Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 5 2020

Диабет, хипотиреоидизъм и дефицит на витамин D при бременни жени. Скрининг на Българското дружество по ендокринология

виж като PDF
Текст A
А-М. Борисова, Б. Цветанова, Л. Даковска, Е. Михайлова, М. Вуков
Клиника по ендокринология, Университетска болница „Софиямед”, Медицински факултет, СУ „Св. Климент Охридски“, гр. София


Българското дружество по ендокринология (БДЕ) е провело в страната до момента три популационни проучвания, свързани с определяне честотата на диабета, заболяванията на щитовидната жлеза, затлъстяването и наднорменото тегло, дефицит на витамин D. Това, което до момента липсва като информация за страната ни и при това е проблем с много голямо социално значение, е честотата на тези заболявания при бременни жени. Целта на настоящото изследване е да се определи честотата на хипергликемията, хипотиреоидизма и дефицит/недостатъчност на витамин D при бременни жени в България.

Материал и методи: В 10 града и прилежащите селища (общо 84) е проведен скрининг при 547 бременни жени с цел откриване на диабет, нарушена функция на щитовидната жлеза и дефицит на витамин D. Изследвани са в Централна лаборатория TSH, FT4, TPO, количествено 25(OH)D total (ng/ml), йодурия, проведен е оГТТ с определяне на кръвната захар на 0, 60, 120 минути.

Резултати: При скринираните бременни честотата на хипергликемията е 13.5% (n-74), като в 5.66% (n-31) хипергликемията е в ранна бременност и в 7.86% (n-43) е в късна бременност, т.е. става дума за гестационен диабет. Хипотиреоидизъм се установи при 26.3% (n-144) от бременните.

Известен и лекуван е при 79 (14.4%), но само при 55 (10%) от тях е постигнато еутиреоидно състояние. Останалите 89 (16.3%) бременни са с хипотиреоидизъм. Дефицит и недостатъчност на вит. D има при 73% от бременните жени.

Заключение: Задължителен вербален скрининг за рискови фактори, с последващо изследване и лечение при необходимост.

Ключови думи: бременност, диабет, хипотиреоидизъм, дефицит на витамин D

Българското дружество по ендокринология (БДЕ) е провело в страната до момента три популационни проучвания, свързани с определяне честотата на диабета, заболяванията на щитовидната жлеза, затлъстяването и наднорменото тегло, дефицит на витамин D[1-4].

Това, което до момента липсва като информация за страната ни и при това е проблем с много голямо социално значение, е честотата на тези заболявания при бременни жени.

Целта на настоящото изследване е да се определи честотата на хипергликемията, хипотиреоидизма и дефицит/недостатъчност на витамин D при бременни жени в България.


Дизайн

Проучването е реализирано като мул­тицентрово срезово популационно, проведено през октомври 2019 г. и обхванало популацията на 10 града и прилежащите им села или общо 84 селища. Обърнахме се за сътрудничество към 104 гинеколога, които поканиха за участие в скрининга над 630 бременни. От тях участие взеха 547 бременни (86.83%).


Материал

Изследваните 547 бременни са на средна възраст 30±5 год., median – 30 (18-47). В Табл. 1 е представено групирането им по възраст. Всички участнички са подписали информирано съгласие, потвърдено от локалната Комисия по етика в Университетска болница „Софиямед”, Софийски университет „Св. Климент Охридски“. Бременните са приети в скрининга на случаен принцип, без предварителен подбор, като 278/547 (50.82%) от тях приемат поливитамини самостоятелно или заедно с други медикаменти. Всички участници са от кавказката раса, без данни за чернодробни, бъбречни заболявания или данни за мал­абсорбция.

Таблица 1: Разпределение на скринираните бременни по възрастови групи

възраст

брой

процент

18-22

33

6,0

23-27

115

21,0

28-32

219

40,0

33-37

128

23,4

38-42

46

8,4

43-47

6

1,1

  

Методи

Всяка бременна е попълнила въпросник, който включва демографски данни, лична и фамилна анамнеза за заболявания и специално тиреоидни заболявания, диабет, бъбречни заболявания, прием на лекарства в миналото и понастоящем – витамини, други медикаменти, както и въп­роси, свързани с бременности до момента и с настоящата.

Взета е сутрешна венозна кръв на гладно от антекубиталната вена. Изследвани са в Централна лаборатория TSH, FT4, TPO, количествено 25(OH)D total (ng/ml), йодурия, проведен е оГТТ с определяне на кръвната захар на 0, 60, 120 минути.

Диагностичните критерии за хипергликемия по време на бременност са съобразени с изискванията на FIGO’2015 г. (International Federation of

Gynaecology and Obstetrics), WHO’2013 г. (World Health Organization) и NICE’ 2015 г. (National Institute for Health and Care Excellence).

Средното ниво на TSH по време на бременност по триместри е съобразено с общоприетото, съгласно препоръките на Дружеството по ендокринология[5].

Според становището на Института по медицина – IOM[6], Препоръките на Дружеството по ендокринология[7], както и според експертите в тази област, като Dawson-Hughes B[8] за оптимално ниво на витамин D се приема 25(OH)D ≥30 ng/ml, за да се осигури костната система, което е важно за самата бременна и за формирането на феталния скелет. Световната здравна организация в препоръките си определя начало на заместване с витамин D след 12-16 гестационна седмица, което продължава до края на бременността[9].

Имайки предвид всички тези факти, са дефинирани четири категории нива за 25(OH)D:

Тежък дефицит – <10 ng/ml

Умерен дефицит – 10-20 ng/ml

Недостатъчност – 20-30 ng/ml

Достатъчност – >30 ng/ml

Статистически анализ e проведен, използвайки стандартен SPSS 13.0 for Windows.


Резултати и обсъждане

Оказва се, че 84% от българските бременни жени са във възрастовия диапазон 23-37 год., като половината от тях са 28-32-годишни. Малък процент са бременните на 38-42 год. (8%) и 18-22 год. (6%), докато бременни на възраст 43-47 год. са изключение (1.1%) (Табл. 1).

В света годишно има 129 млн. живородени деца и при 15.8% от бременните се установява хипергликемия, като гестационният диабет е около 12%. С напредване на възрастта (20-49 год.) нараства честотата на хипергликемията при бременните от 10% до 35%[10]. При нашите бременни честотата на хипергликемията е 13.5% (n-74), като в 5.66% (n-31) хипергликемията е в ранна бременност и в 7.86% (n-43) е в късна бременност, т.е. става дума за гестационен диабет. При 38% от бременните има фамилна обремененост с диабет. При тях два пъти по-често има хипергликемия в сравнение с бременните без фамилна обремененост (20.4% срещу 9.2%, p<0.5). Следователно при наличие на фамилна обремененост целенасочено трябва да се търси диабет. Важ­но е да се отбележи, че при нито една от бременните нямаше данни за известна преди скрининга хипергликемия. Следователно всички 74 (13.5%) бременни са с новооткрита хипергликемия и от тях 43 (7.86%) са с гестационен диабет. Остро стои въпросът за провеждане на оГТТ при наличие на рискови фактори за диабет още при откриване на бременност, което е посочено в алгоритъма на поведение на ADA’2017 г., а при отрицателен резултат – повтаряне на оГТТ в периода 24-28 г.с.[11].

Изследването на тиреоидните хормони в групата от 547 бременни показа, че при тях големият проблем е хипотиреоидизмът по две причини:

  • Хипотиреоидизмът в нашия материал е кратно по-чест от хипертиреоидизма – 26.3% срещу 1.3% и естествено ролята му става по-значима;
  • Тиреоидните хормони са изключително важни в първата половина на бременността, когато плодът няма функционираща щитовидна жлеза и остава само потокът хормони от майката. През този период на формиране на ЦНС на плода, хипотиреоидизмът може да доведе до оформяне на индивид с нисък интелектуален потенциал и това да предопредели живота му.

В изследваната популация от 547 бременни хипотиреоидизъм се установи при 26.3% (n-144). Известен и лекуван е при 79 от тях – 55%.

Еутиреоидно състояние е постигнато при 55 от лекуваните 79 хипотиреоидни бременни – 69.6%. Останалите 24 бременни – лекувани, но без постигане на еутиреоидно състояние, и 65 с неизвестен и нелекуван хипотиреоидизъм, или общо 89/547 бременни (16.3%) са в хипотиреоидно състояние. При 34 от тях се касае за клиничен хипотиреоидизъм, т.е. те са в по-дълбок хипотиреоидизъм. Поддържането на интелектуалния потенциал на нацията изисква рано, още при настъпване на бременност и при наличие на рискови фактори за тиреоидно заболяване, да се изследва TSH.

Дефицит и тежък дефицит на витамин D е налице в 27.06% (n-148) от изследваните 547 бременни жени, недостатъчност – в 45.88% (n-251) и достатъчност – в 27.06% (n-148). Следователно при 73% от бременните има дефицит или недостатъчност на витамин D.

Достатъчност на витамин D (≥30 ng/ml) значимо по-често е налице при бременните, които приемат поливитамини в сравнение с неприемащите – 31.19% срещу 22.68%, p<0.05. Следователно субституция с холекалциферол трябва да има при всички бременни жени.

БДЕ алармира – 13.5% от бременните жени в България имат хипергликемия, 16.3% са хипотиреоидни и 73% имат дефицит или недостатъчност на витамин D.

Необходим е вербален скрининг по рискови фактори за тези заболявания още в ранната бременност. При позитивен отговор да се провеждат изследвания и своевременно да се включва лечение. Така бихме се погрижили за следващите поколения.

С благодарност към 104 акушер-гинеколози от цялата страна, които предоставиха своите бременни жени от листата си за наблюдение на бременността.

С благодарност към над 10 организатори по места за отличната организация, която позволи да се реализира скринингът.

  

  
 
 
книгопис:
1.    Anna-Maria Borissova, Alexander Shinkov, Jordan Vlahov, Lilia Dakovska,Todor Todorov. Higher Prevalence of Diabetes Mellitus and Impaired Glucose Tolerance Among the Rural Population in Bulgaria. J Endocrinol Metab. 2016, Volume 6, Number 2, April 2016, pages 52-58.
2.    Alexander Shinkov, Anna-Maria Borissova, Roussanka Kovatcheva, Jordan Vlahov, Lilia Dakovska, Iliana Atanassova, Mirtcho Vukov, Nina Aslanova. Thyroid Dysfunction and Cardiovascular Risk Factors in Bulgarian Adults. Central European Journal of Medicine, 8(6), 2013, 742-748.
3.    Вorissova A-M, Shinkov A, Vlahov J, Dakovska L, Todorov T, Svinarov D, Kassabova L. Vitamin D status in Bulgaria – winter data. Arch. Osteoporosis, 2013,8:133-137.
4.    Anna-Maria Borissova, Alexander Shinkov, Jordan Vlahov, Lilia Dakovska, Todor Todorova, Lidia Kassabova and Dobrin Svinarov. Dynamic of the seasonal levels of 25(OH)D in Bulgaria according to sex, age and winter status of vitamin D. Nutrition and Aging 3 (2015) 107-113.
5.    An Endocrine Society Clinical Practice Guideline, Management of Hupothyroidism, 2012.
6.    Rosen CJ, Abrams SA, Aloia JF, Brannon PM, Clinton SK, Durazo-Arvizu RA. et al. IOM committee members respond to Endocrine Society vitamin D guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2012;97(4):1146-52.
7.    Holick MF, Binkley NC, Bischoff-Ferrari HA, Gordon CM, Hanley DA, Heaney RP, et al. Evaluation, treatment, and prevention of vitamin D deficiency: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab.2011;96(7):1911-1930.
8.    Dawson-Hughes B. Vitamin D deficiency in adults: Definition, clinical manifestations and treatment. UpToDate Review. 2017. 6 January 2017.
9.    Access date 13 February 2017. Available from: https://www.uptodate.com/contents/vitamin-ddeficiency-in-adults-definition-clinical-manifestations-and-treatment.
10.    World Health Organization, Guideline:Vitamin D supplementation in pregnant women, WHO Press,2012.
11.    Diabetes Atlas, International Diabetes Federation 2019.
12.    American Diabetes Association. Management of Diabetes in Pregnancy. Diabetes Care 2017, 40 (Suppl 1).