Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 3 2020

Травматични увреждания на конюнктивата

виж като PDF
Текст A
доц. д-р Р. Христова
Българо-американски очен център „Пролайт”, гр. София


Травмите на конюнктивата по-често са предизвикани от остри и режещи предмети и по-рядко от тъпи травматични увреждания. Независимо че при нараняванията на конюнктивата няма загуба на зрение, при пропуски в диагностиката и адекватно лечение може да има тежки последствия за анатомията и естетиката на зрителния анализатор, а от там и директна загуба или намаляване на зрението. В публикацията се обсъжда богатата клинична картина, диагностиката и лечение на травмите на конюнктивата.

ключови думи: очна, конюнктива, травма

Конюнктивата е тънка, васкуларизирана мукозна мембрана, която покрива вътрешната повърхност на клепачите и предните повърхности на очната ябълка до лимба. Тя има четири анатомично обособени части: палпебрална, булбарна, форниксова и плика семилунарис.

Хистологичната характеристика се представя от две части: епителиум и строма. Кръвоснабдяването на конюнктивата се извършва от предни и задни конюнктивни артерии и вени. Лимфния дренаж се осъществява от преаурикуларните и субмандибуларните лимфни възли. Инервацията на конюнктивата се реализира от сетивни нерви клончета на n. ophthalmicus и n. maxilaris, а от plexus sympathicus идват клончета за симпатикова инервация.

Конюнктивата няма зрителни функции, но в известна степен защитава очната ябълка от химични агенти и попаднали чужди тела. Тя е много добре васкуларизирана, което обезпечава бързо зарастване на раните.

Диагностиката на травматичните увреждания на конюнктивата се осъществява чрез макроскопски оглед с осветяване, с оглед прецизиране на уврежданията следва да се извършва биомикроскопия, обръщане на горен клепач. За откриване на ерозии се прилага оцветяване на конюнктивата с багрило. Симптоматиката при очни травми на конюнктивата е субективна и обективна.

Субективната симптоматика се изразява най-общо с дискомфорт: парене, глождене, чувство за чуждо тяло.


Обективната симптоматика има следните клинични характеристики

Ерозии

Това е механична деепителизация на конюнктивата с различна площ. Дължи се на увреждане на конюнктивата с остър или тъп предмет, както и при изгаряне (химично или термично) и се съпровожда от исхемия[1,2].

В тези случаи се налага незабавно лечение. За откриване на епителния дефект може да се приложи оцветяване на конюнктивата с багрило.

Ако обективната симптоматика е съпроводена с болка, се назначава антибиотична маз.

Хемоза

Това е оток на конюнктивата, който може да съпровожда всякакъв вид очна травма. Тя свидетелства за сериозна патология след химическо изгаряне, пост-травматичен ендофталмит, ретробулбарен хематом или каротидно-кавернозен шънт. Тежестта на съществуващата патология и степента на хемозата не винаги са в пряка зависимост.

Специфично лечение не съществува. Лечението се свежда до отстраняване на причината за хемозата. Намаляване на отока все пак може да се постигне с приложение локално на кортикостероидни капки[1,2].

Емфизем

Това е симптом, при който се установява наличие на въздух интра или субконюнктивално. Обикновено въздухът постъпва в конюнктивата от синусите, при фрактура на орбиталните костни стени. Друга по-рядко срещана причина е нараняване на конюнктивата при разкъсване на въздушен шланг под високо налягане[1,2,5].

Отстраняването на въздуха не е задължително. Ако източникът на въздух бъде отстранен, той бързо се разнася.

Кръвоизливи

Конюнктивата е богато васкуларизирана тъкан и бързо реагира на травми с интра и субконюнктивални кръвоизливи[1-3]. Значимостта на кръвоизлива се определя не от обема кръв, която може да се разнесе в продължение на няколко дни, дори и без лечение и без последствия, а от това, че субконюнктивалния кръвоизлив може да скрие руптура на склерата и/или лимба.

Чужди тела в конюнктивата

Повърхностните чужди тела обикновено се диагностицират чрез биомикроскопия и след повърхностна анестезия се отстраняват лесно. За целта се използва памучен тампон, напоен с физиологичен разтвор, промивка със физиологичен разтвор и по-рядко с инструмент[1,2].

При чужди тела в дълбочина или под конюнктивата, отстраняването се постига след локална анестезия и остър инструмент. В по-редки случаи може да се наложи отстраняване в операционна, спазвайки всички стандарти за целта.

Профилактично в края на процедурата се поставят антибиотични капки.

Чужди тела в областта на горния форникс не винаги могат лесно да се открият и екстрахират.

Обикновено това са частици пясък, крилца от насекоми, при вихрушки растителни и други частици. В тези случаи болката при мигане е мъчителна и при всяко мигателно движение на клепача, се получава допълнително травматично увреждане на роговицата. Вече към споменатата симптоматика се добавя и обилно сълзене и блефароспазъм. След обръщане на горен клепач се диагностицира чуждото тяло.

Отстраняването му с влажен тампон или инструмент носи огромно облекчение за пациента. Предписват се профилактично антибиотични капки и епителотонични капки за 3-4 дни.

Когато чуждото тяло е разположено субконюнктивално, процедурата по неговото отстраняване трябва да бъде извършена в операционна зала.

При експлозивни наранявания, обикновено чуждите тела са многобройни като количество и разположени на различни нива в конюнктивата и субконюнктивално. Стремежът на всяка цена да бъдат отстранени всички налични чужди тела, би довел до многобройни и тежки конюнктивни разрези и допълнителни рани, с късни цикатризации като последствие. Затова се препоръчва да се отстранят най-големите и най-повърхностно разположените.

Ако материалът на чуждите тела е инертен, могат да останат и с течение на времето част от тях или всички да се отделят самопроизволно.

Рани

Те могат да бъдат причинени от остри и режещи предмети, по-рядко се получават от травма с тъп предмет[1,2,7].

Конюнктивни рани до 6-7 mm не изискват възстановяване чрез шев. Достатъчно е да се почисти раната, да се дезинфектира, да се адаптират устните на раната и да се проведе 3-дневен курс с антибиотични капки профилактично.

Раните с по-голяма дължина следва да бъдат възстановени чрез шев (прекъснат или непрекъснат) по преценка на хирурга. Тъй като конюнктивата е тясно свързана с теноновата обвивка следва двете обвивки да се зашиват като един слой.

Преди възстановяване на конюнктивата дори и при рани с относително малки размери, следва да се направи щателен оглед на склерата, за да не се пропусне склерална рана. Не трябва да се забравя, че не винаги склералната рана е непосредствено зад конюнктивната. Тя може да е извън обсега на конюнктивната рана.

При възрастни пациенти конюнктивата често е много тънка и бързо се къса. Необходимо е по време на операцията да се работи внимателно, тъй като съществува риск от допълнително разкъсване и възстановяването става сложно.

Най-широко използван материал за шев на конюнктивата е Вайкрил 9/0 или 8/0.

Исхемия и некроза

Това са състояния на конюнктивата при тежки изгаряния. Диагностиката се извършва чрез биомикроскопия. Последствията за лимба и корнеята са сериозни и трябва по най-бързия начин да се приложи терапевтичния протокол за комплексно лечение при тежки форми на изгаряне[1,2,4,6]. В последните години отново се потвърди клиничното наблюдение за това, че субконюнктивалната инжекция на собствена кръв от пациента може да обезпечи значителен терапевтичен ефект[8].

В заключение може да се направи извода, че болшинството от уврежданията на конюнктивата от травми и при адекватно лечение завършват без последствия. Единствено при изгаряния на конюнктивата с химичен агент понякога се развиват груби цикатризации, изискващи каскада от реконструктивни хирургични интервенции.
 
 
 

 
книгопис:
1.    Kuhn F. Pieramice D.(2003) Conjunctiva, Ocular Trauma,89-95.
2.    Kuhn F.(2009) Conjunctiva, Ocular Traumatology.141-151.
3.    Fukuyama J. Hayasaka S. Yamada K. Setogava T.(1990) Causese of subconjunctival hemorrhage. Ophthalmologica 200:63-67.
4.    Ikeda N. Haysaka S.Watanabe K.(2006) Alkali burns of the eye effect of immediate copious irrigasion with tap water on their severty. Ophthalmologica 220;225-228.
5.    Kaiserman I.(2003) Large subconjunctival emphysema causing diplopia and lagophthalmus. Eur. J. Ophthalmol. 13:86-87 .
6.    Reim M.(1992) The results of ischemia in chemical injureses. Eye 6;376-380.
7.    Wenzel M. Aral H.(2003) Indirect traumatic rupture of the globe without conjunctival injury.Klin. Monatsbl Augenheilkd 220;35-38.
8.    Nokamura T, Inatomi T, Sotozono C, Ang I, Koizumi N, Yokoi N, Kinoshita S,(2006) Transplantation of autologus serum derived cultuvated corneal epithelial equivalents for the treatment of severe ocular surface disease. Ophthalmology 113:1765-1772.