Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 5 2020

Хроничен коронарен синдром. Как да открием исхемията

виж като PDF
Текст A
д-р Г. Златанчева, доц. д-р Д. Василев, дм
УМБАЛ „Александровска“, Клиника по кардиология


Миокардната исхемия се счита за крайъгълен камък в лечението на пациенти с коронарна артериална болест (КАБ). Резултат е от дисбаланса между кръвоснабдяването и нуждите на миокарда. Клиничните ефекти на исхемията все още не са изяснени напълно. Като диагностично средство коронарната ангиография (КА) все още е златният стандарт за оценка на тежестта на заболяването. Коронарната ангиография осигурява дву­измерно представяне на артериалното дърво и може да предложи количествени данни за тежестта на лезията чрез използването на QCA (quantitative coronary angiography). Инвазивната функционална оценка трябва да допълва коронарната артериография, особено при пациенти с коронарни стенози от 50-90% или многоклонова коронарна болест, като се има предвид честото несъответствие между ангиографската и хемодинамичната тежест на коронарните стенози. Преди пациентът на бъде подложен на интервенция трябва да имаме обективно доказателство за индуцируема миокардна исхемия. КА не предоставя обаче никаква информация за артериалната стена или състава на плаката. Изучаването на морфологията на плаките и патофизиологията стана все по-важно и предизвика развитието на интраваскуларни устройства за изобразяване.

Ключови думи: хроничен коронарен синдром, миокардна исхемия, реваскуларизация, вътресъдов ултразвук, оптичната кохерентна томография

Коронарната артериална болест (КАБ) е водеща причина за заболеваемост и смъртност в световен мащаб. Представлява специфичен патологичен процес, който може да има дълги и стабилни периоди, но може да стане нестабилен по всяко време, обикновено поради разкъсване или ерозия на атеросклеротична плака. Според последните препоръки на Европейското кардиологично дружество от 2019 г. КАБ, в зависимост от начина си на клинична изява, се дели на остри и хронични коронарни синдроми.

Когато КАБ стане клинично значима, тя може да се развие в стабилна исхемична болест (СИБ) или в остър коронарен синдром (ОКС). Този процес може да бъде модифициран чрез корекции в начина на живот, фармакологични терапии и инвазивни интервенции, предназначени да постигнат стабилизиране или регресия на заболяването. При СИБ реваскуларизацията е спорен проблем основно свързан с тежестта на миокардната исхемия и на коронарната стеноза. Инвазивната функционална оценка трябва да допълва коронарната артериография, особено при пациенти с коронарни стенози от 50-90% или многоклонова коронарна болест, като се има предвид честото несъответствие между ангиографската и хемодинамичната тежест на коронарните стенози. Реваскуларизацията трябва да бъде запазена за пациенти, които имат стенози на коронарните артерии при ангиография и миокардна исхемия поради значително намаляване на кръвотока в участъка на сърцето, разположен след мястото на стенозата. Преди пациентът на бъде подложен на интервенция трябва да имаме обективно доказателство за индуцируема миокардна исхемия.

Реваскуларизацията на „междинните коронарни лезии", стенози между 50 и 90%, трябва да се основава на точни физиологични измервания на нарушен епикарден кръвен поток, получени в катетеризационната лаборатория чрез измерване на вътрекоронарно налягане FFR (fractional flow reserve) или коронарен поток CFR (coronary flow reserve) чрез интракоронарен доплер. И двата показателя се основават на принципа, че намаляването на кръвоснабдяването на миокарда при намаляване на епикардния кръвоток под дадена граница води до нарушен миокарден метаболизъм и функция, т.е. исхемия.

FFR теоретично е отношението на количеството кръв, попадащо реално в миокарда, съотнесено към максималното количество кръв, което може да навлезе в същия този миокард, ако не съществуват никакви пречки в кръвоснабдяването. Ако приемем теоретично, че сме елиминирали фармакологично съпротивлението в микроциркулацията (и то не се променя при засягане на епикардното съдово русло), то FFR е съотношението между налягането дистално от коронарната стеноза и аортното налягане при максимална вазодилатация, предизвикана от мощен коронарен вазодилататор, обикновено аденозин. Дават се различни дози за лявата и дясната коронарна артерия (100-200 µg и 50-100 µg). Непрекъснатата интравенозна инфузия на аденозин, вместо директно интракоронарно приложение със скорост 140 µg/kg/min, е златният стандарт за провеждане на изследването, но значително по-скъп, поради което все по-рядко се прилага. Алтернативни агенти включват интракоронарен нитропрусид, папаверин или никорандил, и интравенозен регаденозон (блокер на A2A рецептор), но стандартното лекарство за FFR е аденозин. Аортното налягане се измерва на върха на водещ катетър, поставен в съседство с коронарния остиум, а дисталното коронарно налягане се записва от 0.014” водач, снабден със сензор за налягане 3 cm от върха му. Нормалната коронарна физиология е свързана със стойност на FFR 1, докато миокардната исхемия се проявява при FFR по-малка от 0.75 с диагностична точност от 90%. FFR е златен стандартен метод за откриване на миокардна исхемия в катетеризационната и трябва да се провежда рутинно при междинни коронарни стенози. Основните му предимства са, че има добре дефинирана граница от 0.75 и много тясна "сива зона" между 0.75 и 0.80. За избягване възможността за „изпускане“ на функционално сигнификантни стенози е прието в момента да се използва гранична стойност 0.80, което покачи сензитивността на метода, но намали специфичността. Измерването не се влияе от системни хемодинамични фактори (кръвно налягане, сърдечна честота и контрактилитет); при хронична СИБ не зависи от състоянието на микроциркулацията за разлика от CFR. Методът е много лесно възпроизводим и достъпен след коронарна ангиография, има висока пространствена разделителна способност в случай на множество стенотични сегменти в един и същ съд. Като всеки метод за изследване има и свои недостатъци и всяко остро увреждане от микроемболи, спазъм, компресиращ миокарден оток или левкоцитно маргинализиране при ОКС може да бъде свързано с фалшиво отрицателни (нормални) стойности на FFR. Стойностите се влияят от колатералния кръвоток, който понякога може да доведе до значително кръвоснабдяване на дисталния миокард в зависимост от главния стеснен епикарден съд. Има някои ограничения при измерванията на FFR при лезии с междинна тежест, но те са сравнително малко. Понижаване на налягането чрез поставяне на водача твърде дистално, без колатерален кръвоток, води до фалшиво положителни FFR. Недостатъчната доза аденозин може също да доведе до фалшиво-отрицателни резултати.

Наскоро бе разработена независима от приложението на вазодилататор техника, като възможен заместител на класическите техники, при които се използва максимална фармакологична хиперемия. Тази техника се нарича iwFR (instantaneous wave-free pressure ratio). Представлява периода от сърдечния цикъл без кръвоток между вълната на налягане в аортата и дисталното микроциркулаторно налягане. Това се случва при 75% в диастола, 5 msec преди появата на R-зъбеца в ЕКГ. Приема се, че в този момент има статично равновесие и отношението между дисталното интракоронарно налягане и аортното налягане е показател, който корелира със сигнификантността на стенозата. В ADVANCE II проучването стойност на iwFR, по-малка от 0.89, корелира с FFR, по-малко от 0.80, при правилното идентифициране на 83% от значимите коронарни стенози.

Множество проучвания показват, че ПКИ може безопасно да се отложи, ако FFR е >0.80. В препоръките на Европейското дружество по кардиология за миокардна реваскуларизация от 2018 г. се препоръчва хемодинамична оценка на интермедиерните стенози с FFR или iwFR – клас IA; също така при многоклонова коронарна болест FFR водената ПКИ е с клас IIa, като може да се обсъди и при оценка на стволови стенози използване на IVUS.

Доказано е в DEFER проучването, че провеждането на ПКИ на коронарни лезии с FFR по-голям от 0.75, води до същата 5-годишна прогноза и изява на стенокардия като консервативното лечение. Последващи проучвания показват, че рискът от сериозно неблагоприятно сърдечно събитие на първата година е 27%, когато FFR е по-малък от 0.75 в сравнение с 9%, с FFR по-голям от 0.75 при пациенти с многоклонова КАБ и междинна стеноза. Във FAME двама пациенти със стабилна КАБ, междинни стенози на коронарните артерии и поне една стеноза с FFR по-малко от 0.80, са рандомизирани за ПКИ с ДЕС плюс оптимална медикаментозна терапия срещу само оптимална медикаментозна терапия.

Основната крайна точка е смъртността, миокарден инфаркт и спешна реваскуларизация до вторатата година. Заключението на проучването е, че ПКИ, ръководена от FFR, предлага най-добрия резултат, когато е свързана с най-добрата медикаментозна терапия при стабилни пациенти с КАБ. Решението за преждевременно спиране на процеса обаче е силно критикувано, тъй като няма съществена разлика в твърдите крайни точки (смърт и миокарден инфаркт) между групите. След пълно 2-годишно проследяване проучването показва продължително намаляване със 77% на необходимостта от спешна реваскуларизация при ПКИ групата, но няма разлика в смъртността или миокардния инфаркт.

Стабилните пациенти с КАБ с най-лоша прогноза са тези с комбинирани фокални стенози и дифузна коронарна болест, като понякога се комбинират в много дълги лезии с отрицателно ремоделиране на съда. Това са обикновено пациенти с дългогодишен захарен диабет или тежки рискови фактори за КАБ (като фамилна хиперхолестеролемия). Функционалната оценка при тези съдове може да бъде полезна при вземане на решение. Непрекъснато намаляване на градиент на налягането по протежение на изследвания съд е индикация за консервативно лечение. Една от най-полезните индикации за измерване на FFR в стабилна КАБ е многоклоновата коронарна болест. В проучването FAME 1005 пациенти с мноклонова КАБ са рандомизирани на базата ангиографска стратегия за реваскуларизация на всички стенози >50% или FFR по-малко от 0.8. FFR ръководена ПКИ е свързана с по-ниска степен на обща смъртност, нефатален миокарден инфаркт и повторна реваскуларизация (13.2% срещу 18.3%, р=0.02). Честотата на ангина е еднаква и в двете групи. Друго ангиографско предизвикателство, което може да бъде разрешено чрез използването на FFR е използването му при пациенти със стволова стеноза или остиална стеноза на дясна коронарна артерията. FFR по-голям от 0.80 при стволова стеноза 50% се счита за индикация само за медикаментозна терапия, докато при пациенти със същата ангиографска стеноза на ствола и FFR по-малко от 0.80 реваскуларизацията е предпочетена. Стволовите стенози (LM) с дистално засягане на ЛАД и/или ЛЦх са по-трудни за оценка, тъй като дисталната болест може да повлияе на FFR на стенозата на ствола. За подходяща оценка на физиологичното значение на LM стеноза, водачът за налягане трябва да бъде разположен в здравата артерия (или ЛАД, или ЛЦх). Когато и двете артерии имат атеросклеротична болест, фалшиво-отрицателен FFR може да бъде регистриран. В тези случаи при FFR между 0.81 и 0.85, съответства на действителен FFR по-малък от 0.80 и артерията изисква реваскуларизация.

Други възможни методи за оценка на сигнификантността на коронарните стенози са използването на VE (visual estimation) и QCA (quantitative coronary angiography). VE остава най-лесният начин за оценка на КАБ. Изисква предварително интракоронарно приложение на нитрати, оптимално контрастно инжектиране в коронарните артерии и няколко проекции. VE е сравнен с FFR в мета-анализ, където чувствителността е 71%, а специфичността е 66%. QCA е предложена за намаляване на вариабилността и увеличаване на точността в оценката на стенозите. Няколко проучвания сравняват VE и QCA, за да обобщят, че QCA подценява леките лезии и VE надценява лезии. VE има по-висока променливост от QCA.

Огромен интерес в последните години има към характеризирането in vivo на коронарните плаки. Коронарната ангиография изобразява дву­измерен силует на лумена, но не може да визуализира артериалната стена сама по себе си. За разлика от това, интракоронарните възможности за изобразяване позволяват директна визуализация и характеризиране на коронарна плака. Вътресъдовият ултразвук (IVUS), въведен за първи път преди около 25 години, осигурява томографско изображение на съдовата стена. Представлява вътресъдово изображение с аксиална резолюция около 150 мкm. Позволява томографска оценка в реално време на размера на съда, площта на лумена и състава и обема на плаката. Характеризира се с ограничена пространствена резолюция, по-добра дълбочина на проникване и потенциални предимства по отношение оценка на размера на съда. Предлаганите в търговската мрежа сонди IVUS работят с честота от 20 MHz. По-високите честоти (≥40 MHz) осигуряват по-висока разделителна способност и по-добро качество на изображението с цената на намалено проникване в тъканите.

Сивата скала IVUS не може директно да оцени състава на плаката. Спектралният анализ на обрат­но разсеяни сигнали IVUS-RF дава възможност за характеризиране на различни тъканни компоненти. Системи за анализ на изображенията на базата на последваща обработка на RF-данни включват IVUS виртуална хистология (IVUS-VH), iMAP и интегрирана IVUS. С помощта на IVUS VH компонентите на плаката се класифицират като некротично ядро, фибромаслена тъкан, фиброзна тъкан или плътен калций; и лезиите се класифицират като патологични интимални удебелявания, фиброзни, фиброкалцирани плаки, фиброатерома с дебела или тънка шапка (TCFA).

В проучването FIRST анатомичните измервания на междинните коронарни лезии, получени чрез IVUS, показват умерена корелация с измерванията на FFR. Връзката между граничните стойности на MLA (minimal lumen area) и FFR зависят от размера на съда и по-добре корелират в съдове с по-голям диаметър. За различни размери на съдовете трябва да се използват различни разрези на MLA. Размерът на съда трябва винаги да се взема предвид при определяне на MLA, свързана с функционална исхемия. Полезността на IVUS MLA като алтернатива на FFR за насочване на интервенцията при междинни лезии може да бъде ограничена в точността и трябва да бъде потвърдена клинично. Съставът на плаката, оценен с VH IVUS, не корелира с FFR за откриване на исхемия при междинни лезии, определени като 40% до 80% стеснения. Анатомичните измервания на междинните коронарни лезии, получени чрез IVUS, показват умерена корелация на стойностите на FFR. При проведени други анализи IVUS MLA 2.4 mm2 може да бъде полезна за изключване на FFR 0.80, но лошата специфичност ограничава нейната стойност за физиологична оценка на лезии с MLA 2.4 mm2. MLA, получена от IVUS, има ограничена диагностична точност и се нуждае от внимателно тълкуване, за да корелира с функционалната значимост на стволовата стеноза. FFR или стрес тестове може да са необходими за точното идентифициране на междинните стенози, индуциращи исхемия.

Оптичната кохерентна томография (OCT) има 10-кратно по-висока аксиална (≈10 mm) и странична разделителна способност (≈30 mm), но по-малка дълбочина на проникване (1-3 mm) в сравнение с IVUS, така че визуализация на цялостната дълбочина на лезията е трудна, особено при наличие на богата на липиди тъкан, където оптичният сигнал е силно атенюиран. ОСТ е валидирана спрямо хистологията за точно измерване на дебелината на шапката и състава на тъканите (фиброзни, калцифициран, богат на липиди/некротичен) и също така може да открие натрупвания на макрофаги, разкъсване на плака, микрокалцификация, неоваскуларизация и тромб. Потенциалните ограничения включват невъзможността да изобразява съдовата стена зад червен тромб и необходимостта от изместване на кръв за ясна визуализация на стената на артерията, която изисква незначително количество контрастно вещество; недостатъчното изчистване на съда от съдържащата се в него кръв може да даде фалшивото впечатление от тромб или дисекация на стената. Внимание е необходимо за възможни артефакти (напр. тангенциално отпадане, разкъсване на плака) и за разграничаване на калцифицирана спрямо богата на липиди плака. Морфологичните характеристики на коронарната плака, получени от OCT, не са пряко свързани с FFR. Краткосрочните резултати на ILUMIEN I проучването показват, че и двете (и взетите решения от оператора, и процедур­ната стратегия) са били повлияни от резултатите от ОСТ или преди ПКИ, и/или след ПКИ при повечето пациенти. Във фантомни модели и в коронарните съдове измерванията на IVUS спрямо FD-OCT са по-големи, особено в нестентирани, отколкото стентирани сегменти, а диаметърът е по-малък от QCA спрямо IVUS или FD-OCT. Това трябва да се има предвид при избор на стент за имплантация.

Тези възможности разшириха нашето разбиране за естествената история на КАБ; оцениха ефекта на медикаментите върху коронарния атером; и оцениха различни индекси на състава на плаката, които са свързани с последващи сърдечно-съдови събития. Освен това прилагайки се при все по-сложни пациенти, изобразяването показва потенциал за оптимизиране на процедурните резултати и идентифициране на механизми на неуспех на стентирането, т.е. рестеноза и тромбоза.

 

   

 
книгопис:
1.    Takagi, A., Tsurumi, Y., Ishii, Y., Suzuki, K., Kawana, M., Kasanuki, H., Clinical Potential of Intravascular Ultrasound for Physiological Assessment of Coronary Stenosis Relationship Between Quantitative Ultrasound Tomography and Pressure-Derived Fractional Flow Reserve. (Circulation. 1999;100:250-255.).
2.    Lee, S.-Y., Shin, D.-H., Shehata, I., Kim, J.-S., Kim, B.-K., Ko, Y.-G., Choi, D., Jang, Y., Hong, M.-K. (2016). Association between fractional flow reserve and coronary plaque characteristics assessed by optical coherence tomography. Journal of Cardiology, 68(4), 342–345.
3.    Kim, I.-C., Nam, C.-W., Cho, Y.-K., Park, H.-S., Yoon, H.-J., Kim, H., Chung, I.-S., Han, S., Hur, S.-H., Kim, Y.-N., Kim, K.-B. (2016). Discrepancy between frequency domain optical coherence tomography and intravascular ultrasound in human coronary arteries and in a phantom in vitro coronary model. International Journal of Cardiology, 221, 860–866.
4.    Waksman, R., Legutko, J., Singh, J., Orlando, Q., Marso, S., Schloss, T., Tugaoen, J., DeVries, J., Palmer, N., Haude, M., Swymelar, S., Torguson, R. (2013). FIRST: Fractional Flow Reserve and Intravascular Ultrasound Relationship Study. Journal of the American College of Cardiology, 61(9), 917–923.
5.    De la Torre Hernandez, J. M., Hernández Hernandez, F., Alfonso, F., Rumoroso, J. R., Lopez-Palop, R., Sadaba, M., Carrillo, P., Rondan, J., Lozano, I., Nodar, J. M. R., Baz, J. A., Nofrerias, E. F., Pajin, F., Camarero, T. G., Gutierrez, H. (2011). Prospective Application of Pre-Defined Intravascular Ultrasound Criteria for Assessment of Intermediate Left Main Coronary Artery Lesions. Journal of the American College of Cardiology, 58(4), 351–358.
6.    Waksman, R., Kitabata, H., Prati, F., Albertucci, M., & Mintz, G. S. (2013). Intravascular Ultrasound Versus Optical Coherence Tomography Guidance. Journal of the American College of Cardiology, 62(17), S32–S40.
7.    Ben-Dor, I., Torguson, R., Deksissa, T., Bui, A. B., Xue, Z., Satler, L. F., Pichard, A. D., Waksman, R. (2012). Intravascular ultrasound lumen area parameters for assessment of physiological ischemia by fractional flow reserve in intermediate coronary artery stenosis. Cardiovascular Revascularization Medicine, 13(3), 177–182.
8.    Adjedj, J., Xaplanteris, P., Toth, G., Ferrara, A., Pellicano, M., Ciccarelli, G., Flore, V., Barbato, E., Bruyne, B. (2017). Visual and Quantitative Assessment of Coronary Stenoses at Angiography Versus Fractional Flow ReserveCLINICAL PERSPECTIVE. Circulation: Cardiovascular Imaging, 10(7), e006243.
9.    Kang, S.-J., Lee, J.-Y., Ahn, J.-M., Mintz, G. S., Kim, W.-J., Park, D.-W., Yun, S.-Ch., Lee, S.-W., Kim, Y.-H., Lee, Ch.-W., Park, S.-W., Park, S.-J. (2011). Validation of Intravascular Ultrasound-Derived Parameters With Fractional Flow Reserve for Assessment of Coronary Stenosis Severity. Circulation: Cardiovascular Interventions, 4(1), 65–71.
10.    Wijns, W., Shite, J., Jones, M. R., Lee, S. W.-L., Price, M. J., Fabbiocchi, F., Barbato, E., Akazaka, T., Bezerra, H., Holmes, D. (2015). Optical coherence tomography imaging during percutaneous coronary intervention impacts physician decision-making: ILUMIEN I study. European Heart Journal, 36(47), 3346–3355.
11.    Kassimis, G., de Maria, G. L., Patel, N., Raina, T., Scott, P., Kharbanda, R. K., & Banning, A. P. (2018). Assessing the left main stem in the cardiac catheterization laboratory. What is “significant”? Function, imaging or both? Cardiovascular Revascularization Medicine, 19(1), 51–56.
12.    Katagiri, Y., Tenekecioglu, E., Serruys, P. W., Collet, C., Katsikis, A., Asano, T., Miyazaki, Y., Piek, J., Wykrzykowska, J., Bourantas, Ch., Onuma, Y. (2017). What does the future hold for novel intravascular imaging devices: a focus on morphological and physiological assessment of plaque. Expert Review of Medical Devices, 14(12), 985–999.
13.    Konstantinos C. Koskinas1, Giovanni J. Ughi2, StephanWindecker1, Guillermo J. Tearney3,4, and Lorenz Ra¨ber1. Intracoronary imaging of coronary atherosclerosis: validation for diagnosis, prognosis and treatment. European Heart Journal (2016) 37, 524–535.
14.    Yoshiyuki Okuya, Fumiyasu Seike, Kohei Yoneda, Takefumi Takahashi, Koichi Kishi, and Yoshikazu Hiasa. Functional assessment of tandem coronary artery stenosis by intracoronary optical coherence tomography-derived virtual fractional flow reserve: a case series, European Heart Journal – Case Reports (2019) 3, 1–5.
15.    Knuuti, J., Wijns, W., Saraste, A., Capodanno, D., Barbato, E., Christian Funck-Brentano, Prescott, E., Storey, R., Deaton, K., Cuisset, T., Agewall, S., Dickstein, K., Edvardsen, T., Escaned, J., Gersh, B. J., Svitil, P., Gilard, M., Hasdai, D., Hatala, R., Mahfoud, F., Masip,J., Muneretto, C., Valgimigli, M., Achenbach, S., Bax, J.J. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes The Task Force for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes of the European Society of Cardiology (ESC) European Heart Journal (2020) 41, 407_477.
16.    Neumann, F-J, Sousa-Uva, M., Ahlsson, A, Alfonso, F., Banning, A. P., Benedetto, U., Byrne (Germany), R.A., Collet, J.-P., Falk, V., Head, S. J., Ju¨ni, P., Kastrati, A., Koller, A., Kristensen, S. D., Niebauer, J., Richter, D. J., Seferovi_c, P. M., Sibbing, D., Stefanini, G. G., Windecker, S, Yadav, R., Zembala, M. O. 2018 ESC/EACTS Guidelines onmyocardial revascularization. European Heart Journal (2019) 40, 87–165.