Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 5 2020

COVID-19 инфекция и захарен диабет

виж като PDF
Текст A
Малина Петкова, Карина Благоева
СУ, УБ „Лозенец“, гр. София


Пандемията COVID-19 (Coronavirus Disease-2019), предизвикана от инфекцията с coronavirus SARS-CoV-2 (severe acute respiratory syndrome coronavirus-2) нараства с главоломна скорост. Захарният диабет се определя като рисков фактор за тежко протичане на инфекцията с COVID-19. В условията на настъпила инфекция, пациентите с диабет трябва да контролират нивото на гликемията, което е истинско предизвикателство на фона на компрометиран хранителен внос. За повишения риск от тежко протичане и висока смъртност от COVID-19 при хора с диабет значение могат да имат: 1. Контролът на ЗД; 2. Състоянието на имунната система на пациентите, което е компрометирано от самото хронично заболяване; 3. Възможностите на здравните специалисти от обособените инфекциозни звена да се справят с проблемите на ЗД, които възникват при всяко инфекциозно заболяване – основно кетоацидоза.

Ключови думи:  COVID-19 инфекция, диабет, рискови фактори

Коронавирусите са голямо семейство от вируси, които могат да причинят заболяване при животни или хора. При хората е известно, че няколко коронавируси причиняват респираторни инфекции, вариращи от обикновената настинка до по-тежки заболявания като близкоизточния респираторен синдром (MERS) и тежък остър респираторен синдром (SARS). COVID-19 е инфекциозното заболяване, причинено от най-скоро открития коронавирус. Този нов вирус и болест бяха неизвестни преди началото на епидемията в Ухан, Китай, през декември 2019 г.

Най-честите симптоми на COVID-19 са висока температура, умора и суха кашлица. Някои пациенти могат да имат болки, назална конгестия, хрема, болки в гърлото или диария. Тези симптоми обикновено са леки и започват постепенно. Някои хора се заразяват, но не развиват никакви симптоми и се чувстват добре. Повечето хора (около 80%) се възстановяват от болестта, без да се нуждаят от специално лечение.

Около 1 от всеки 6 души, който се разболява от COVID-19, се разболява сериозно с поява на дихателни проблеми. Възрастните хора и тези с хронични заболявания са по-склонни да развият сериозни заболявания.

Хората със ЗД са поставени в рис­ковата група за поява на тежки усложнения от инфекцията с COVID-19, основното от които е SARS-CoV-2-related acute respiratory distress syndrome (ARDS), следствие на Severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2) pneumonia.

Последното се определя като ново заболяване.

В ретроспективно изследване, проведено в Wuhan Jin Yin-tan hospital (Wuhan, China), 40% от пациентите, лекувани в интензивното отделение между декември 2019 г. и 26 януари 2020 г. са имали предхождащо хронично заболяване. От всички пациенти 17% са имали ЗД, от тях 10% са излекувани, а 22% са загинали[1]. В друго проучване, проведено в Китай, данните на 1 099 пациенти с лабораторно потвърдена инфекция с Covid-19 от 552 болници от 30 провинции, до 29.01.2020 г. са анализирани и е установено, че 7.4% от инфектираните са били със ЗД[2]. Друго наблюдение, анализиращо данните на 140 пациенти, показва, че хипертонията (30.0%) и ЗД (12.1%) са най-честите коморбидни състояния и те се асоциират с тежестта на инфекцията[3]. Метаанализ на данните на 76 993 пациенти, отразени в 10 научни статии показват, че 7.87% (95%CI, 6.57-9.28%) от инфектираните със SARS-CoV-2 са пациенти със ЗД (Фиг. 1)[4].

Фигура 1: Честота на пациенти с диабет при пациенти, хоспитализирани с COVID-19[4]

  
Когато се сравнят пациентите от интензивните звена с тези от неинтензивните, се установява, че ЗД удвоява риска от провеждане на интензивни грижи[5]. Смъртността от COVID-19 е три пъти по-висока при хора с диабет в сравнение с тази на общата популация[6]. Броят на коморбидните състояния е предиктор за смъртността от COVID-19. В допълнение към ЗД, останалите заболявания са хипертония (20%), сърдечно-съдови заболявания (16%) и белодробни заболявания (6%)[7].

Хората с диабет са високорис­кова група за тежко протичане на заболяването и смъртен изход по време на SARS, MERS (Middle East respiratory syndrome) коронавирус инфекции и тежката грипна пандемия с AH1N1 през 2009 г.[8].


Състояние на имунната система при хора със ЗД

Пациентите със ЗД са с повишен риск от всякакъв вид инфекции, включително грип и свързаните с него усложнения като вторична бактериална пневмония. Хората с диабет имат нарушен имунен отговор към инфекции, което е в резултат както на промени в профила на цитокините, така и на промените в имунния отговор, индуцирайки Т-клетъчна и активация на макрофаги. Лошият гликемичен контрол променя неблагоприятно редица аспекти на имунния отговор към вирусни инфекции и възможни вторични бактериални инфекции на белите дробове[9].

При диабет функцията на неутрофилите е потисната с ефект върху ми­гра­ционния им капацитет, хемотаксиса и фагоцитозата, в резултат вероятно на намален мембранен флуидитет. Клетъчно-медиираният имунитет също е потиснат. Антиоксидантните системи, участващи в бактерицидната активност могат да бъдат компрометирани. Тези увреждания се задълбочават в условията на хипергликемия и ацидемия, но при нормализиране нивата на гликемията и рН, търпят обратно развитие[10]. Вероятно голям процент от пациентите с диабет в Китай са били с лошо контролиран ЗД, когато са се инфектирали с COVID-19.

Много пациенти със ЗД тип 2 са със затлъстяване. Затлъстяването само по себе си е рисков фактор за тежки инфекции[11]. По време на епидемията с грип AH1N1 през 2009 г. е било установено, че при пациенти със затлъстяване инфекцията е протичала по-тежко, с по-голяма продължителност и два пъти повече обезни пациенти са лекувани в интензивните отделения в сравнение с общата популация[12].

Метаболитно-активното абдоминално затлъстяване се асоциира с по-висок риск за инфекции. Секрецията на адипокини и цитокини (като TNF-alfa и interferon от абдоминалните адипоцити) предизвиква хронично нискостепенно възпаление и вероятно индуцира нарушен имунен отговор[13].

При хора с изразено абдоминално затлъстяване са налице и механични респираторни проблеми като ниска вентилация в долните сегменти на белите дробове, повишен риск от пневмония, намалена кислородна сатурация. Затлъстяването повишава риска от поява на астма, а хората със затлъстяване и астма имат по-тежка симптоматика, по-чести екзацербации и намален отговор към редица противоастматични медикаменти[14].

Хроничните усложнения на диабета (като диабетната нефропатия и ИБС) могат да усложнят ситуацията на хората със ЗД и да утежнят протичането на COVID-19 инфекцията, както и необходимостта от допълнителни грижи, както спешната диализа.

Някои наблюдения сочат, че COVID-19 може да причини остра миокардна увреда със сърдечна недостатъчност, което се наблюдава при 8% от пациентите[5]. Най-честите коморбидни състояния при COVID-19-инфекцията са хипертонията и ЗД. И при двете заболявания се прилага терапия с инхибитори на angiotensin-converting enzymes (ACE).

Коронавирусът се свързва с таргетните си клетки посредством angiotensin-converting enzyme 2 (ACE2), който се експресира в епителните клетки на белия дроб, кръвоносните съдове, стомашно-чревния тракт, носоглътката и др.[15] При пациенти, лекувани с ACE и angiotensin II receptor блокери, експресията на ACE2 е повишена[16]. Предполага се, че експресията на ACE2 е повишена при тези две групи пациенти (с хипертония и ЗД), което ги прави по-податливи на инфекцията и повишава риска от по-тежко протичане на инфекцията и фатален изход.


Терапия на ЗД по време на инфекция с COVID-19

Лошият гликемичен контрол е рис­ков фактор за всякакъв вид инфекции и неблагоприятен изход от тях. Рискът от инфекции, включително и от бактериална пневмония значително намалява при добър контрол на ЗД[17]. Проблемът е, че самата инфекция влошава гликемията и в условията на фебрилитет, компрометирано хранене, използването на медикаменти, както кортико­стероиди, белодробна вентилация, недостиг на медицински персонал, овладяването на хипергликемията е изключително затруднено. За да се поддържа оптимална гликемия се изисква постоянно мониториране на кръвната глюкоза, динамична промяна на антидиабетната терапия, приложение на инсулин в постоянно променяща се доза и обучен медицински персонал или постоянен контакт с консултант-ендокринолог с опит в лечението на кетоацидоза.

При пациенти със ЗД тип 2 и инфекция с COVID-19 терапията с метформин и SGLT-2 инхибитори трябва да бъде преустановена. Dipeptidyl peptidase 4 (DPP-4) инхибитори и линаглиптин могат да се използват при пациенти с бъбречна увреда без риск от хипогликемия.

Сулфонилурейните могат да предизвикат хипогликемия при намален енергиен внос. Дългодействащите GLP-1 рецептор агонисти с полуживот една седмица, които редуцират апетита при тежко болни пациенти, приемащи рядко храна, не могат да бъдат спрени от ден за ден.

При повечето пациенти със ЗД тип 2 инициирането на инсулинова терапия в случай на COVID-19 инфекция е животоспасяващо. Спешността на приложението на инсулина и лимитираното време за съответно обучение на персонала изключително затруднява медицинските екипи.

Определяне на точната дозировка, начина на приложение, времето на инжектиране и др., са от изключителна важност за успешно контролиране на гликемията.

При пациенти със ЗД тип 1, които обичайно са на базално-болусна терапия с базален и бързодействащ инсулин, се изисква по-често от обичайното мониториране на гликемията и на кетонурията.


Заключение

Хората с диабет са високорискова и комплицирана група пациенти за лечение при инфекция с COVID-19. Тези пациенти, независимо от клиничната манифестация на инфекцията, следва да се хоспитализират. Изиск­ва се хората с диабет стриктно да спазват наложените превантивните мерки.
 
 

 
 
 
книгопис:
1.    Yang X, Yu Y, Xu J, et al. Clinical course and outcomes of critically ill patients with SARS-CoV-2 pneumonia in Wuhan, China: a single-centered, retrospective, observational study. Lancet Respir Med. 2020; doi: 10.1016/S2213-2600(20)30079-5.
2.    Guan WJ, Ni ZY, Hu Y, et al. Clinical characteristics of coronavirus disease 2019 in China. N Engl J Med. 2020; doi: 10.1056/NEJMoa2002032).
3.    Zhang JJ, Dong X, Cao YY, et al. Clinical characteristics of 140 patients infected with SARS-CoV-2 in Wuhan, China. Allergy. 2020; doi: 10.1111/all.14238.
4.    Emami A, Javanmardi F, Pirbonyeh N, Akbari A. Prevalence of Underlying Diseases in Hospitalized Patients with COVID-19: a Systematic Review and Meta-Analysis. Arch Acad Emerg Med. 2020; 8(1):e35. Epub 2020 Mar
5.    Li B, Yang J, Zhao F, et al. Prevalence and impact of cardiovascular metabolic diseases on COVID-19 in China. Clin Res Cardiol. 2020; doi: 10.1007/s00392-020-01626-9).
6.    Leung C. Clinical features of deaths in the novavirus epidemic in China. Rev Med Virol. 2020;e2103. doi: 10.1002/rmv.2103).
7.    Zhou F, Yu T, Du R, et al. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. Lancet. 2020; pii: S0140-6736(20)30566-3. doi: 10.1016/S0140-6736(20)30566-32–11.
8.    Wang W, Chen H, Li Q, et al. Fasting plasma glucose is an independent predictor for severity of H1N1 pneumonia. BMC Infect Dis. 2011;11:104.
9.    Critchley JA, Carey IM, Harris T et al. Glycemic control and risk of infections among people with type 1 or type 2 diabetes in a large primary care cohort study. Diabetes Care. 2018;41:2127–35).
10.    Ferlita S, Yegiazaryan A, Noori N et al. Type 2 diabetes mellitus and altered immune system leading to susceptibility to pathogens, especially mycobacterium tuberculosis. J Clin Med. 2019;8. pii: E2219.
11.    Huttunen R, Syrjänen J. Obesity and the risk and outcome of infection. Int J Obes (Lond). 2013;37:333–40.
12.    Almond MH, Edwards MR, Barclay WS, Johnston SL. Obesity and susceptibility to severe outcomes following respiratory viral infection. Thorax. 2013;68:684–6.
13.    Honce R, Schultz-Cherry S. Impact of obesity on influenza a virus pathogenesis, immune response, and evolution. Front Immunol. 2019;10:1071).
14.    20.Dixon AE, Peters U. The effect of obesity on lung function. Expert Rev Respir Med. 2018;12:755–67.
15.    Wan Y, Shang J, Graham R, et al. Receptor recognition by the novel coronavirus from Wuhan: An analysis based on decade-long structural studies of SARS coronavirus. J Virol. 2020;94. pii: e00127-20.
16.    23.Li XC, Zhang J, Zhuo JL. The vasoprotective axes of the renin-angiotensin system: Physiological relevance and therapeutic implications in cardiovascular, hypertensive and kidney diseases. Pharmacol Res. 2017;125:21–38.
17.    Critchley JA, Carey IM, Harris T et al. Glycemic control and risk of infections among people with type 1 or type 2 diabetes in a large primary care cohort study. Diabetes Care. 2018;41:2127–35.