Мултимодален подход при първичен чернодробен рак и ролята на гастроентеролога. Случаи от практиката

Първичният чернодробен рак (HCC) е непосредствено свързан с чернодробната цироза и в действителност е най-честа причина за смъртност при пациенти с това заболяване. В този смисъл НСС се явява като една от водещите причини за смърт от онкологична болест по света.

Ранното откриване на заболяването, с установяване на малък (единичен) тумор в черния дроб със запазен функционален капацитет, предполага радикално (хирургично, аблативно, трансплантация) лечение с (40%) преживяемост повече от 5 години в 75-80% от случаите. В 20-25% от случаите лечението е палиативно, а в около 10% се диагностицира напреднал стадий, с преживяемост до 6 месеца.
Ранното откриване и добрата прогноза при НСС изисква участието на мултидисциплинарен екип и подход от общопрактикуващ лекар, образен експерт, медицински онколог, нуклеарен специалист, лъчетерапевт, патоморфолог, гастроентеролог (хепатолог). Ролята на гастроентеролога в този туморен борд е комплексна и свежда до практическо приложение на познанията за причинно-следствената зависимост на НСС с HCV, HCB инфекцията, хроничната алкохолна болест, неалкохолният стеатохепатит, с участие в диагностиката, лечението и проследяването на тези пациенти, съобразено с насоките и препоръките на европейските (European Association for Study of the Liver – EASL) и световните (American Association for Study of the Liver – AASLD, Japanese Association for Study of the Liver – JASLD) институции за лечение на заболяването на черния дроб и Европейската (ESMO) и Американската (ASCO) онкологични организации.

Представяме участието на туморен борд и ролята на гастроентеролога в диагностичния и терапевтичен план в един онкологичен център.

Ключови думи: НСС, гастроентеролог, локорегионални терапии

 
Въведение

В световен мащаб ракът на черния дроб е втората по честота причина за смърт вследствие на чернодробно заболяване^[1]. Ракът на черния дроб до голяма степен е проблем на по-слабо развитите региони, където през 2012 г. са възникнали 83% (50% в само в Китай) от очакваните 782 000 нови случаи на рак в света. В САЩ е изчислено, че за 2016 г. ще бъдат диагностицирани 39 230 нови случаи. Това е петият по честота рак при мъжете и девети при жените. Най-честият тип рак на черния дроб е хепатоцелуларен карцином – (НСС/ХЦК) в >80% от случаите (Фиг. 1).

Фигура 1:

 
Новозаболелите в България, по данни за периода 2010-2013 г. според извадка от Националния онкологичен регистър, по години и пол, показва тенденция за намаляване на броя на диагностицираните, като се запазва съотношението мъже/жени – 3:1 и честота 2.4%.

Новозаболели от НСС/ХЦК в България: 

2010 г. – 570 м. и 485 ж. общо 1055

2011 г. – 404 м. и 202 ж. общо 606

2012 г. – 405 м. и 157 ж. общо 562

2013 г. – 383 м. и 195 ж. общо 578

Подобна тенденция се наблюдава и сега, с предположението, че с ликвидирането на хепатит С инфекцията ще се редуцира заболеваемостта, съответно смъртността от НСС. За съжаление, хепатит В инфекцията, метаболитният синдром, алкохолният и неалкохолният стеатохепатит (ASH, NASH) продължават да са в основата на причинно-следствената зависимост от НСС. Лошата прогноза и ограничените терапевтични възможности са резултат от късното диагностициране^[1]. На Фиг. 2 е показана мултифакторната генеза на НСС с различните етиологични фактори^[3-5].

Фигура 2: Мултифакторна патогенеза на HCC/ХЦК

Фигура 3: Тенденция за смъртността на пациенти с различни злокачествени заболявания в САЩ между 1990-2009 г.^[6]
И докато съществува тенденция за намаляване на смъртността при повечето онкологични заболявания, ракът на черния дроб и меланомът, бележат повишен ръст на смъртност според статистика на ASCО и поставят НСС на първо място за периода 1990-2009 г.

 
Определено, увеличаването на честотата на НСС е резултат от увеличаването на броя на пациентите с цироза, в резултат на HBV, ASH, NASH и диабет и по-дългата преживяемост на пациенти с цироза^[6]. Навременната диагностика, правилният терапевтичен подход, проследяването, изискват познаване на проблема и прилагането на действия от мултидисциплинарен екип (борд), съобразен със световните насоки и препоръки (Фиг. 4).

Фигура 4: Мултидисциплинарен подход

 
В този модел на туморен борд гастроентерологът (хепатолог) е ключовата фигура с теоретични познания и технически умения за диагнозата, лечението на хроничните чернодробни заболявания, вземането на биопсичен материал и прилагането на локорегионалните терапии.

Забавянето на диагнозата и комплексната оценка от туморен борд е свързано с лоша прогноза. Отправна точка за правилен подход е стадиращо-терапевтичната класификация на Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC), спрегната с препоръките на EASL (Фиг. 5)^[7,8].

Фигура 5: Стадиране по BCLC и терапевтична стратегия

 
Правилната оценка на клиничния стадий, патоморфологичния субстрат на НСС, извършена своевременно от мултидисциплинарния екип, определят терапевтичния под­ход^[8] (Фиг. 6).

Фигура 6: НСС/ХЦК: настоящи терапевтични подходи

Ролята на гастроентеролога като участник в туморния борд е в основата на доказването на заболяването с първоначалната ехографска диагноза, обогатена с всички приложения на Doppler, контрастно-усилената (CEUS) ехография, извършването на прицелна биопсия с хистологична верификация и оригиналното приложение на локорегионалните терапии (радиофреквентна, микровълнова, етанолова) аблации (RFA, MWA, PEI), съобразени със световните и европейски насоки и препоръки. Предизвикателство при НСС са големият брой рецидиви след радикално хирургично лечение и при трансплантирани болни, както и т.нар. интермедиерен стадий на заболяването. В съвременен аспект, препоръките на EASL позволяват отклонение от изискванията на BCLC. Интервенционалният гастроентеролог е активният субект, който в консенсус с другите участници в туморния борд, прилага локорегионалните терапии самостоятелно или съчетано с ТАСЕ и системни (таргетни) терапии със Sorafenib, Regorafenib и др. В този смисъл представяме извадка от опита на клиниката по гастроентерология в един онкологичен център, като елемент на мултидисциплинарен диагностично-терапевтичен подход при НСС, като част от пациентите са изпратени от други онкологични структури. На Табл. 1 избирателно са представени случаи от нашата практика, диагностицирани с всички образни методи (US, CT, MRI) и хистоморфологично. Терапевтичният подход, дефиниран от туморния борд е съобразен с BCLC класификацията, с вариация в някои случаи, в интермедиерен стадий и проведена комбинирана терапия (резекционна, аблационна, интерартериална, системна).

Таблица 1:

 Починали – 12     Давност на цирозата 2-15 год.

Резултатите от проведената терапия са проследени клинично-лабораторно (α-фетопротеин), образно (US, CT, MRT) с промяна в терапевтичната стратегия в случаите с прогресия на заболяването. Отчитаме добър резултат от прилагането на комбинирани терапии при хетерогенния интермедиерен (напреднал) стадий, което поведение се споделя от голям брой експерти в големи групи пациенти на европейския, американския и азиатския континент^[9-11].

Заключение

Ранната диагноза на НСС изисква познаване на рисковите фактори за неговото развитие.

Скрининговото проследяване на пациенти с HCV, HBV, диабет, AHS, NASH и чернодробна цироза е приоритет на специалиста гастроентеролог.

Участието на гастроентерологичен експерт в туморен борд гарантира завършен мултидисциплинарен подход за избор на правилна терапевтична стратегия за НСС.

Прилагането на локорегионални аблативни терапии от интервенционален гастроентеролог е част от комплексния подход при нелекуван първичен НСС, в случаи на рецидив и при комбинирано лече­ние, съобразено с насоките и пре­по­ръки­те на европейските и световни организации.

Случаи от практиката:
  

  
 
 
  
    
книгопис:
1.    Llovet JM et al. Hepatocellular carcinoma, Nat Rev Dis Primers. 2016 Apr 14;2:16018. doi: 10.1038/nrdp.2016.18.
2.    El-Sebag HB, Gastroenterology 2004;126:460-8.
3.    Rivenbark AG, Coleman WB. Clin Cancer Res. 2007;13:2309-12. 2. Thorgeirsson S, Grisham JW. Nat Genet. 2002;31:339-46. 3. Wang XW, et al. Toxicology. 2002;181-182:43-7.
4.    Thorgeirsson S, Grisham JW. Nat Genet. 2002;31:339-46. 3. Wang XW, et al. Toxicology. 2002;181-182:43-7.
5.    Koike K. Hepatol Res. 2005;33:145-50.
6.    Llovet JM et al. Advances in targeted therapies for hepatocellular carcinoma in the genomic era. Nat Rev Clin Oncol. 2015 Jul;12(7):408-24. doi: 10.1038/nrclinonc.2015.103. Epub 2015 Jun 9.
7.    Hyder et al, J Am Coll Sur 2013.
8.    Llovet JM, et al. J Natl Cancer Inst 2008;100:698–711Verslype, et al. Ann Oncol 2012;23(Supp 7):vii41–8.
9.    Transarterial chemoembolization and sorafenib in hepatocellular carcinoma. Giuseppe Cabibbo, Silvia Tremosini, Giovanni Galati, Giancarlo Mazza, Gennaro Gadaleta-Caldarola, Giuseppe Lombardi, Michela Antonucci & Rodolfo Sacco.
10.    Combination therapy of radiofrequency ablation and transarterial chemoembolization in recurrent hepatocellular carcinoma after hepatectomy compared with single treatment. Wei Yang, Min Hua Chen, Mao Qiang Wang, Ming Cui, Wen Gao, Wei Wu, Jin Yu Wu, Ying Dai, Kun Yan.
11.    Combination Therapy of Radiofrequency Ablation and Transarterial Chemoembolization for Unresectable Hepatocellular Carcinoma: A Retrospective Study. Tang C, Shen J, Feng W, Bao Y, Dong X, Dai Y, Zheng Y, Zhang J.