Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 3 2020

Кохлеата и скритите й функции

виж като PDF
Текст A
Т. Попов, Д. Попова
Катедра по УНГБ при УМБАЛ „Царица Йоанна – ИСУЛ”, МУ-София


Авторите разглеждат проблема на наличие на мъртви области в кохлеата, при които се установява минимален праг на слуха при тоналната прагова аудиометрия. Определянето на мъртви зони в кохлеата разширява диагностичните възможности и клиничните подходи при пациенти с високочестотно намаление на слуха. При тези пациенти вътрешните слухови клетки функционират толкова лошо, че могат да се възприемат като мъртви, и не могат да превърнат механичната вибрация в електрически сигнал към слуховия нерв.

При рутинното изследване, пациентите реагират различно при определяне на прага във високо честотната област. При някои пациенти увеличаването на сигнала подобрява говорната разбираемост, докато при други се влошава разбираемостта и поносимостта към усилен сигнал. Субективно те съобщават за наличие на изкривен сигнал, шум и други неслухови усещания. Мъртвите зони се наблюдават както при пациенти с вродена или придобити слухови увреждания и съществуват независимо от възрастта на пациента. За установяването на мъртвите зони в кохлеата са необходими нови тестове, а не само аудиометрия. Установяването на тези кохлеарни промени ни позволява по-добра диагностика и различен подход при тези пациенти.

Ключови думи: звукоприемно намаление, мъртви зони, тен тест

Терминът мъртви зона в кохлеата се появява за първи път в литературата преди около 10 години от Moore, Glasberg and Vickers (1996), въпреки че концепцията за зони и прозорци в кохлеата се среща още от 1929 г. от Troland. Понятието мъртва честотна област в кохлеата представлява малка арея в Кортиевия орган с нефункциониращи вътрешни слухови клетки. Кохлеата е с тонотопично представени честотни области, всеки локус от базиларната мембрана отговаря на точно определена честота и мъртвите зони са тези където са унищожени вътрешните слухови клетки. Съседните области в нискочестотна посока на увредената зона улавят стимулиращата честота, но при по-висок интензитет. Улавянето на сигнала от слухови клетки на грешно честотно място е известно като изключено честотно чуване.

Човешката кохлеа може да се определи като ретина на ухото. Това е мястото на преобразуване на сигнала от механичен е електрически импулс и тези импулси са реалния език на слуховия път в централната нервна система. Аналогично на мътите зони в ретината се наблюдават и мъртви зони в кохлеата. При аудиметрично изследване се получават неизползваеми честотни отговори, които при интензитетно усилване нямат отговор.

Редица автори приемат, че при увреда на звукоприемната част на слуховия анализатор има наличие на мъртви зони в кохлеата. Schuknecht and Greck (1993) смятат, че при тези пациенти съществува загуба на вътрешни слухови клетки, както и на външните слухови клетки. Amatuzzi et al. (2001) смята, че при деца, родени с асфикция и други усложнения по време на раждането с последващи неонатални интензивни грижи има загуба на вътрешните слухови клетки, при нормални външни слухови клетки. В тези случаи се касае за слухова невропатия.

При пациенти с увредени вътрешни слухови клетки при дразнене със силен интензитетен дразнител се наблюдава слухова реакция.

При други пациенти със звукоприемно намаление на слуха се установяват участъци от вътрешните слухови клетки (възможно е и със засягане на дендритните на спиралния ганглии) с толкова намалена функция, че са практически мъртви. Това се дължи на факта, че максималната механичната вибрация затихващата на определените честотни области не може да се превърне в електрически импулс, предаващ се по слуховите пътища. Получава се следният феномен, при висока интензитетна стимулация с определена честота при максималната си вибрация попада върху мъртва зона, поради което се улавя от съседен по-ниско честотен участък на базиларната мембрана. На това място вътрешните слухови клетки функционират и предават дразненето като нервен импулс в по високо стоящите отдели на Централната нервна система. Това представлява класическият off-честотен феномен[3].

Кохлеарните мъртви зони могат да се наблюдават и при пациенти с конгенитални слухови увреди, увреди при експозиция на силни звуци, късни стадии на болестта на Мениер, интоксикации. Те могат да засегнат различни участъци по протежение на базларната мембрана.

По литературни данни няма категорични методи за установяване на тези кохлеарни увреди. При увредени външни слухови клетки степента на слуховата увреда е между 50 dB в ниско честотната област и 60 dB във високо честотната зона. Начална увреда на вътрешните слухови клетки преди да прекратят функцията си е между 20-30 dB. Унищожените вътрешни слухови клетки са причина за тежката слухова загуба и пълната глухота при тотална слухова загуба. Разпространението на възбудния процес по базиларната мембрана обикновено рязко затихва, особено за апикалните ниски честоти, след като достигнат до максимална вибрация. При попадане на високо честотен тон в регион на нефункциониращи вътрешни слухови клетки той се улавя в съседната нискочестотна арея на базиларната мембрана, при условие че нискочестотния ареал е в относително добро функционално състояние.

Субективните усещания при стимулация с определена честота при определяне прага на слуха е за шум, съскане, бучене, изкривяване на звука.

Тези субективни усещания при тоналната прагова аудиометрия могат да послужат като индикация за евентуално наличие на такъв проблем, но не за диагностичен метод.

Откриването на мъртви зони в кохлеата е възможно с два метода на маскираща техника, които могат да се използват за идентифициране на мъртвите зони:

  • Психофизиологични камертонални криви (неприложим в клиничната практика).
  • Усреднен прагов шумов тест – ТЕN тест.

Двата се базират на тезата, че сигнал стимулиращ тези зони, се улавя от съседните зони в по- ниско честотния ареал, където вътрешните слухови клетки функционират. При пациенти без мъртви зони на базиларната мембрана шумът се възприема от отдалечено място на базиларната мембрана и притежава относително нисък маскиращ ефект на прага на чуването. При наличие на мъртви зони в кохлеата прагът на слуха се променя (увеличава) при маскиране.

Необходимостта да се тестват мъртвите зони в кохлеата е при недобра говорна разбираемост със или без усилване на звука; при определяне на ухо при слухопротезиране, както и подходящ слухов апарат с възможности за транспониране на звука; както и кое ухо е по-подходящо за кохлеарна имплантация.

При рутинното аудиометрично изследване обикновено се установява тежко чуване, понякога до практическа глухота, при някои от тези случаи се поставя въпросът дали да се оперира пациентът или да се слухопротезира. При използването на ТЕN теста може да се определи дали този пациент има мъртви зони в кохлеата и да се определи най-подходящият избор за него. При пациенти с еднаква тонална прагова аудиометрия, например около 70-75 dB, резултатът от слухопротезирането може да бъде коренно различен, при единия пациент добра говорна разбираемост (при дете перспектива за развитие на говора). При другия пациент наблюдаваме лоша говорна разбираемост и невъзможност за говорно развитие при децата. Естествено е необходимо да се разграничат и различните форми на слухова невропатия или дисинхронизация. Решението за съмнение мъртви зони е при оплаквания от изкривяване на звуците, лоша говорна разбираемост или стъпаловидно намаление на слуха особено във високо честотната област[4].

Известно е, че намалението на слуха започва от високочестотния обхват и постоянно обхваща средно честотната област и накрая ниско честотните зони.

Възможните резултати при тези пациенти могат да се анализират в следните групи:

  • Подобряване на говорната разбираемост при увеличение на честотния интензитет.
  • Няма промяна при увеличение интензитета на определената честота.
  • Влошаване на разбираемостта при усилване на сигнала.

При рутинна тонална прагова аудиометрия, при определяне на прага на слуха във високочестотната област някои от пациентите не определят стимула като тон, а като съскане, стържене и друго.

При тестване на пациентите с едносричен фонетично балансиран говорен тест възможните резултатите могат да се обобщят в аналогични групи: достигане на 100% говорна разбираемост, достигане на определен процент от говорния тест; с увеличаване на интензитета се намалява говорната разбираемост. При тестване на един и същ пациент с едносричен тест с преобладаващ високочестотен стимул и съответно нискочестотен такъв, се получават различни резултати при един и същ пациент, както и аналогични такива[5].


Въпроси

  • Каква част от пациентите със звукоприемно намаление на слуха са с такива мъртви зони?
  • Всички тези зони са наистина мъртви или поради увреда на вътрешните слухови клетки функцията им е поета от другите по-малко увредени зони?
  • При увеличаване на интензитета на стимулацията може ли да се възстанови функцията на тези области; каква е степента на изкривяване на сигнала?

Изследванията върху микроструктурните промени в увредената кохлеа ни позволява по-добре да се разбере увреденото ухо, както и различните резултати при сходни рутинни изследвания. По този начин може да се разширят и терапевтичните подходи към проблемната кохлеа и слуховата загуба.
 

   
 


книгопис:
1.    Moore BCJ. Cochlear Hearing Loss. London: Whurr; 1998.
2.    Moore BCJ, Glasberg BR. A model of loudness perception applied to cochlear hearing loss. Auditory Neurosci. 1997;3: 289-311.
3.    Moore, B.C.J. 2004. Dead regions in the cochlea: Conceptual foundations, diagnosis, and clinical applications. Ear and Hearing 25: 98–116
4.    Amatuzzi, M.G., Northrop, C., Liberman, C.L., Thornton, A., Halpin, C., Herrmann, B., Pinto, L.E., Saenz,A., Carranza, A., and Eavey, R. 2001. Selective inner hair cell loss in premature infants and cochlea pathological patterns from neonatal intensive care unit autopsies. Archives of Otolaryngology Head andNeck Surgery 127: 629–636.
5.    Schukneckt, H.F., and Gacek, M.R. 1993. Cochlear pathology in presbyacusis. The Annals of Otology, Rhinology, and Laryngology 102: 1–16.

Терминът мъртви зона в кохлеата се появява за първи път в литературата преди около 10 години от Moore, Glasberg and Vickers (1996), въпреки че концепцията за зони и прозорци в кохлеата се среща още от 1929 г. от Troland. Понятието мъртва честотна област в кохлеата представлява малка арея в Кортиевия орган с нефункциониращи вътрешни слухови клетки. Кохлеата е с тонотопично представени честотни области, всеки локус от базиларната мембрана отговаря на точно определена честота и мъртвите зони са тези където са унищожени вътрешните слухови клетки. Съседните области в нискочестотна посока на увредената зона улавят стимулиращата честота, но при по-висок интензитет. Улавянето на сигнала от слухови клетки на грешно честотно място е известно като изключено честотно чуване.
Човешката кохлеа може да се определи като ретина на ухото. Това е мястото на преобразуване на сигнала от механичен е електрически импулс и тези импулси са реалния език на слуховия път в централната нервна система. Аналогично на мътите зони в ретината се наблюдават и мъртви зони в кохлеата. При аудиметрично изследване се получават неизползваеми честотни отговори, които при интензитетно усилване нямат отговор.
Редица автори приемат, че при увреда на звукоприемната част на слуховия анализатор има наличие на мъртви зони в кохлеата. Schuknecht and Greck (1993) смятат, че при тези пациенти съществува загуба на вътрешни слухови клетки, както и на външните слухови клетки. Amatuzzi et al. (2001) смята, че при деца, родени с асфикция и други усложнения по време на раждането с последващи неонатални интензивни грижи има загуба на вътрешните слухови клетки, при нормални външни слухови клетки. В тези случаи се касае за слухова невропатия.
При пациенти с увредени вътрешни слухови клетки при дразнене със силен интензитетен дразнител се наблюдава слухова реакция.
При други пациенти със звукоприемно намаление на слуха се установяват участъци от вътрешните слухови клетки (възможно е и със засягане на дендритните на спиралния ганглии) с толкова намалена функция, че са практически мъртви. Това се дължи на факта, че максималната механичната вибрация затихващата на определените честотни области не може да се превърне в електрически импулс, предаващ се по слуховите пътища. Получава се следният феномен, при висока интензитетна стимулация с определена честота при максималната си вибрация попада върху мъртва зона, поради което се улавя от съседен по-ниско честотен участък на базиларната мембрана. На това място вътрешните слухови клетки функционират и предават дразненето като нервен импулс в по високо стоящите отдели на Централната нервна система. Това представлява класическият off-честотен феномен[3].
Кохлеарните мъртви зони могат да се наблюдават и при пациенти с конгенитални слухови увреди, увреди при експозиция на силни звуци, късни стадии на болестта на Мениер, интоксикации. Те могат да засегнат различни участъци по протежение на базларната мембрана.
По литературни данни няма категорични методи за установяване на тези кохлеарни увреди. При увредени външни слухови клетки степента на слуховата увреда е между 50 dB в ниско честотната област и 60 dB във високо честотната зона. Начална увреда на вътрешните слухови клетки преди да прекратят функцията си е между 20-30 dB. Унищожените вътрешни слухови клетки са причина за тежката слухова загуба и пълната глухота при тотална слухова загуба. Разпространението на възбудния процес по базиларната мембрана обикновено рязко затихва, особено за апикалните ниски честоти, след като достигнат до максимална вибрация. При попадане на високо честотен тон в регион на нефункциониращи вътрешни слухови клетки той се улавя в съседната нискочестотна арея на базиларната мембрана, при условие че нискочестотния ареал е в относително добро функционално състояние.
Субективните усещания при стимулация с определена честота при определяне прага на слуха е за шум, съскане, бучене, изкривяване на звука. Тези субективни усещания при тоналната прагова аудиометрия могат да послужат като индикация за евентуално наличие на такъв проблем, но не за диагностичен метод.
Откриването на мъртви зони в кохлеата е възможно с два метода на маскираща техника, които могат да се използват за идентифициране на мъртвите зони:
Психофизиологични камертонални криви (неприложим в клиничната практика).
Усреднен прагов шумов тест – ТЕN тест.
Двата се базират на тезата, че сигнал стимулиращ тези зони, се улавя от съседните зони в по- ниско честотния ареал, където вътрешните слухови клетки функционират. При пациенти без мъртви зони на базиларната мембрана шумът се възприема от отдалечено място на базиларната мембрана и притежава относително нисък маскиращ ефект на прага на чуването. При наличие на мъртви зони в кохлеата прагът на слуха се променя (увеличава) при маскиране.
Необходимостта да се тестват мъртвите зони в кохлеата е при недобра говорна разбираемост със или без усилване на звука; при определяне на ухо при слухопротезиране, както и подходящ слухов апарат с възможности за транспониране на звука; както и кое ухо е по-подходящо за кохлеарна имплантация.
При рутинното аудиометрично изследване обикновено се установява тежко чуване, понякога до практическа глухота, при някои от тези случаи се поставя въпросът дали да се оперира пациентът или да се слухопротезира. При използването на ТЕN теста може да се определи дали този пациент има мъртви зони в кохлеата и да се определи най-подходящият избор за него. При пациенти с еднаква тонална прагова аудиометрия, например около 70-75 dB, резултатът от слухопротезирането може да бъде коренно различен, при единия пациент добра говорна разбираемост (при дете перспектива за развитие на говора). При другия пациент наблюдаваме лоша говорна разбираемост и невъзможност за говорно развитие при децата. Естествено е необходимо да се разграничат и различните форми на слухова невропатия или дисинхронизация. Решението за съмнение мъртви зони е при оплаквания от изкривяване на звуците, лоша говорна разбираемост или стъпаловидно намаление на слуха особено във високо честотната област[4].
Известно е, че намалението на слуха започва от високочестотния обхват и постоянно обхваща средно честотната област и накрая ниско честотните зони.
Възможните резултати при тези пациенти могат да се анализират в следните групи:
Подобряване на говорната разбираемост при увеличение на честотния интензитет.
Няма промяна при увеличение интензитета на определената честота.
Влошаване на разбираемостта при усилване на сигнала.
При рутинна тонална прагова аудиометрия, при определяне на прага на слуха във високочестотната област някои от пациентите не определят стимула като тон, а като съскане, стържене и друго.
При тестване на пациентите с едносричен фонетично балансиран говорен тест възможните резултатите могат да се обобщят в аналогични групи: достигане на 100% говорна разбираемост, достигане на определен процент от говорния тест; с увеличаване на интензитета се намалява говорната разбираемост. При тестване на един и същ пациент с едносричен тест с преобладаващ високочестотен стимул и съответно нискочестотен такъв, се получават различни резултати при един и същ пациент, както и аналогични такива[5].
Въпроси
Каква част от пациентите със звукоприемно намаление на слуха са с такива мъртви зони?
Всички тези зони са наистина мъртви или поради увреда на вътрешните слухови клетки функцията им е поета от другите по-малко увредени зони?
При увеличаване на интензитета на стимулацията може ли да се възстанови функцията на тези области; каква е степента на изкривяване на сигнала?
Изследванията върху микроструктурните промени в увредената кохлеа ни позволява по-добре да се разбере увреденото ухо, както и различните резултати при сходни рутинни изследвания. По този начин може да се разширят и терапевтичните подходи към проблемната кохлеа и слуховата загуба. n




книгопис:
1.    Moore BCJ. Cochlear Hearing Loss. London: Whurr; 1998.
2.    Moore BCJ, Glasberg BR. A model of loudness perception applied to cochlear hearing loss. Auditory Neurosci. 1997;3: 289-311.
3.    Moore, B.C.J. 2004. Dead regions in the cochlea: Conceptual foundations, diagnosis, and clinical applications. Ear and Hearing 25: 98–116
4.    Amatuzzi, M.G., Northrop, C., Liberman, C.L., Thornton, A., Halpin, C., Herrmann, B., Pinto, L.E., Saenz,A., Carranza, A., and Eavey, R. 2001. Selective inner hair cell loss in premature infants and cochlea pathological patterns from neonatal intensive care unit autopsies. Archives of Otolaryngology Head andNeck Surgery 127: 629–636.
5.    Schukneckt, H.F., and Gacek, M.R. 1993. Cochlear pathology in presbyacusis. The Annals of Otology, Rhinology, and Laryngology 102: 1–16.