Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 3 2020

Увеличителни средства при слабозрящи

виж като PDF
Текст A
д-р Ивелина Йорданова Питакова1, проф. д-р Зорница Иванова Златарова, дмн2
1ОМЦ „Св. Николай Чудотворец”, гр. Варна; 2Катедра Очни болести и зрителни науки, МУ-Варна


Социално-значимите заболявания са сериозен обществено-здравен проблем. Очните заболявания с важно социално значение са разнообразна група, която включва дегенерация на макулата свързана с възрастта (АМD), глаукома, диабетна ретинопатия (DR), ретинитис пигментоза (RP), ретинопатия на недоносеното (ROP), съдовите заболявания на очното дъно и очния травматизъм. Днес в света живеят над 36 милиона слепи лица, а до средата на века техния брой се очаква да нарасне до 115 милиона човека според проф. Rupert Bourne[1]. Около 19 милиона са децата с нарушено зрение.

ключови думи: слабо зрящи, слепота, увеличителни средства, лупа

Около 1.4 милиона от тях имат необратима слепота, която изисква достъп до услуги за рехабилитация на зрението, за да се оптимизира интеграцията им[2]. Според СЗО намалено зрение се определя като зрителна острота <0.3 (logMAR ~ до 0.52) и/или зрително поле <20°, и слепота – като зрителна острота <0.05 (logMAR~ до 1.30) и/или зрително поле <10°[3]. Според най-добрата зрителна острота с корекция на по-добре виждащото око се различават два основни вида зрителен дефицит – слепота и слабо зрение. Слепотата поражда тежка инвалидност, а намаленото зрение тежък социален проблем. За разлика от пълната слепота, повечето от лицата със сериозни зрителни увреждания имат полезно остатъчно зрение. С помощта на специални четивни техники и обучение, помощни средства и други достижения на технологиите те могат да използват максимално остатъчното си зрение. Най-ранните данни за съществуването на увеличително устройство датира от „Книга за оптиката“, публикувана от арабския учен Ибн ал-Хайтам през 1021 г.[4]. Той описва в своята монография увеличаващото действие на сегмент сферично стъкло, което нарича „камък за четене“ и което всъщност е днешната лупа. Има исторически сведения, че Нерон е имал далекогледство, което е коригирал със специален оптичен прибор – скъпоценен камък. Смята се, че още самият Архимед при изследване законите за пречупване на светлината е носел със себе си кристал за корекция на зрението.

Лестър (1980 г.)[5] посочва, че за да може да се възприема зрителен стимул има две важни условия: действаща зрителна система – здрав зрителен анализатор и добро осветление. Ясно е, че и най-здравото око не може да вижда в пълен мрак. Ето защо е въведено понятието „четивен триъгълник”, което включва: добра осветеност, добро качество на шрифта, добра проекция на образа върху ретината. За да се изпълни последното условие, има три начина: приближаване на предмета до окото – промяна в работната дистанция, увеличаване размера на предмета или шрифта и образът да премине през система от лещи – увеличение.

Основната цел на увеличителните средства е да се увеличи образа върху ретината с цел да се стимулират повече ретинални участъци. Корн определя увеличението като „разпространение на образа върху по-голяма част от ретината на окото“. Централният скотом не изчезва, а е по-скоро намален по отношение на големината на изображението. Образът трябва да се увеличи според това къде попада той относно макулата – колкото е по-отдалечен от фовеолата, толкова по-голямо трябва да е увеличението. Това е така, тъй като макулата е мястото с най-голяма гъстота на конусчета и съответно визус 1.0, юкстафовеоларно концентрацията на конусчетата е по-ниска и визуса е 0.9, парафовеоларно е 0.8, съответно перифовеоларно – 0.7, юкстамакуларно – 0.6, парамакуларно – 0.5 и т.н. Специалните помощни средства за подпомагане на зрението основно се разделят на: неоптични, оптични и електронни.


Неоптични

Различни печатни шрифтове, различни видове осветление, цветни филтри, поставки за четене и др.

Китчен и Евънс (Corn 2010)[6] доказват, че подходящият шрифт е определящ за справянето на детето в четивните задачи. Леге и Бейсън (Corn, Erin, 2010)[7] откриват, че и слабовиждащи, и лица без нарушено зрение четат по-бързо и демонстрират по-добро разбиране, когато шрифтът е моноспейс. При тази характеристика на шрифта, всички букви са еднакво широки в хоризонтална посока за разлика от Times New Roman например, в който буквите са по-сбити. Американската печатна къща за слепи разработват шрифт – Aphont, с който е установено, че се подобряват четивната скорост, разбирането и лекотата на четене при лицата, използващи уголемения шрифт. Леге (1985)[8] доказва, че при добър размер на шрифта, добър контраст и яснота, четивните показатели при зрително затруднените, могат да достигнат тези на лицата без зрителни нарушения (изключение правят лицата със загуба на централно зрение). Осветлението и контрастът са също от ключово значение при зрителна рехабилитация. Необходимо е да се увеличи количеството светлина, да се намалят отблясъците и да се създаде повече контраст.

Понятието контрастна чувствителност (КЧ) на окото се свързва с минималната разлика между яркостите на обекта и на фона, която окото възприема. Тя доказва минимални, субклинични, ранни зрителни нарушения, но в същото време това са зрителни дефекти, които влошават качеството на живот, смущавайки ежедневните дейности, мобилност, различаване на лица, четене, нощно шофиране и спорт. Един от най-често използваните тестове за контрастна чувствителност е този на Pelli-Robson: буквена зрителна таблица, съставена от серия тройки от латински букви всичките с еднаква големина, но постепенно намаляващ контраст, за изследване от един метър. Все по-голяма популярност и достъпност придобиват и медицинските филтри. Освен UV светлината се доказа, че и синята светлина до 460-470 нанометра се счита за вредна. Често този спектър от светлината се възприема като дразнещ и заслепяващ, така че филтърът, който го блокира може да повиши качеството и комфорта на зрението. За хората с увредено зрение е много важно информацията от ретината да е възможно най-чиста и ясна.

Типичен пример за това са хората с макулна дегенерация, които са малко или много зависими от периферното си зрение. Лесно приложим в практиката е и типоскопът (Фиг. 1).

Фигура 1: Медицински филтри и типоскоп

Типоскопът е правоъгълна черна карта с централен прорез. В някои случаи, отразената светлина от страниците, действа като източник на отблясъци и се разпръсква към окото, като по този начин намалява контраста на ретинално изображение. Типоскопът намалява количеството светлина от фона, намалява разсейването и по този начин се увеличава контраста на образа на ретината.


Оптични

Разнообразието тук е огромно от ръчни и настолни лупи, монокуляри, бинокли, приспособления за гледане на близки и далечни дистанции, напр. MaxTV, визолети, аксесоари и периферни устройства. Лупата е най-старото класическо средство за зрително увеличение, познато на човека от стотици години. Всички те имат предимства и недостатъци, ето защо се адаптират индивидуално към случая. Например настолните лупи имат следните предимства: стабилна позиция на ръката, имат LED осветление, могат да се комбинират с допълнително увеличение или добавка за близо, но и недостатъците не са малко – не са преносими, трудно приложими са за писане (Фиг. 2). Интересен вариант е dome magnifier – овална лупа като топка – тя е тежка, има малко увеличение, но е много стабилна и се комбинира чудесно с други увеличителни средства. Друг пример е електронната лупа – изключително лесна за ползване, портативна със собствено осветление и батерия, която издържа без зареждане до 5 часа. Поставя се над текста или предмета, който желаем да увеличим, има възможност и за заснемане, както и за смяна на фона, напр. черен фон с бели букви или жълт със сини букви.

Фигура 2: Настолни лупи и сферична лупа (dome magnifier)

 

Телескопичните очила са увеличително средство, което се базира на двете основни телескопични системи – Галилеев тип и Кеплеров тип (Фиг. 3). Те дават възможност за многократно увеличение до 4x за Галилеевата система и над 10х за Кеплеровата. Друга тяхна отличителна особеност е тубусът – на първата е много къс и има малко зрително поле, а при Кеплер системата тубусът е по-дълъг и има по-голямо зрително поле. Може да се добави допълнителна корекционна приставка, което повишава увеличителната сила на телескопичните очила до 30 пъти. При гледане те се налагат само върху едното око и могат да се фокусират за дистанции от 250 mm до безкрайност. Те са отлично помощно средство за четене на кратка информация от по-голяма дистанция (информационни табла, улични табели, обекти в далечина и др.).

Фигура 3: Телескопични очила и увеличителни уреди за гледане на далечна дистанция

 

В своето проучване Trauzettel-Klosinski et al. 2003 г.[9] групират нужните увеличения в четири степени, за да се улесни препоръката на оптични или електронни средства. Степен 1 представлява изискване за увеличение ≤1× (използване на нормални очила за четене или по-силни стъкла с ≤4 диоптъра); степен 2 представлява изискване за увеличение ≤3× (лупи или лупи ≤12 D); степен 3 представлява изискване за увеличение от 4-6× (настолни или ръчни лупи ≤ 20 D и евентуално електронни помощни средства); степен 4 представлява изискване за увеличение >6× (най-вече електронни увеличители). Като цяло това просто класифициране на изискванията за увеличение ни позволява да използваме и препоръчаме най-оптималните средства за зрителна рехабилитация на пациентите.

Електронни – настолни или портативни увеличители

Тази група от специални помощни средства се развива изключително динамично и е представена от разнообразни високотехнологични достижения. Имат предимства, че осигуряват многократно увеличение, перфектна работна дистанция при четене, предлагат и по-широко зрително поле, имат модерен софтуер с опции за заснемане и превеждане на обектите, обикновено са много леки и лесно преносими, но недостатъка им е, че са твърде скъпи. Ето няколко примера: електронен преносим видео увеличител SAPPHIRE[10] (Фиг. 4). Той се поставя директно върху материала за четене и осигурява увеличение от 3.4 до 16 пъти върху ярко осветен 7-инчов дисплей. SAPPHIRE може да се свърже с телевизор и компютър. Друг пример от ново поколение е OrCam MyEye 2[11] и MyReader – това е „изкуствен интелект”, която прави всекидневния живот по-лесен за незрящите и зрително затруднените. Тук технологията се свежда до микрокомпютър, оборудван с камера, прилягащ стандартно към всички видове очила. OrCam MyEye може да чете всички печатни текстове, освен това устройството открива и разпознава предмети и хора, като отскоро е със софтуер и на български език.

Фигура 4: CCTV и Електронни увеличители

 

В ежедневието на слабозрящите важни са и редица помощни технически средства:

  • Брайлови пишещи машини.
  • Увеличителна компютърна мишка – лесна за употреба и удобна за работа, свързва се с компютър или телевизор с USB, плъзга се по текста и той се появява на монитора с голямо увеличение.
  • Електронни устройства за бита – говорещи часовници, апарати за измерване на кръвно налягане, термометри и др.

Позовавайки се на данните в литературата за рехабилитация на слабо зрящи, най-благоприятни за работа са пациентите с някой от следните диагнози: АМD, ексцесивна миопия, непролиферативна DR, колобома, микрофталм, нистагъм, албинизъм, афакия и др. Заболявания, които не са подходящи за зрителна рехабилитация са: пролиферативна DR, прогресивна влажна форма на АМD, напреднала глаукома, дефекти в зрителното поле-хемианопсии и др.

Обект на зрителна рехабилитация с оптични средства са пациенти с трайно намалена зрителна острота, неподлежаща на корекция с обичайни лещи, затрудняващи се в ежедневната си дейност. Става дума не за възстановяване на редуцираното зрение, а за максималното му използване. Реално могат да се подпомогнат пациенти със слабо зрение, а именно – зрителна острота от 0.05 до 0.3. Според Nguyen[12] най-добре се повлияват тези с визус 0.1-0.3. Пациентите с остатъчно зрение (под 0.05) не могат да се справят с оптични, а само с електронни помощни средства.

„За повечето хора технологията прави нещата по лесни. За хората с увреждания обаче технологията прави нещата възможни” – Mary Radabaugh, 1988 г.

Използването на лупа с грешно увеличение е подобно на носенето на очила с грешен диоптър – не се вижда ясно. Освен правилното определяне на силата на лупата е важно пациентът да бъде обучен и как да я използва правилно. Повечето средства за слабо зрение (LVD) са трудни за използване поради ограниченото зрително поле. Обучение е необходимо както при децата, така и за възрастните.
 
 

 
  

 
книгопис:
1.    Bourne, R. R. A. S. R. Flaxman, T. Braithwaite, M. V. Cicinelli A. D et all 2007. Magnitude, temporal trends, and projections of the global prevalence of blindness and distance and near vision impairment.
2.    Gilbert C, Foster A. Childhood blindness in the context of VISION 2020 – The right to sight. Bull World Health Organ. 2001;79(3):227–32.
3.    Who.int/blindness. Www.who.int/blindness/causes/priority/en/index4.html.
4.    Радулов Владимир БЕ. Основи на зрителната рехабилитация при възрастни-практическо ръководство. Пловдив 2000
5.    Lester FK (1980). R on mathematical problem solving. IRJS (Ed. ., Research in mathematics education (pp. 286-323). Reston VNC of, Mathematics. T.
6.    Томова Маргарита Венелинова София 2018г. Овладяване на специфични четивни техники при слабо зряшщи ученици.
7.    Corn., A., & Erin, J. (Eds.). (2010). Foundations of low vision: Clinical and functional perspectives (2nd ed.). New York NAP.
8.    Legge GE, Rubin GS, Pelli DG, Schleske MM. Psychophysics of reading-II. Low vision. Vision Res. 1985;25(2):253–65.
9.    Nguyen NX, Besch D, Bartz-Schmidt K, Gelisken F, Trauzettel-Klosinski S. Reading performance with low-vision aids and vision-related quality of life after macular translocation surgery in patients with age-related macular degeneration. Acta Ophthalmol Scand. 2007 Jul 25;85(8):877–82.
10.    Www.sapphiretech.com
11.    Https://www.orcam.com/en/myeye2/.
12.    Nguyen NX, Weismann M, Trauzettel-Klosinski S. Improvement of reading speed after providing of low vision aids in patients with age-related macular degeneration. Acta Ophthalmol 2009 Dec;87(8):849–53.