Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 3 2020

Българските здравни власти анонсират въвеждане на ваксинация срещу варицела: Какви са епидемиологичните причини и възможните ограничения за това?

виж като PDF
Текст A
д-р Надежда Владимирова
Отдел Епидемиология, Национален център по заразни и паразитни болести, гр. София


Варицелата е силно заразно заболяване, причинявано от вируса на варицела зостер ( ВЗВ). Заболяването има водещо място в структурата на наблюдаваните заразни болести в страната (с изключение на грип и остри респираторни заболявания, туберкулоза, HIV и сексуално предавани инфекции, които са обект на други системи за надзор). Годишно случаите на варицела са към 20-30 000. Разпространени са сред цялото население, но най-засегнати са децата от 1 до 9-годишна възраст. През последните пет години (2012-2018 г.) са хоспитализирани 2 961 болни (2.29% от всички заболели) и са съобщени 5 смъртни случая, всичките при пациенти с тежки съпътстващи заболявания. През 2019 г. българските здравни власти съобщиха предстоящо въвеждане на имунизация с ваксина срещу варицела в страната. От 1 януари 2020 г. ваксината срещу варицела вече е препоръчителна в България, но не е задължителна. Тя е предназначена за деца навършили 12-месечна възраст и за по-големи. Тук ние описваме накратко подхода в Европейския съюз в превенцията на варицела с ваксина и въздействието на имунизацията срещу варицела върху епидемиологията на заболяването в страни с дълъг опит в имунизациите срещу варицела. В края, на базата на развитието на имунизационната програма в страната, готовността на обществото и опитът придобит в провеждането на доброволната имунизация на момичета срещу ЧПВ и срещу грип на възрастните, обсъждаме епидемиологичните основания за въвеждане на варицела ваксина в България и възможните ограничения за това.

ключови думи: варицела, ваксинация

 
Варицела

Варицела е остра инфекциозна болест, която протича с интоксикация и характерен петнисто-везикулозен обрив по кожата и лигавиците.

Причинява се от Varicella herpes virus. Заболяването се отличава с висока контагиозност (контагиозен индекс над 90%), но и със сравнително доброкачествено протичане в детската възраст. При възрастните болестта протича по-тежко. Възможни са усложнения като пневмония, енцефалит, а при имунокомпрометирани болни заболяването може да завърши със смърт.

Значението на варицелата за общественото здраве в страната се определя от широкото разпространение на инфекцията, особено в детските организирани колективи (детски ясли, детски градини, училища и други форми на организирано отглеждане и обучение на деца), а оттам и към контактните им извън колективите. Социално-икономическите последици произтичат от загубите, свързани с отсъствието на работещи родители за гледане на болно дете и разходите по лечението. Несъмнено дискомфортът, болката и страданието на заболелия, особено при тежкото протичане на заболяването имат неизмерима тежест, която нараства с развитието на клиничните усложнения или макар и рядко, при смърт в резултат на болестта.


Епидемиология на варицела в България

Събирането на данни за заболяванията от варицела в България започва от 1940 г.[1] Епидемиологичният надзор се развива, подобрява и към настоящия момент регистрацията и съобщаването на случаите на варицела позволяват да представим епидемиологичната ситуация с показателите за заболяемост по възрастови групи и да потвърдим цикличността в разпространението на инфекцията.

Случаите на варицела са с най-висок относителен дял в структурата на инфекциозните болести, обект на надзор (без грип и ОРЗ, туберкулоза, СПИН и полово предавани инфекции) – между 45% (през 2014 г. и 2015 г.) и 53% (през 2016 г.) от всички регистрирани случаи на остри заразни заболявания са варицела[2-4].

Заболяемостта от варицела в България в един 40-годишен период от време (от 1979 г. до 2018 г. вкл.) е между 614 случая на 100 000 население (1982 г.; регистрирани 54 852 болни) и 260 заболели на 100 000 население (2010 г.; регистрирани 19 724 болни), с изразена цикличност на 2-5 години.

В един най-близък период (от 2012 г. до 2018 г. включително) са регистрирани 195 267 случая на варицела. Заболявания има във всички възрастови групи, но с преимуществено засягане на три детски възрастови групи: 1-4 години (81 473 заболели; заболяемост 4 266 на 100 000), 5-9 години (71 322 заболели; заболяемост 3 010 на 100 000) и кърмаческата възраст от 0 до 12 месеца (3 833 случая; заболяемост 835 случая на 100 000) (Фиг. 1).

Фигура 1: Варицела: общ брой заболели и средна заболяемост по възрастови групи, Р. България, 2012-2018 г.

 
Въпреки че варицела се счита за сравнително леко протичащо заболяване, в зависимост от тежестта на клиничното протичане на заболяването може да се наложи хоспитализация. Например за последните пет години в България (2014-2018 г. вкл.) са отчетени 2 961 хоспитализирани болни от варицела ( 2.29% от регистрираните заболели от варицела за същия период).

Смъртните случаи за същия период са 5, от които 3 при деца (на 2, на 5 и на 7 год.) и 2 смъртни случая при възрастни мъже (между 30 и 44-годишна възраст), заболели като контактни на болни от варицела деца. При всички починали лица инфекцията е била с тежко протичане, усложнено с пневмония.


Варицела в Европейския съюз. Превенция с ваксини

Епидемиологичният надзор на варицела се различава на европейско равнище, като в много страни въобще не е въвеждан такъв. Не е формулирана и общоевропейска дефиниция за случай на варицела. Тази ситуация не позволява да се оформи епидемиологичната картина на разпространението и тежестта на варицелата в Европейския съюз (ЕС), с която да се обоснове реалната необходимост от ваксинопрофилактика към заболяването. Независимо от това в част от страните на ЕС ваксинацията срещу варицела е факт, но организацията във всяка една от тях се различава, както по задължителност на ваксинацията, така и по избор на популация и на възраст за имунизация[5].

Например Германия първа в ЕС въвежда през 2004 г. ваксинацията в националния имунизационен календар, като преди този акт ваксинация срещу варицела е прилагана в конкретни рискови групи (с висок риск от заболяване) и на техните контактни, както и на деца неболедували от варицела. Епидемиологичните основания са свързани с големия брой случаи от варицела изчислени на 750 000 заболявания годишно[6].

Имунизация срещу варицела се изпълнява на национално ниво в няколко държави (Германия, Гърция, Финландия, Исландия, Италия, Испания, Латвия, Люксембург). Сравнително актуална представа за избраната ваксинална стратегия за превенция на варицела от всяка страна член на ЕС може да се види в специалната интернет страница на Европейския център по превенция и контрол на болестите[7].

В Полша, Белгия и Чехия, ваксинация срещу варицела се препоръчва на специфични групи от населението с преценка за по-висок риск (напр. работещи в здравеопазването) и на хора, неболедували от варицела.

Ваксинацията срещу варицела се извършва на деца над 12-месечна възраст, подрастващи деца/юноши и на възрастни, обикновено по схема, включваща два приема на ваксината. Продължителността на ваксиналната защита продължава да се проучва, а данните за определяне защитата срещу усложнения на заболяването при възрастни хора, както и по време на бременност също не са достатъчни. Някои проучвания доказват продължителност на имунитета 11 и повече години.


Въздействие на ваксинацията срещу варицела върху епидемиологията на болестта

С въвеждането на ваксинацията, очакванията са за намаляване на заболяемостта от варицела, на броя на заболелите с усложнения, свързани с варицела, особено на централната нервна система (енцефалити, менингоенцефалити). Очаква се и повлияване на броя на случаите с херпес зостер в по-големите възрастови групи.

По отношение на ваксинацията срещу варицела и резултатите от същата, опитът на САЩ е безспорен. Ваксинацията при децата там е въведена преди четвърт век (1995 г.) и системното й прилагане показва добри резултати[8].

Данните от епидемиологичния надзор на варицела в страните с въведена универсална имунизация срещу варицела показват намаляване в заболяемостта от варицела, усложненията от болестта, хоспитализациите и смъртните случаи в резултат от болестта във всички възрастови групи и при ваксинирани, и при неваксинирани лица. Все още обаче няма достатъчно категорични данни за общото въздействие на имунизацията и върху епидемиологията на херпес зостер например.

Както всяка ваксина и при ваксината срещу варицела не може да се очаква 100% имунна защита, т.е. ще има част от ваксинирани лица, които няма да са изградили ваксинален имунитет.

Ефективността на ваксината срещу варицела е около 85% и заболяване може да възникне при ваксинирани лица, особено при тези с една прием, при които се очаква обаче протичането на болестта да бъде по-леко, с по-малко усложнения. Има данни за епидемично разпространение (епидемичен взрив) сред ваксинирани групи население, но с по-ограничен брой засегнати и с по-кратка продължителност на взрива. При провеждането на масова ваксинация се разчита на създаването на колективен имунитет, който ще осигури защита на неимунните малки деца, бременни жени, имунокомпрометирани лица и други хора в риск от инфекцията[9].


Възможни ограничения за въвеждането на ваксинацията срещу варицела

Стратегии за превенция на варицела и херпес-зостер инфекция са въведени само в няколко страни на Европа. Затрудненията във вземането на решения относно въвеждането на универсална ваксинация срещу варицела и избора на стратегия в голяма степен зависи от съществуващите несигурност за избора на оптимална, работеща схема на приложение на ваксината срещу варицела, за въздействието на имунизационния обхват върху епидемиологията на варицела и херпес-зостер инфекция в дългосрочен план, не само върху ваксинираните, но и върху неваксинираните лица.

Решението за въвеждането на ваксинация е комплексно. Здравните власти следва да отчитат редица условия като: епидемиологична необходимост от въвеждането на ваксинация срещу варицела, опит на други страни, наличие на ефективни и безопасни ваксини, международни и политически изисквания, приемане и търсене от населението, антиваксинални нагласи, финансови възможности за закупуване на ваксината – индивидуални, или на здравната и осигурителната системи, избор на ваксинален продукт, организационни предпоставки, приемане от медицинското съсловие, което ще извършва ваксинацията, надграждане на системата за надзор на варицела и включване и на херпес зостер в епидемиологичния надзор, надзор на тежестта на заболяването, надзор на усложненията, засилен надзор на нежелани реакции след прилагане на ваксината и др.

В този смисъл въвеждането на ваксинация срещу варицела в страната би трябвало да започне като препоръчителна такава, за да се оцени готовността на лекари и общество/родители за приемане на тази ваксинация. Полезно ще бъде да се направи допитване сред професионалисти и сред граждани-потребители относно тяхната информираност за конкретното заболяване, ваксинация и очакван ефект вкл. страх от ваксинацията; дали биха предпочели прилагане на моноваксина и на каква възраст, или комбинирана ваксина морбили-паротит-рубеола-варицела би била предпочитан избор спрямо прилагането на моноваксина срещу рубеола.

Много важен момент е предварителното обучение на медицинските специалисти, както и на гражданското общество за характера на заболяването, неговото разпространение, осъществяваната превенция чрез ваксини и резултатите от нея, да се сподели честно какви са очакваните благоприятни ефекти и какви биха били възможните неблагоприятни ефекти върху епидемиологията на варицела и на херпес-зостер инфекциите; да се разширят познанията за ваксината, изискванията за съхранението и спецификата на прилагането й спрямо други ваксини и конкретни здравословни дефицити.

Ако се приложи въвеждане на имунизация чрез национална програма, най-вероятно епидемиологичният ефект би бил подобен на стратегията на препоръчаната ваксинация по личен избор, т.е. ще бъдат ваксинирани неголям брой лица от различни възрасти, при които ще се разчита единствено на индивидуалния имунитет, но колективен имунитет няма да бъде създаден, тъй като такъв се формира само при рутинна ваксинация и при широко разпространение на инфекцията. В България вече има опит за имунизация чрез национални програми – срещу инфекции с човешки папиломен вирус; срещу инфекции причинени от ротавируси; срещу грип[10,11]. Този опит трябва да бъде анализиран и да се оценят най-вече трудностите, в случай че се вземе решение за целева национална програма и при ваксинацията срещу варицела.

Същевременно стратегия за имунизация срещу варицела чрез национална програма ще послужи като лакмус за възможностите за рутинното въвеждане на имунизация срещу варицела.

От 1 януари 2020 г. в България се въвеж­да препоръчителна ваксинация срещу варицела при деца, навършили 12-месечна възраст и по-големи. Имунизацията ще се извършва с жива моноваксина[12].
  

  
 
 
 
книгопис:
1.    Varicella.In: Epidemiology of Infectious and non-infectious Diseases, B. Iliev &G. Mitov, Medicina and fiskultura, Sofia, 1994 (in Bulgarian)
2.    Acute infectious diseases in Bulgaria in 2014( basic epidemiologic indicators), M=.Kojouharova et al, (in Bulgarian), available at https://ncipd.org/index.php?option=com_docman&view=document&layout=default&alias=76-analizi-cd-balgariya-2014&category_slug=2014&Itemid=1127&lang=bg
3.    Acute infectious diseases in Bulgaria in 2015( basic epidemiologic indicators), L. Marinova et al, (in Bulgarian), available at https://ncipd.org/index.php?option=com_docman&view=list&slug=2015-1&Itemid=1127&lang=bg
4.    Acute infectious diseases in Bulgaria in 2016( basic epidemiologic indicators), A. Kourchatova et al, (in Bulgarian), available at https://ncipd.org/index.php?option=com_docman&view=list&slug=2016&Itemid=1127&lang=bg
5.    European Centre for Disease Prevention and Control. Varicella vaccination in the European Union.Stockholm; ECDC; 2015.
6.    Rasch Gernot, Hellenbrand W. Germany adds varicella vaccine to the national vaccination programme. Euro Surveill. 2004;8(31):pii=2511. https://doi.org/10.2807/esw.08.31.02511-en
7.    ECDC vaccine scheduler. https://vaccineschedule.ecdc.europa.eu/Scheduler/ByDisease?SelectedDiseaseId=11&SelectedCountryIdByDisease=-1), accessed 22 January 2020
8.    Seward JF, Watson BM, Peterson CL, et al. Varicella disease after introduction of varicella vaccine in the United States, 1995-2000. JAMA 2002; 287:606-11. http://jama.ama-assn.org/issues/v287n5/abs/joc10385.html
9.    VARIVAX, Produkt information , (in Bulgarian) https://www.bda.bg/images/stories/documents/bdias/2019-08-26-116355.pdf
10.    National programme for primary prevention of cervical cancer 2017-2020, available at http://www.strategy.bg/StrategicDocuments/View.aspx?lang=bg-BG&Id=1220 (in Bulgarian)
11.    National programme for improvement of vaccine-prevention of seasonal influenza, 2019 -2022, Decision 6/10 January 2019 of Council of Ministers of the Republic of Bulgaria (in Bulgarian) http://www.strategy.bg/
12.    Ordinance 15 /12 May 2005 for immunizations in the Republic of Bulgaria, issued by the Minister of Health, State gazette, issue 45/31 May 2005, last update SG, issue 78/ 4 October 2019 (in Bulgarian).