Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 3 2020

Вирусни конюнктивити

виж като PDF
Текст A
д-р Ана Георгиева, дм
Очна клиника „Зора”, гр. София


Вирусните конюнктивити са силно заразни инфекции на конюнктивата. Най-честите причинители са аденовируси, херпесни вируси и varicella-zoster вирус. Конюнктивитът се характеризира с дразнене, сълзене и водниста секреция от окото. Диагнозата обикновено е клинична. Заболяването често е самоограничаващо се, но в някои по-тежки случаи може да има трайни последствия за зрението.

ключови думи:  инфекция, фоликуларен конюнктивит, аденовируси, herpes simplex, varicella zoster

Етиология

Конюнктивит може да съпровожда всяка обикновена настинка, но може да бъде и симптом на системни вирусни инфекции (морбили, варицела, рубеола, паротит).

Локализираните вирусни конюнктивити без наличие на системна инфекция обикновено са резултат от аденовируси, ентеровируси или herpes simplex. Други причинители могат да бъдат:  picornavirus (enterovirus 70, Coxsackie A24), poxvirus (molluscum contagiosum), varicella zoster virus (VZV) и др.

Вирусните конюнктивити имат по-дълъг ход на протичане от бактериалните (2-4 седмици) и в някои случаи могат да имат трайни последствия за зрението.

Белезите, които отграничават бактериалния от вирусния конюнктивит, са: гноен секрет, преаурикуларна лимфаденопатия и при епидемичен кератоконюнктивит – хемоза (Табл. 1).

Таблица 1:

Етиология на конюнктивита

Вид на секрета

Увеличени лимфни възли

Оток на клепачите

Сърбеж

Вирусен

   Воднист

Често

Изразен

Не

Бактериален

   Гноен

Обикновено не

Лек

Не

Алергичен

Воднист/мукоиден

Не

Изразен

Лек/изразен

  

По клепачната конюнктива могат да се наблюдават образувания, специфични за някои видове вирусни конюнктивити – фоликули. Те представляват белезникави малки нодули от хиперплазирала лимфна тъкан без централен кръвоносен съд (Фиг. 1).

Фигура 1:


 
Аденовирусни конюнктивити

Аденовирусите представляват ДНК вируси, обединени в 40 серотипа, включващи групи от А до F. Освен инфекции на очната повърхност те най-често причиняват различни по тежест инфекции на горните дихателни пътища и гастроинтестиналния тракт. Конюнктивитите от този вид имат сезонен характер – най-чести са в ранна пролет и късна есен.

  • Фарингоконюнктивната треска се причинява от аденовируси със серотип 3 и 7. Тя е силно заразно заболяване, протичащо с температура, фарингит, фоликуларен конюнктивит и увеличени, болезнени регионални лимфни възли (Фиг. 2). Заразяването става по въздушно-капков път от респираторни секрети, също и от басейни[1]. Инкубационният период варира от 5 до 12 дни. Този вид конюнктивит не засяга роговицата. Няма специфично лечение.

Фигура 2: Конюнктивит при фарингоконюнктивна треска


 

  • Епидемичният кератоконюнктивит (EKC) е най-честият инфекциозен конюнктивит в света. Той се причинява от аденовируси със серотип 8, 19, 37[2]. Този вид конюнктивит също е силно заразен и протича под формата на епидемии. Освен по въздушно-капков път вирусът се пренася още чрез контаминирани ръце, тоалетни принадлежности, медицински инструментариум. Заболяването започва със силно зачервяване на конюнктивата, дразнене, чувство на чуждо тяло, фотофобия, епифора, оток на клепачите, фоликуларна реакция на конюнктивата и увеличени лимфни възли – най-често преаурикуларни (Фиг. 3). EKC най-често започва от едното око, но в 70% от случаите в рамките на първата седмица се засяга и другото в резултат на механично пренасяне на секрета между двете очи. Обикновено този вид конюнктивит е самоограничаващ се, с ход на протичане около 2-3 седмици, като болният е заразен в първите 10-14 дни.

Фигура 3: EKC – остра фаза  

                                                     

 
Засягането на роговицата под формата на кератит, което e специфично за заболяването, започва след 4-тия ден от началото на симптомите.

Роговицата се засяга в 80% от случаите под формата на епителни лезии. Впоследствие под тях се формират субепителни инфилтрати в резултат на имунната реакция срещу вируса. При 20-50% от болните тези лезии могат да персистират седмици до месеци и в редки случаи да доведат до трайно намаление на зрението (Фиг. 4).

Фигура 4: EKC – хронична фаза

 
Лечението е симптоматично и цели най-вече облекчаване на симптомите – изкуствени сълзи,  имуностимулатори, топикални антибиотици при насложена бактериална инфекция. Понастоящем няма специфично антивирусно лечение.


Herpes simplex конюнктивит и кератоконюнктивит

Вирусът на Herpes simplex обикновено засяга очната повърхност, но в някои случаи може да ангажира и дълбоките слоеве на окото – стромата на роговицата, ириса, цилиарното тяло и хориоидеята. Както при всички други инфекции с този вирус и очното засягане се характеризира с първична инфекция, последвана от латентен период, през който вирусът остава неактивен в нервните ганглии с месеци или години и може да се активира отново, предизвиквайки рецидивиращи инфекции.

Първичната инфекция обикновено се развива в детска възраст и протича като самоограничаващ се конюнктивит без засягане на роговицата.

В някои случаи се развива везикуларен блефарит – зачервяване на клепача и поява на малки мехурчета, изпълнени с бистра течност, които еволюират в крусти.

Рецидивиращата инфекция е по-типична за възрастните. Тя обикновено се развива като епителен кератит, наричан още дървовиден кератит, който протича със сълзене, чувство на чуждо тяло и характерната дървовидна лезия на роговицата, оцветяваща се с флоуресцеин.

Множествени рецидиви на заболяването могат да доведат до намалена чувствителност на роговицата, разязвяване и трайни цикатрикси, силно намаляващи зрителната острота[3].

Лечението бива с локални средства (Ацикловир или Ганцикловир мехлем, поставяни 5 пъти дневно) или перорално (табл. Ацикловир в доза 2 g/дн. или Валацикловир 3 g/дн.). Локалните кортикостероиди са противопоказани при епителния кератит, но са ефективни в комбинация с противовирусното лечение в по-напредналите стадии на заболяването със засягане на дълбоките слоеве на роговицата (дисциформен или стромален кератит), за опрозрачаване на мътнините, както и при увеит.

Herpes zoster ophthalmicus е отговорен за около една четвърт от всички случаи на herpes zoster и представлява реактивация на вируса на varicella-zoster в очния клон на тригеминалния нерв. Активирането на латентния вирус обикновено се провокира от намален имунитет при възрастни хора, имунокомпрометирани, след тежко боледуване или вследствие на силен стрес. Заболяването се манифестира с периорбитален обрив, строго разположен в едната половина на лицето в зоната на засегнатия нерв, силно изразена, стрелкаща болка в тази област и при някои пациенти – конюнктивит, кератит, увеит, парализи на очедвигателни нерви. Конюнктивитът е една от най-честите прояви на заболяването и се манифестира със силно изразена хиперемия, оток на конюнктивата и точковидни хеморагии. Дългосрочните последствия от Herpes zoster ophthalmicus могат да траят месеци и години и включват хронично очно възпаление, намалено зрение и перманентни болки – постхерпетична невралгия.

Противовирусните медикаменти – Ацикловир (4 g/дн.), Валацикловир (3 g/дн.) и Фамцикловир (1.5 g/дн.) са основният принцип на лечение на този конюнктивит и са най-ефективни, ако бъдат започнати в първите 72 ч от заболяването[4].

Хеморагичните конюнктивити най-често се причиняват от Коксаки (Coxsackie group A24) и Ентеровируси (Еnterovirus E70). Те възникват под формата на малки епидемии при неспазване на добра хигиена. Манифестират се с ексцесивно зачервяване, силно изразен оток на конюнктивата, субконюнктивни хеморагии. Ходът на протичане е около 5-7 дни. Няма етиологично лечение.

Фигура 6a: Блефароконюнктивит при първична херпесна инфекция

  

Фигура 6б: Повърхностен кератит        

                   

Фигура 6в: Дълбок кератит при рецидивираща херпесна инфекция 

               

Фигура 7: Варицела зостер конюнктивит

Фигура 8: Хеморагичен конюнктивит




   

 

  
книгопис:
1.    Bell JA. Epidemiology of pharyngoconjunctival fever. Ain J Ophthalmol 1957;43:36-40.
2.    D’Angelo LJ, Hierholzer JC, Holman RC, Smith JD. Epidemic keratoconjunctivitis caused by adenovirus type 8: epidemiologic and laboratory aspects of a large outbreak. Am J Epidemiol. 1981;113:44–49
3.    Valerio GS1, Lin CC. Ocular manifestations of herpes simplex virus.Curr Opin Ophthalmol. 2019 Nov;30(6):525-531.
4.    Shaikh S, Christopher N. Evaluation and Management of Herpes Zoster Ophthalmicus. Am Fam Physician. 2002 Nov 1;66(9):1723-1730