя от местоположението на лезията, морфологията, повлияването и предпочитанията на пациента.

Медикаменти с деструктивен ефект

• Подофилин (Podophyllin), приложението му за лечение на кондиломи е въведено още през 1943 г. Приложението му се извършва в амбулаторни условия един път седмично в продължение на 6 седмици. Не се използва при бременни.
• Подофилотоксин (Podophy­llo­to­xin) се използва за самостоятелно лечение в домашни условия два пъти дневно в три последователни дни. 0.5% разтвор на подофилотоксин и 0.15% крем може да се използва за лечение на месести папули. Подобно на подофилин не се използва при бременни.
• Трихлороцетната киселина 70-90% (Acidum trichloraceticum) се прилага два пъти седмично, като предимството пред другите два локални средства е приложението му при бременни и е с по-висока ефективност.
  5-флуороурацил се прилага под формата на крем и се използва за вагинални и уретрални кондиломи. Кремът се прилага и след криотерапия, лазертерапия или хирургично лечение. Противопоказан е при бременни.
• Солкодерм (Solcoderm) се използва за малки лезии и води до бързо умъртвяване и фиксация на зоната, на която се прилага. Не се прилага при бременни.

Физикални и хирургични методи на лечение

• Криотерапията е евтина, минимално болезнена и безопасна по време на бременност. Течният азот се прилага три до пет пъти за двадесет секунди при всяко приложение. Тези приложения се провеждат седмично в продължение на шест до десет седмици.
• Електрокоагулацията, при която лезиите се изрязват с електрокау­тер, е противопоказана за болни със сърдечен пейсмейкър.
  CO2 лазерът работи като абсорбира водата около и вътре в клетките, причинявайки им нагряване до степен, че следва тяхното унищожаване.
• Лъчът на CO2 лазера може да бъде фокусиран дотолкова, че да може да се използва за отстраняване на клетъчните слоеве на лезията, както и за изпаряване на основата на лезията. Привържениците предполагат, че обработката с CO2 лазер може да проникне в дълбочината на лезиите, може да се използва при лезии с големи размери и за струпвания или множество лезии на различни участъци от кожата, лазерът намалява загубата на кръв. Лечението с CO2 лазер може да се използва за всички пациенти, включително при деца и бременни жени.
• Хирургичното изрязване и кюретажът са стари методики, които се използват при съвременното лечение в случаи на големи и по-малки кондиломи, които са резистентни на конвенционалното лечение.

Локални имуномодулатори

• Имиквимод (ALDARA) – препаратът се използва под формата на 5% крем и е с доказана имуномодулаторна активност и е одобрен за локално лечение на Condylomata acuminate. Доказано е, че взаимодейства с Toll-like рецепторите 7 и 8, като резултат се стимулира цитoкиновата секреция от моноцити/макрофаги (включително α-interferon, interleukin-12 и TNF-α), а също и стимулация на антиген-представящите дендритни клетки. Прилага се три пъти седмично (понеделник-сряда-петък) за период до 16 седмици. Употребата се прекратява при изчезване на лезиите. Понякога в хода на лечението се появява инфламация или появата на ерозии, което може да доведе до временно прекъсване на терапията.

Системни имуномодулатори

Интерфероните са били използвани локално, интралезионално и системно в терапията на гениталните брадавици и не са показали значителна ефективност. Системната терапия, която е скъпа, а страничните токсични ефекти са доза зависими, не се препоръчва за приложение в рутинната практика.

След излекуване естественият имунитет не е достатъчен, за да гарантира пълна защита и е възможно отново зараза със същите или с други генотипове от вируса. Понякога е възможно и самоочистване след 18 до 36 месеца, вследствие на естествения имунитет, но предимно при слабоактивни вируси. Затова не трябва да се разчита на естествения имунитет и е необходимо активно лечение и определяне типа на вирусния причинител.

 
книгопис:
1.    Nyagolova D., Durmishev A, Applied Venerology 2000, Veneral warts
2.    Parish L. Ch., Brenner S., Ramos-e-Silva M., Parish J. L., Manual of Gender Dermatology, Human Genital Papillomavirus Infections (HGPVI)
3.    Kaderli R, Schnüriger B, Brügger LE. The impact of smoking on HPV infection and the development of anogenital warts. Int J Colorectal Dis. 2014 Aug;29(8):899-908.
4.    Brianti P, De Flammineis E, Mercuri SR. Review of HPV-related diseases and cancers. New Microbiol. 2017 Apr;40(2):80-85.
5.    HAYES, Inc. Carbon dioxide (CO2) laser ablation versus other surgical treatment of condylomata acuminata
6.    Beachler DC, Gonzales FA, Kobrin SC, Kreimer AR. HPV vaccination initiation after the routine-recommended ages of 11-12 in the United States. Papillomavirus Res. 2016 Dec 01;2:11-16.
7.    Bologna J. Jorizzo J, Rapini R. (2008) Human Papillomavirus, 1183-1198.
8.    Nyitray, A. G., Lu, B., Kreimer, A. R., Anic, G., Stanberry, L. R., & Giuliano, A. R. (2013). The Epidemiology and Control of Human Papillomavirus Infection and Clinical Disease. Sexually Transmitted Diseases, 315–352.