Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 3 2020

Лечение на Остро възпаление на средното ухо

виж като PDF
Текст A
д-р Борислава Фильова, д-р Георги Трифунов
МБАЛ Токуда, гр. София


Острото възпаление на средното ухо е широко разпространено заболяване във всички възрасти, но особено често от него боледуват децата, поради редица анатомични и физиологични особености на детския организъм. Като рискови за развитие на инфекция се считат следните: принадлежността към мъжки пол, нисък социално-икономически статус, контакт с цигарен дим, продължителната употреба на биберон, посещение на детски заведения (ясли и детски градини).

ключови думи: остро възпаление на средното ухо, лечение, деца, възпалително заболяване

Най-чести в детска възраст са вирусните възпалителни заболявания на горните дихателни пътища (ГДП), които често водят до дисфункция на ЕТ, което е предразполагащ фактор за развитието на последващо бактериално възпаление на средното ухо.

Сред най-честите бактериални патогени за развитието на остър среден отит са Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, които се изолират в 90% от случаите. Сравнително по-рядко в световен мащаб се изолират: Moraxella catarrhalis. Изолирани вирусни инфекции на средното ухо се срещат сравнително рядко – до 20% от всички случаи с остър среден отит

При всички изследвания е установено, че ЕТ заема централно място в патогенезата на всички форми на среден отит. Дисфункцията на ЕТ може да се дължи на:

  1. Анатомична обструкция – най-често е причинена от възпаление на лигавицата на тръбата или външна компресия от тумор или голяма аденоидна вегетация.
  2. Функционална обструкция – най-­чес­то се появява, когато има дисфункция на мускулите на евстахиевата тръба или когато има недостатъчно развита хрущялна част, като това най-често се среща при кърмачетата и малките деца.
  3. Геометрия на тубата

Нормалната функция на ЕТ също зависи от цилиарната функция на нейната лигавицата и оттук следва, че всяко състояние, което рефлектира на мукоцилиарния клирънс, каквито са вирусните инфекции, бактериалните токсини или наследствените заболявания, може да предразполага към остър среден отит. Настъпва нарастване броя на слузните клетки и жлези на лигавицата на средното ухо при това заболяване, т.е. мукозната течност е активен продукт на слузните елементи, формирани на базата на метаплазия на епитела в резултат на възпалението.

Началният стадий (ексудативно-серозния) се характеризира с увеличение броя на чашковидните клетки и появата на слузни жлези. В резултат от усилената продукция на жлезите се натрупва слуз.

Дегенеативен стадий – чашковид­ни­те клетки намаляват, спира продукцията на слуз (задържа се в самите жлези), развива се атрофия на лигавицата, метаплазия на въсеносният епител в плосък, същият не е в състояние да елиминира дори намалената продукция на слуз. В много от случаите течността е с висок визкозитет.

В детска възраст евстахиевата тръба (ЕТ) е по-къса, по-хоризонтално разположена и с по-широк лумен, което облекчава навлизането на различни бактериални причинители в средното ухо. Други чести предразполагащи фактори, допринасящи за дисфункцията на ЕТ в детска възраст са наличието на аденоидни вегетации, чести възпалителни и алергични ринити.

При развитие на остро възпаление се минава през няколко условни фази:

  1. Алтеративна фаза – фазата на тъканното увреждане.
  2. Стадий на хиперемия – най-ранният стадий на възпалението. Вазодилатацията и отокът обхващат лигавицата на цялото средно ухо.
  3. Стадий на ексудация и пролиферация. От разширените кръвоносни съдове се отделя серум, а впоследствие и фибрин, левкоцити и еритроцити.
  4. В подлигавичния слой на стената на средното ухо се натрупват клетки на възпалението. Натрупва се възпалителна течност (ексудат).
  5. Увеличава се налягането в тъпанчевата кухина и тъпанчевата мембрана се издува към слуховия канал (бомбира се).
  6. Стадий на перфорация (не е задължителен) – с прогресията на възпалителния процес, настъпва некроза и отпадане на епителни клетки.
  7. Постепенно се стопяват слоевете на тъпанчето и настъпва неговата спонтанна перфорация (най-често в pars tensa на тъпанчето). Отделя се първоначално обилен кръвенист секрет, който постепенно се сгъстява, става гноевиден и намалява.
  8. Оздравителен стадий. Възпалителните процеси постепенно стихват, перфорацията се затваря, слухът постепенно се възстановява.

Цялостното протичане на така описания нелекуван отит е 3-4 седмици.
 

Остро възпаление на Евстахиевата тръба (Otitis serosa acuta – OSA)

Функцията на ЕТ е да вентилира и да дренира средното ухо. Когато тя е включена в болестния процес се нарушават нейните функции.

Блокираният в средното ухо въздух постепенно се резорбира от лигавицата и създаденото под налягане води до хлътване на мембраната и ограничаване на нейната подвижност.

Клинична картина:

  • Чувство за натиск и пълнота в ухото.
  • Леко намален слух.
  • При говор чуват гласа си по-силно в болното ухо.

Мембраната е матова, хлътнала, с деформиран или липсващ светлинен рефлекс. При наличие на течност в тъпанчевата мембрана болните съобщават за „вода в ухото” и променливо намаление на слуха в зависимост от положението на главата. Евент. Ниво линия.

Лечение

Назални деконгестанти – с мощен деконгестивен ефект върху назалната лигавица са представителите на групата на α-миметиците (ксилометазолин и неговите производни), които имат мощен и бърз ефект. Средната продължителност на отбъбващата терапия е за около 5-7 дни, с цел подобряване на функцията на ET.

Болкоуспокояващи, антипиретици. Антихистаминови препарати.

На ухото се прилага локално топлина или се назначава физиотерапия.


Серозен отит (Otitis media with effusion – OME)

Серозният отит (Otitis serosa; Otitis exudativa; Otits media with effusion – OME) представлява дълготрайно наличие на негнойна течност в средното ухо зад интактната тимпанална мембрана, съпроводено с проводно намаление на слуха. Най-често боледуват деца от 2 до 5 години.

Намалението на слуха е най-важният симптом, а понякога и единствено оплакване при по-големите деца и възрастните.

Малките деца не могат да съобщят затова, че не чуват добре, но усилват радиото или телевизора. Намалението на слуха е с продължителност над три месеца. Често такива деца се третират като разсеяни, палави и невнимателни.

Отоскопично клиничната картина е най-различна. Мембраната най- често е матова и хлътнала, липсващ светлинен рефлекс, по-рядко е инфилтрирана. Подвижността липсва или е силно ограничена. При някои болни дори може да е бомбирана, но никога не е силно зачервена.

Лечение

  • Назални деконгестанти – отбъбват тубарната лигавица и подобряват проходимостта на ЕТ.
  • Антихистаминови препарати – въп­­реки противоречивите данни, антихистаминовите препарати намират приложение при лечението на серозните отити като подобряват проходимостта на ЕТ.
  • Кортикостероиди – приложени през устата, имат ефект при лечението на отделния пристъп, но не оказват влияние върху появата на рецидивите.
  • Антибиотици – ако при дете с ОМЕ не настъпи подобрение през следващите 48-72 ч., е необходимо започване на антибиотична терапия, като се прилагат широкоспектърни антибиотици. Курсът на лечение е продължителен – 10-14 дни.

Хирургично лечение

Аденоидектомия – когато причината за дисфункцията на ЕТ са аденоидните вегетации, тогава безспорно най-добър ефект в лечението на серозния отит има аденоидектомията.

Парацентезата представлява хирургическо отваряне на тимпаналната кухина под обща или локална анестезия. Извършва се с копиевидна игла или сърповиден нож, като тъпанчето се отваря в областта на долно-заден квадрант. Впоследствие тъпанчевата мембрана зараства спонтанно в рамките на няколко дни. Прилага се, когато изливът в средното ухо е рядък.

Тимпаностомия или т.нар. поставяне на вентилационни тръбички (макарички) като метод е въведен от Армстронг (1954 г.) и е начин за дълготраен дренаж и вентилация на средното ухо посредством пластмасови тръбички. Намира широко приложение по света, поради бързото нормализиране на слуха, елементарната оперативна техника и незначителните усложнения. Тимпаностомията е показана при неуспех на консервативното лечение, продължителност на серозния отит над 3 месеца, при рецидиви и при наличие на атрофична и силно хлътнала тъпанчева мембрана. При малките деца поради това, че не е възможно да се определи продължителността на заболяването решението затова дали да се проведе парацентеза или тимпаностомия се взема на оперативната маса, като при рядък секрет се прави само парацентеза, а при вискозен – тимпаностомия. След операцията ушите трябва да се пазят от вода до отпадането на макаричките. Отпадането става до 1 година следоперативно в 80% от случаите.


Остър среден отит (acute otitis media, AOM)

Най-често срещаната бактериална инфекция в детска възраст. Характерно за клиниката на AOM е острото начало, най-често вечер, когато болният е в легнало положение, като най-отчетливият и постоянен симптом е болката. Оплакванията при остър среден отит при деца са зависими от възрастта, но като правило кърмачетата и малките деца не могат да локализират и да посочат болното ухо, а реагират с общи симптоми. Затова винаги трябва да се мисли за отит при един или повече от следните симптоми:

  • Неспокойствие през деня.
  • Неспокоен сън или безсъние.
  • Повишена температура.
  • Безапетитие.
  • Повръщане.
  • Диария.
  • Изтичане на секрет от ухото.
  • Посягане към или докосване на болното ухо.
  • Заболявания на горни дихателни пътища.

Много често при децата има висока температура, която може да достигне до 39-40°C. При спонтанна перфорация на тъпанчевата мембрана, температурата рязко спада и болката намалява. При отоскопия тъпанчевата мембрана е инфилтрирана с матов оттенък, светлинният рефлекс е деформиран или липсва, а при голяма гнойна колекция в кухината на средното ухо тъпанчевата мембрана е избутана към външния слухов проход (бомбаж). Най-честата локализация е в долно-задния квадрант, където се появява и спонтанна малка пулсираща перфорация, с изтичащ кървенисто-гноен ексудат.

При наличие на възпаление в кухината на средното ухо се наблюдава и намаление на слуха, което най-често е от звукопроводен тип (без засягане на вътрешното ухо). В редки случаи при токсично засягане на слуховия нерв (директно през membrane tympani secundaria или по кръвен път) може да се регистрира и звукоприемно или комбинирано намаление на слуха.

Лечение

Терапевтичните мерки трябва да бъдат насочени в няколко направления: повлияване на болката, повлияване на хремата и назалната конгестия и повлияване на инфекцията в средното ухо. Обезболяването се постига най-ефективно с нестероидно противовъзпалително средство, което освен болката повлиява и високата температура. Ухото се пази от вода по време на къпане и не се поставя памук в лумена на ВСП поради задържането на влага, която е идеална среда за развитие на инфекция.Използване на назални деконгестанти.

Антибиотичната терапия зависи от тежестта на оплакванията, възрастта на детето, предшестваща употребата на антибиотици. Най-общо са изградени два режима на терапевтично поведение: на незабавна и на отложена антибиотична терапия.

Като показания за незабавна антибиотична терапия се считат следните състояния:

  • Деца <6-месечна възраст, независимо от тежестта на клиничната симптоматика.
  • Деца от 6 месеца до 2-годишна възраст със силно изразени оплаквания (умерена до силна болка в ухото и висока температура – 39°C) и с продължителност >48 ч.
  • Деца от 6 месеца до 2-гoдишна възраст с умерено изразена симптоматика (умерена двустранна болка, температура <39°C) и с продължителност <48 ч.

Терапевтично поведение с отложено във времето начало на антибиотичната терапия се препоръчва при деца от 6 месеца до 2-годишна възраст с умерено изразена симптоматика (умерена едностранна болка, температура <39°C). Ако при тези деца не настъпи подобрение през следващите 48-72 ч., е необходимо започване на антибиотична терапия. При деца >2-годишна възраст започването на антибиотичната терапия е по преценка на лекуващия лекар. Според съвременните наръчници за антибиотична терапия препарат на първи избор при лечение на AOM е Амоскицилин/Клавулонова киселина в дозировка 50-90 mg/kg тегло за 10 дни. Други подходящи препарати за лечение на остър среден отит са Цефподоксим и Цефуроксим аксетил. При наличие на алергия към представителите на β-лактамите е възможно приложението на азитромицин или кларитромицин. Независимо че хинолоните са забранени за употреба при деца до 18-годишна възраст, от проведените клинични проучвания е установена висока ефективност при лечение на АОМ, в детска възраст, особено в случаите на мултирезистентни щамове – Streptococcus pneumoniae. Обичайната продължителност на антибиотичната терапия е 10 дни.

При всички случаи на тежко протичащи AOM със силно изразена симптоматика продължителността на антибиотичната терапия трябва да бъде 10 дни. Едни от най-често срещаните механизми за изграждане на антибиотична резистентност са употребата на неподходящи антибиотици, в недостатъчна дозировка, за период по-кратък от необходимия за ерадикация на инфекцията в кухината на средното ухо. Тук е важно да отбележим, че в резултат на проведените мета-анализи в световен мащаб е установено, че в 82% от случаите на АОМ настъпва спонтанно излекуване без терапия.

При неповлияване на силно изразените симптоми на острия среден отит (болка и температура) в първите 48-72 ч., на фона на провеждане на адекватна антибиотична терапия е показано извършването на парацентеза с цел подобряване състоянието на детето и предпазване от развитие на потенциални гнойни усложнения (мастоидит, парализа на лицевия нерв, лабиринтит и различни вътречерепни усложнения).

Манипулацията се извършва от опитен оториноларинголог, за предпочитане в болнични условия под обща анестезия.

При появата на чести рецидивиращи възпаления на средното ухо (>3 епизода за 6 месеца/4 епизода за 1 година) се налага консултация с УНГ специалист и обсъждане на възможността за поставяне на тимпаностомни тръбички.