Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 5 2020

Диагностика при съмнение за COVID-19 – RT-PCR или CT?

виж като PDF
Текст A
Ивайло Станков
МУ-Варна, доброволец в отделението по образна диагностика в УМБАЛ „Св. Марина“, гр. Варна


Резюме

Декември 2019 г. в гр. Ухан, Китай, са регистрирани множество заболели от неизвестен досега вирус – Sars-Cov-2. Бързото разпространение на инфекцията в цял свят води до обявяването на пандемия. Вирусът има среден инкубационен период 6.4 дни. Дългият инкубационен период, високата контагиозност и носителите на коронавирус, без наличие на симптоми, налагат социална дистанция в световен мащаб.

Заболяването COVID-19

Инфекцията се характеризира с широка клинична картина. Основните симптоми с висок процент в глобален аспект са температура, суха кашлица, диспнея и диария. Според тежестта на заболяването се класифицират в лека, умерена, тежка и критична форма. Засегнати са всички възрастови групи.

Диагностика

Навременното диагностициране и карантиниране на заболелите води до ограничаване на инфекцията. Стандартизираният тест за SARS-COV-2 е обратно транскриптазна-полимеразна верижна реакция (RT-PCR). Спомагателен метод за диагностика е компютърната томография. В случаи на заболели с характерни находки от образното изследване, наличие на клинична картина и отрицателен RT-PCR може да се класифицират като силно суспектни или вероятно COVID-19 болни.

Ключови думи:  хроничен коронарен синдром, миокардна исхемия, реваскуларизация, вътресъдов ултразвук, оптичната кохерентна томография
 

Въведение

Декември 2019 г. в гр. Ухан, Китай, са регистрирани множество заболели от неизвестен досега вирус. Бързото разпространение на инфекцията в цял свят води до обявяването на пандемия. РНК-вирусът бива изолиран от респираторните епителни клетки на човек, като получава популярното име 2019-nCov[1]. Основният източник на заразата в момента е човекът. Това са хора с активна инфекция, без значение дали имат симптоми или не. Наблюдения, извършени върху заболели от COVID-19, базирани на световни случаи, водят до заключения за средния инкубационен период от 6.4 дни (2.11-11.1 дни)[2]. По време на вирусната репликация има случаи за предаването на Sars-Cov-2, в дните (1-3) преди първите симптоми[3]. Основни начини за предаване на вируса са респираторните капчици и близкият контакт. Освен това съществува теза за предаването му по фекално-орален механизъм, със засягане на стомашно-чревния тракт[1]. Дългият инкубационен период, високата контагиозност и носителите на коронавирус, без наличие на симптоми, налагат социална дистанция в световен мащаб[4]. Динамичното разпространение на вируса инициира прецизно диагностициране и карантиниране, което респективно води до снижаване на броя потенциално заразен медицински персонал и околни хора.


Заболяването COVID-19

COVID-19 се характеризира с широка клинична картина. Най-често срещаните симптоми до 21 април 2020 г. са температура (48.7%), суха или продуктивна кашлица (24%), възпаление на горните дихателни пъти­ща (11.8%), отпадналост (8.4%), миалгия (6.9%), ринорея (3.6%) и диария (1.7%). Информацията относно симптомите в проценти е базирана на регистрираните случаи (100 233) в Европейския център за превенция и контрол на болестите от 12 европейски държави. Голям дял от регистрираните случаи са от Германия. Процентите може да не са представителни за всички с COVID-19 заболели поради различие в честотата на симптомите в отделните държави. Основните симптоми с висок процент в глобален аспект са температура, суха кашлица, диспнея и диария[6]. Вирусната инфекция е с вариращи оплаквания от асимптоматични пациенти до септичен шок и мултиорганна недостатъчност. Според тежестта на заболяването се класифицират в лека, умерена, тежка и критична форма (Табл. 1)[7].

Таблица 1: Класификация според формата на заболяването COVID-19[7]

Лека форма на заболяването

COVID-19 протича като вирусна инфекция на горните дихателни пътища. Оплакванията са суха кашлица, главоболие, ринорея, миалгия, болки в гърлото, температура и неразположение. Хората с лека форма често претърпяват еволюция в хода на заболяването и се влошават до тежка и критична форма.

Умерена форма на заболяването

Пациентите се представят със симптоми допълващи леката форма. Като най-сигнификатни са прогресиращата суха кашлица, диспнея, тахипнея и температура. Развива се двустранна пневмония. Състоянието бързо преминава в тежка форма.

Тежка форма на заболяването

Изразява се с тежко протичане на пневмония, остър респираторен дистрес синдром (ARDS) или сепсис. Клиничната картина включва тежка диспнея, тахипнея (дихателна честота >30/минута), сатурация под 93%, засягане на белодробния паренхим на повече от 50% в рамките на 24 часа. Температурата може да бъде умерена или дори да липсва.

Критична форма на заболяването

Недобре овладяно тежко състояние на пациента може да доведе до сепсис и мултиорганна недостатъчност. Протича с прогресираща тежка диспнея, нисък процент на сатурация, тахикардия, хипотония, олигурия, студени крайници и петна по кожата.

 

Засегнати са всички възрастови групи. Децата биват често асимптоматични преносители на заболяването, докато възрастните пациентите със съпътстващи страдания са в особено повишен риск. Придружаващите заболявания най-често са хипертония, диабет, кардиоваскуларни или белодробни заболявания. Процентното срещане на коморбидността е в съответния ред на представяне[8].


Диагностика

Бързото и точно засичане на бол­ни от COVID-19 сред населението и в болниците е есенциално в борбата срещу вируса. Присъствието на бързите антигенни тестове не е от голямо значение. Причината за това е слабата им чувствителност. Сегашният стандартизиран тест за SARS-COV-2 е обратно транскриптазна-полимеразна вериж­на реакция (RT-PCR). Материалите, които могат да се използват, са кръв, храчка, бронхоалвеоларен лаваж, назофарингеален секрет и телесни течности. В повечето държави освен доказателствен е и основен скринингов метод. За съжаление в световен мащаб недостигът на PCR-китове е голям. Времето, за което резултатът е наличен, варира от 12 часа до 24-48 часа от взимане на пробата[9]. Друг недостатък са доказаните случаи на COVID-19 болни, чиито RT-PCR тестове са фалшиво-отрицателни при наличие на симптоми[10]. RT-PCR може да се позитивира от 2-ри до 8-ми ден след появата на симптоми. Този, консумиращ времето, тест представлява риск. Поради ниската специфичност на симптомите (имитиращи други заболявания) и фалшиво-отрицателни тестове пациентите попадат в отделения различни на инфекциозни, докато не бъдат позитивирани с RT-PCR. Инфектираният, попаднал в друго отделение, е реална опасност за обслужващия медицински персонал и болните[9].

Компютърната томография (КТ) на гръден кош е един от основните методи за откриване и проследяване на белодробни промени. Това е неинвазивна процедура за получаване на изображения с висока точност и скорост. Последните медицински публикации описват развитието на находките във времето и ефективността на специалистите по образна диагностика да разграничават COVID-19 от други вирусни инфекции[11]. Британската асоциация по торакална рентгенология предлага скала, публикувана в сайта на Българското дружество по кардиоторакална рентгенология, за количествена и качествена оценка на находки при съмнение за COVID-19 пневмония (Табл. 2)[12].

Таблица 2: Качествена оценка. Процентите изразяват точност в диагнозата, спрямо наличието на находките[12]

99% акуратност

Матово стъкло (долни дялове, периферни лезии, множествени, билатерални), задебелени интерлобуларни септи (crazy-paving pattern), периферни консолидации, въздушна бронхография, белег на организираща пневмония (reversed halo sign).

70-99% акуратност

Долнодялово и/или среднодялово разпределение на бронхоцентрични и периферни консолидации, белег на организираща пневмония (reverse halo sign), ограничени зони тип матово стъкло.

Под 70% акуратност

Манифестира се с белезите на COVID-19 пневмония, но не кореспондира на клиничната картина.

Вероятност за алтернативна диагноза

Лобарна пневмония, образуваща кухинна инфекция, промени тип цъфнало клонче; центрилобуларни нодули, лимфаденопатия, масивни плеврални изливи.

  

Количествената оценка е лека, средно-тежка (до 3 патологични зони и до 30 mm максимален диаметър) и тежка (над 3 патологични зони или максимален диаметър над 30 mm).

Клиничната картина при заболели от COVID-19 е задължителна, за да бъде точна диагностиката[12].

Тестът RT-PCR е силно специфичен, но има случаи на чувствителност в диапазон 60-70%. В тези случаи е необходимо многократно повтаряне на тестовете с цел категорично изключване на коронавирусна инфекция. Тестовете отнемат ценно време и не достигат в световен мащаб.

Използването им трябва да бъде рационализирано. Показателно е проучването, базирано на 1 014 заболели от COVID-19, диагностицирани едновременно с RT-PCR и компютърна томография. КТ има чувствителност 97% спрямо положителните резултати от RT-PCR. Като пациентите с отрицателни RT-PCR тес­тове, но с характерни находки за инфекция от компютърната томография, в 81% са класифицирани като силно суспектни или вероятно COVID-19 болни. За да се позитивира резултатът от RT-PCR теста при тези заболели, е бил нужен период от 4 до 8 дни.

Следователно компютърната томография на гръден кош може да бъде от голямо значение при прецизното диагностициране и ограничаване на заболяването. Компютърната томография не може да се използва като скринингов метод поради своята ниска чувствителност в най-ранните стадии на заболяването[13].


Заключение

Дългият инкубационен период, високата контагиозност и носителите на коронавирус са световен проблем. Единственото решение за справяне със ситуацията към този момент е социалното дистанциране. Основен доказателствен и скринингов метод остава RT-PCR диагностиката, но има случаи с чувствителност 60-70%. Спомагателният метод, компютърна томография на гръден кош, може да изиграе основна роля при съмнение за коронавирус болни. КТ е бърз и високочувствителен метод на изобразяване при суспекти COVID-19 заболели с наличие на клинична картина. Точността на диагностиката с КТ може да достигне 99%, с което заболелият да e класифициран като вероятно болен от коронавирус. Пациентът да бъде изолиран до позитивиране на RT-PCR теста, с последващо преместване в инфекциозна клиника. С тези навременни мерки може да се ограничи разпространението на вътре­болничната инфекция, причинена от Sars-Cov-2.

 

 

  
книгопис:
1.    Microbiology Australia 41(1) 45-50 https://doi.org/10.1071/MA20013.
2.    Int J Antimicrob Agents. 2020 Mar;55(3):105924. doi: 10.1016/j.ijantimicag. 2020.105924. Epub 2020 Feb 17.
3.    European Centre for Disease Prevention and Control eighth update https://www.ecdc.europa.eu/sites/default/files/documents/covid-19-rapid-risk-assessment-coronavirus-disease-2019-eighth-update-8-april-2020.pdf
4.    Marco Cascella; Michael Rajnik; Arturo Cuomo; Scott C. Dulebohn; Raffaela Di Napoli. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK554776/
5.    National Health Commission & National Administration of Traditional Chinese Medicine. Diagnosis and Treatment Protocol for NovelCoronavirus Pneumonia (Trial Version 7) [J/OL] . Chin Med J,2020,133 (2020-03-13).http://rs.yiigle.com/yufabiao/1184760.htm. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0366-6999.2020.0027. [Epub ahead of print].
6.    European Centre for Disease Prevention and Control ninth update https://www.ecdc.europa.eu/sites/default/files/documents/covid-19-rapid-risk-assessment-coronavirus-disease-2019-ninth-update-23-april-2020.pdf
7.    Cureus. 2020 Mar 21;12(3):e7355. doi: 10.7759/cureus.7355.
8.    Int J Infect Dis. 2020 Mar 12;94:91-95. doi: 10.1016/j.ijid.2020.03.017
9.    Int J Antimicrob Agents. 2020 Mar 28 : 105955. doi: 10.1016/j.ijantimicag. 2020.105955 .
10.    HuiLi, Feng J, Chen L, Wu Y, Su Y, YingLi, Tang Y DOI: 10.21203/rs.3.rs-16094/v1
11.    Department of Radiology, Tongji Hospital, Tongji Medical College, Huazhong University of Science and Technology, Wuhan, Hubei, 430030, China (T.A., Z.Y., C.Z.,C.C., L.X.), and Department of Laboratory Medicine, Tongji Hospital, Tongji Medical College, Huazhong University of Science and Technology, Wuhan, Hubei, 430030, China (H.H., Z.S.), Department of Artificial Intelligence, Julei Technology Company, Wuhan, 430030, China (W.L.), Division of Imaging Processing, Department of Radiology, Leiden University Medical Center, Leiden, the Netherlands (Q.T.) Feb 26 2020 https://doi.org/10.1148/radiol.202020064
12.    Bulgarian Society of Cardiothoracic Radiology – https://www.bsctr.bg/covid19-view-1.html
13.    Clin Radiol. 2020 May; 75(5): 323–325. Published online 2020 Mar 23. doi: 10.1016/j.crad.2020.03.003