Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 5 2020

Хронична бъбречна недостатъчност

виж като PDF
Текст A
д-р Илиана Теодорова
МБАЛ Варна към ВМА-София, Клиника по Вътрешни болес­ти, гр. Варна


Хроничната бъбречна недостатъчност е клинико-лабораторен синдром, който представлява краен стадий на хроничната бъбречна недостатъчност (ХБЗ). ХБЗ се определя като нарушения на бъбречната структура и функция, персистиращи над 3 месеца. Според степента на гломерулна филтрация, ХБЗ се разделя на пет стадия (G1-G5), а според отношението албумин/креатинин на три категории (А1-А3). Разпространението на ХБЗ в човешката популация от цял свят е между 11-13%. Етиологичната характеристика на ХБЗ включва както първични, така и вторични бъбречни заболявания. Водещи причини за развитие на ХБЗ са социално-значими заболявания като АХ, ЗД и затлъстяването. Основната цел е бъбречното увреждане да се установи в началните му стадии, когато възможностите за възстановяване на бъбречната функция са по-големи или най-малко чрез приложените лечебни мерки да се забави прогресията на бъбречното заболяване. Изследването на урина и серумен креатинин при здрави индивиди заема важно място в профилактиката на ХБЗ.

Ключови думи: ХБЗ, гломерулна филтрация, АХ,ЗД, метаболитен синдром

Хроничната бъбречна недостатъчност (ХБН) е клинико-лабораторен синдром, при който вследствие на различни хронични бъбречни заболявания настъпва необратима загуба на основните бъбречни функции: очистителна (екс­креторна), регулаторна (хомео­статична) и инкреторна (ендокринна). Известно е, че бъбреците играят ключова роля в отделянето на токсичните за организми уремични продукти, участват в поддържането на водната хомеостаза и алкално-киселинното равновесие, заемат подобаващо място в синтезата на вит. D3 и са ключов орган за продукцията на ренин и еритропоетин. За всички тези процеси са „отговорни“ различни части на нефрона и бъбречният интерстициум, които могат да бъдат увредени от редица бъбречни и небъбречни заболявания и като краен резултат да се достигне до необратима загуба на бъбречната функция.

През последните години се утвърди понятието хронично бъбречно заболяване (ХБЗ), като хроничната бъбречна недостатъчност (ХБН) представлява краен стадий на ХБЗ. Според клиничните препоръки на Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) от 2012 г., ХБЗ се определя като нарушения на бъбречната структура и функция, персистиращи над 3 месеца. Белезите на бъбречно увреждане включват: намаляване скоростта на гломерулна филтрация eGFR ≤60 ml/min/1.73 m2, наличие на албуминурия >30 mg/24 ч., промени в уринния седимент и нарушения в електролитния баланс, структурни промени, установени с образни методи, наличие на хистологични изменения, анамнеза за бъбречна трансплантация[1]. Съобразно степента на гломерулна филтрация (eGFR) ХБЗ се разделя на пет стадия (G1-G5), а според отношението албумин/креатинин (ACR) – на три категории (А1-А3) (Табл. 1).

Таблица 1: Стадии и категории на ХБЗ според eGFR и ACR

Стадий

eGFRml/min/1.73 m2

0 Рискови фактори за ХБЗ

≥90

1

≥90

2

60-89

3

30-59

4

15-29

5

   <15

 

 

ACR mg/mmol

ACR mg/g

A1     <3

<30

A2     3-30

30-300

A3     >30

>300

 

Наличието на албуминурия се свързва с линейно и значително увеличение на сърдечно-съдовия риск и риска от смъртност от всякакви причини, като се започне от „стартова“ стойност на ACR над 10 mg/g креатинин. Рискът от достигане до ХБЗ 5 ст. е 4–11 пъти по-висок сред индивидите с албуминурия[2].


Разпространение и етиология на ХБЗ

Проучвания, оценяващи честотата на ХБЗ в човешката популация от цял свят показва глобално разпро­странение от 11-13%, като по-голямата част от тях са с ХБЗ 3 ст.[3]. От 1997 г. делът на новооткритите случаи с ХБЗ 5 ст. е с водеща причина захарен диабет, следван от АХ.

Хроничните гломерулонефрити се нареждат на трето място в етио­логията и представляват около 10% от всички пациенти на диализно лечение[4]. Етиологичната характеристика на ХБЗ включва както първични, така и вторични бъбречни заболявания, предизвикани от хемодинамични и метаболитни фактори, системни имунни заболявания, отлагане на фибрилерни белтъци, парапротеини и др.


Социално-значими заболявания и ХБЗ

Днес е общоприето становището, че факторите, които увеличават риска за развитие на ХБЗ са захарен диабет (ЗД), артериална хипертония (АХ), сърдечно-съдови заболявания (ССЗ), тютюнопушене, затлъстяване, фамилна анамнеза за бъбречни заболявания, бъбречни аномалии, напреднала възраст, афро-американци, хора с азиатско-американски произход[5].

В световен мащаб затлъстяването се превърна в епидемия, чието разпространение се очаква да нарасне с 40% през следващото десетилетие[5]. През 2014 г. над 600 млн. възрастни по целия свят са с наднормено тегло. При индивиди, засегнати от затлъстяване, възниква вероятно компенсаторен механизъм на хиперфилтрация, за да се отговори на повишените метаболитни изисквания на наднорменото телесно тегло.

Въпреки че патогенезата на ХБЗ при затлъстяване остава не напълно изяснена, днес се счита, че една от причините за развитието на бъбречното увреждане са ефекти, предизвикани от ендокринната активност на мастната тъкан чрез производството на адипонектин, лептин и резистин. В резултат на сложни патофизиологични реакции последните отключват развитието на възпаление, оксидативен стрес, абнормен липиден метаболизъм, активиране на ренин-ангиотензин-алдостероновата система, повишено производство на инсулин и инсулинова резистентност[5].

Друго социално-значимо заболяване е АХ. Според данните на Световната здравна организация (СЗО) артериалната хипертония причинява повече от 7.5 млн. смъртни случая годишно и е около 12.8% от общата човешка смъртност[6]. Хипертонията е най-често срещаният клиничен симптом, свързан с хронично бъбречно заболяване[7]. Около 67-92% от пациентите с ХБЗ имат АХ. АСЕ инхибиторите или АРБ, в случай на непоносимост към АСЕ инхибитори, са най-предпочитаното лечение за пациенти, страдащи от АХ и ХБЗ. Употребата на АСЕ инхибитори е препоръчителна за всички пациенти с ХБЗ 3 ст., както и за пациенти с ХБЗ 1 ст. или 2 ст. със значителна албуминурия, която се определя като загуба на албумин ≥300 mg/24 ч. или АСR≥300 mg/g креатинин или еквивалент в първа сутрешна урина. Прицелна стойност на АН за пациентите с ХБЗ е АН 130/80 mmHg[6].

Захарният диабет е другата водеща причина за развитие на ХБЗ в световен мащаб. Диабетната нефропатия (ДН) или диабетното бъбречно заболяване (ДБЗ) се определя от характерни структурни и функционални промени, като преобладаващите структурни увреждания са мезангиална експанзия, задебеляване на гломерулната базална мембрана и гломерулна склероза. Функционалните характеристики включват хиперфилтрация, микроалбуминурия, макроалбуминурия с прогресираща протеинурия, която след това често е последвана от бавно прогресивно намаляване скоростта на гломерулна филтрация (еGFR) и с времето за достигане до краен стадий на ХБЗ, който изисква заместително лечение на бъбречната функция[8].

Скринингът за ДБЗ трябва да се извършва ежегодно за пациенти със ЗД тип 1, започвайки 5 години след диагностицирането и ежегодно за всички пациенти със ЗД тип 2, започвайки от момента на поставяне на диагнозата. Пациенти с албуминурия и диабетна ретинопатия са силно суспектни за наличието на ДБЗ. Предпочитаният тест за албуминурия е отношението ACR в урина, като се използва случайна проба урина, за предпочитане сутрешна[9,10].

Установяването на албуминурия или ниското ниво на eGFR изисква извършването на две независими измервания с интервал не по-малко от 3 месеца[9]. От гледна точка на нефролога забавянето прогресията на ДБЗ може да бъде постигнато при спазване на следните принципи: систематично прилагане на насоките за лечение на хипертония и диабет, редовно изследване на албуминурия, използване на ACE инхибитори и/или AРБ, спазване на хранителен режим, физическа активност и обучение на пациентите за диабет и ХБЗ.

Клиничните симптоми при ХБЗ до голяма степен зависят както от това дали се касае за първично или вторично бъбречно увреждане, така и от стадия на заболяването. В началните етапи на болестта протичането може да е безсимптомно до появата на разгърната клинична картина в по-напредналите стадии, а именно: загуба на апетит, умора и обща слабост, често нощно уриниране, промени в обема диуреза, гадене, повръщане, мускулни спазми, появата на оточен синдром, упорит сърбеж по кожата или кожен обрив, задух при наличието на белодробен застой, появата на високо АН или влошаване контрола на предходна хипертония и др. Признаците и симптомите на бъбречното заболяване често са неспецифични, което означава, че те могат да бъдат причинени и от други заболявания. Тъй като бъбреците са силно адаптивни и могат временно да компенсират загубената функция, първите симптоми могат да се появят при напреднало необратимо бъбречно увреждане.


Лабораторни тестове за ХБЗ

Известно е, че когато 50-60% от нефронната маса е „загинала“, серум­ният креатинин бележи покачване на стойностите си. Ето защо целта е бъбречното увреждане да се установи в началните му стадии, когато възможностите за възстановяване на бъбречната функция са по-големи или най-малко чрез приложените лечебни мерки да се забави прогресията на бъбречното заболяване. Съвременните препоръки са да търсим и диагностицираме бъбречното увреждане още в самото му начало при нормални стойности на серумен креатинин и нормална степен на ГФ.

Какви тестове да използваме?

  • Първоначалните изследвания включ­ват: периферна кръвна картина, серумен креатинин, урея и пикочна киселина.
  • Изследване на урина за наличието на белтък и уринен седимент. Тук е мястото да отбележим, че използването на тест-лентите (dipstick test) е само качествена проба и може да служи за първоначален скрининг.
  • Количествено изследване на белтък в урината. Златният стандарт е използването на 24-часова урина, но вече е доказано, че използването на случайна порция урина е алтернатива на 24-часовата уринна проба.
  • Изследване за албуминурия – качествен тест с тест-ленти и количествено изследване на този показател. Наличието на албумин >30 mg/24 ч. е сигнал за бъбречно увреждане. Според препоръките на KDIGO изследването на ACR е показател за предпочитане, но за съжаление той може да бъде изследван в по-високотехнологичните лаборатории.
  • Изследване на електролити – натрий, калий, хлор, калций, фосфор.
  • Изчисляване скоростта на гломерулна филтрация (eGFR) – изчисляването на този показател е особено важно, защото е известно, че съществува т.нар. „креатинин сляпа зона”. Това е стадият на заболяването, в който е налице бъбречно увреждане, серумният креатинин е все още в референтни граници, но ГФ е започнала да намалява. В практиката за изчисляване на eGFR се използват следните две уравнения: eGFR CKD EPI и eGFR MDRD, които изискват стойност на серумен креатинин, възраст, пол и раса. Съществуват on-line калкулатори, които са лесни за употреба и достъпни за широката практика.


Заключение

ХБЗ и в частност ХБН е заболяване, за което трябва да се мисли и целенасочено да се търси. Това е особено важно за всички пациенти с АХ, ЗД, метаболитен синдром, анемичен синдром с неясна етиология, болни с хронично рецидивиращи уроинфекции, както и всички пациенти с установени отклонения при образни изследвания или фамилна анамнеза за бъбречни заболявания. Профилактичното изследване на урина и серумен креатинин при здрави индивиди заема важ­но място в профилактиката на ХБЗ. При позитивен тест за белтък е необходимо извършването на допълнителни лабораторни изследвания.

 
 

  
книгопис:
1.    KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney International Supplements. 2013; 3: 5–14.
2.    Chronic Kidney Disease Prognosis Consortium. Matsushita K, Velde M van der, Astor B C, Woodward M., and others. 2010. “Association of Estimated Glomerular Filtration Rate and Albuminuria with All-Cause and Cardiovascular Mortality in General Population Cohorts: A Collaborative Meta-Analysis.” The Lancet 375 (9731): 2073–81. doi:10.1016/S0140-6736(10)60674-5.
3.    Hill NR, Fatoba ST, Oke JL, Hirst JA, O'Callaghan CA, Lasserson DS, et al. Global Prevalence of Chronic Kidney Disease – A Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS One. 2016; 11 (7):e0158765.
4.    USRDS Annual Data Report. Chapter 1: CKD in the General Population 2015. https://www.usrds.org/2015/view/
5.    Csaba P. Kovesdy, Susan L. Furth,Carmine Zoccali on behalf of the World Kidney Day Steering Committee. Obesity and Kidney Disease: Hidden Consequences of the Epidemic. Canadian Journal of Kidney Health and Disease.2017; Vol. 4: 1–10.
6.    Ali A, Abu Zar M, Kamal A, Faquih AE, Bhan C, Iftikhar W, Malik MB, Ahmad MQ, Ali NS, Sami SA, Jitidhar F, Cheema AM, Zulfiqar A. American Heart Association High Blood Pressure Protocol 2017: A Literature Review. Cureus. 2018;10(8):e3230.
7.    Gargiulo R, Suhail F, Lerma EV: Hypertension and chronic kidney disease. Dis Mon. 2015, 61:387–395.
8.    Macaulay Amechi Chukwukadibia Onuigbo, Nneoma Agbasi.Diabetic Nephropathy and CKD-Analysis of Individual Patient Serum Creatinine Trajectories: A Forgotten Diagnostic Methodology for Diabetic CKD Prognostication and Prediction. J Clin Med. 2015 Jul; 4(7): 1348–1368.
9.    Radica Z. Alicic, Michele T. Rooney and Katherine R. Diabetic Kidney Disease. Challenges, Progress, and Possibilities.CJASN.2017;12(12): 2032-2045.
10.    Tuttle KR, Bakris GL, Bilous RW, Chiang JL, de Boer IH, Goldstein-Fuchs J, Hirsch IB, Kalantar-Zadeh K, Narva AS, Navaneethan SD, Neumiller JJ, Patel UD, Ratner RE, Whaley-Connell AT, Molitch ME: Diabetic kidney disease: A report from an ADA consensus conference. Diabetes Care. 2014; 37: 2864–2883.