Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 5 2020

Lipitension: дислипидемия и артериална хипертония ръка за ръка

виж като PDF
Текст A
Йоана Младенова, Константин Господинов, Надя Станчева, Снежанка Тишева
УМБАЛ „Д-р Георги Странски”, МУ-Плевен, гр. Плевен


Съществуват редица рискови фактори за развитието на сърдечно-съдовите заболявания. От тях важно място заемат артериалната хипертония и дислипидемията. Установено е, че съвместната им изява се покачва с прогресия на възрастта и е свързана с покачване на сърдечно-съдовия риск. Целта на нашето проучване беше да анализираме наличието на АХ и дислипидемия сред млади лица в плевенския регион. Анализ и обработка на данните осъществихме чрез подходящи статистически програми. Установи се висок дял на лицата с продължителна експозиция на дислипидемията и АХ, които са с неоптимален контрол в дома. Съвместното присъствие на двата рискови фактора за ССЗ е причина за създаване на комбинирани медикаменти, с оглед рационално лечение и подобряване на комплайънса на пациента към него.

ключови думи: lipitension, дислипидемия, хипертония, ССЗ

Артериалната хипертония (АХ) и дислипидемията са добре известни големи рискови фактори за развитието на сърдечно-съдовите заболявания (ССЗ)[1]. През 1988 г. за първи път се използва терминът „дислипидемична хипертония – dyslipidemic hypertension” (DH)[2] в контекста на фамилната такава, която обаче се среща едва при 12% от пациентите[3]. По-голяма част от пациентите обаче имат нефамилна форма на DH.

Съществуват редица проучвания, сред които е Framingham Heart Study, които показват, че при голям брой от изследваните лица АХ и дислипидемията съществуват едновременно[4]. Рискът от ССЗ, свързан с наличието на тези два рискови фактори, е по-голям от сумата на отделните такива[5]. Ето защо, сега като подходящ термин, обозначаващ едновременното съществуване на тези две състояния, се използва терминът „Lipitension”. Съвместната изява на АХ и дис­липидемията се покачва с нарастване на възрастта – особено след 45-годишна възраст (Фиг. 1).

Фигура 1: Разпространение на АХ, дислипидемията (самостоятелно, както и в комбинация) – „Lipitension” (Davis JW, Chung R, Juarez DR. Prevalence of comorbid conditions with aging among patients with diabetes and cardiovascular disease. Hawaii Med J 2011; 70(10): 209-13)

 
Дислипидемията, като един от силните предиктори на ССЗ, причинява увреждане на ендотела и загуба на физиологична вазомоторна активност[7,8]. Увреждането може да се прояви като повишено системно кръвно налягане (АН). Изследванията в редица срезови проучвания предполагат връзка между повишените нива на липидите и АХ[9].

Проучването MRFIT (Multiple Risk Factor Intervention Trial), проведено сред 356 222 лица с период на проследяване 12 години показва, че дори леките до умерени нива както на АХ, така и на дислипидемия имат мултиплициращо неблагоприятно въздействие върху риска от коронарна болест на сърцето (ИБС). Резултатите от Framingham Study също отразяват, че пациентите с умерено повишение на АН и холестерола имат сходен 10-годишен риск от ИБС, като тези с голямо повишение на АН или LDL холестерол самостоятелно разгледани[10].

АХ уврежда ендотела чрез промяна в напречния стрес и оксидативен стрес, което води до повишен синтез на колаген и фибронектин в ендотелната клетка, намалена съдова гладко-мускулна релаксация под въздействие на азотния оксид и повишена пропускливост за липопротеините[11]. АХ също е свързана с регулиране на окислените LDL-С[12], който е и основна причина за ендотелната дисфункция. Важна роля играе и чисто механичното налягане върху съдовата стена. Повишава пермеабилитета на ендотела.

  • Повишава продължителността на контакта с липопротеините.
  • Увеличава пенетрантността на липопротеините.

Следователно, липотензията допринася за атеросклерозата и произтичащия от това сърдечно-съдов риск чрез въздействието си на ниво ендотел (Фиг. 2).

Фигура 2: Влияние на АХ за атерогенезата (P. Libby)

 
Съществуват много системи за оценка на сърдечно-съдовия риск при очевидно здрави индивиди. Сред тях може да бъдат посочени Framingham[13], SCORE[14], ASSIGN (модел за изчисляване на CV риск от Scottish Intercollegiate Guidelines Network)[15], Q-Risk[16] и други.

Повечето от тях дават сходни резултати, като според Европейските препоръки за превенция на сърдечно-съдовите заболявания системата за оценка на риска се препоръчва SCORE. Последната изчислява 10-годишния риск от първо фатално атеросклеротично събитие.

Тези натрупани факти определиха целта на нашето проучване да се анализира присъствието на „липотензията“ в Плевен и региона, както и възможностите за медикаментозен контрол на двата фактора, формиращи това явление. Използваните методи за изследване са анкетен, лабораторно изследване на липиди и измерване на АН, съгласно изискванията на СЗО. Данните бяха статистически обработени и онагледени в таблици и фигури чрез Microsoft Excel и SPSS v.23.


Анализ и дискусия на получените резултати

Проведохме срезово проучване срез 797 лица за периода 2015-2018 г. Включихме 461 мъже и 336 жени, средна възраст 51±5 години, минимална възраст 18 год., максимална – 60 години. Настоящите гайдлайни поставят фокус върху първичната превенция на сърдечно-съдовите заболявания (ССЗ) чрез намаляване нивата на LDL-C[17]. Прогресията на атеросклерозата зависи от продължителността и силата на действие на различните рискови фактори, в частност LDL-C. Разгледахме давността на дислипидемията, отразена на Фиг. 3.

Фигура 3: Разпределение на пациентите в зависимост от годината на откриване на повишен LDL-C

 
При 25.97% (n=207) се установява давност на дислипидемията 2-5 години; при 18.57% (n=148) – 5-10 години, а при 12.67% (n=101) – давност над 10 години. При 102 лица по време на проучването се диагностицира за първи път повишено ниво на LDL-C (12.80%).

След лабораторно изследване на нивото на LDL-C се установи минимално ниво – 0.20 mmol/l, средно ниво – 4.80 mmol/l и максимално ниво – 21.8 mmol/l (Фиг. 3). При анализ на давността на дислипидемията и използвания медикамент за лечение установихме, че в групата на лицата с давност 2-5 години от 207 лица само при 139 от тях се провежда непрекъснато лечение от момента на диагностиката. При 21 от същата група лица никога не е назначавано лечение, а при n=40 – медикаментозното лечение е преустановено към момента на анкетата. Основни причини за прекъсване на лечението е самостоятелното вземане на решение за това. Регистрираните данни показват, че все още проблемът дис­липидемия не е добре познат и неговото подценяване води до късно лечение, обикновено след поява на усложненията на атеросклеротичния процес.

Фигура 4: Разпределение на пациентите в зависимост от нивата на LDL-C

 
Данните показаха също, че най-използван медикамент за лечение на дислипидемията е статинът при 51.9% (n=414), при 8.0% (n=64) – статин + PSCK9 инхибитор, а при 3% (n=24) – езетимиб. Най-широко употребяван е Росувастатин от 20 mg – при n=166 или 20.8% от лицата. Втори по честота е Росувастатин 10 mg – при n=118 (14.8%), на трето място се нарежда Аторвастатин 40 mg – при 6.8% или n=54. Ползите от лечението на дислипидемията са описани в редица източници, като е установено, че с намаляване само на 1 mmol/l на LDL-C се постига редукция на СС-смъртност с 12%, а на общата смъртност с 22%[18].

Разгледахме и сравнихме разпределението на АХ, дислипидемията и липотензията на Фиг. 5.

Фигура 5: Сравнение между наличието на АХ, дислипидемия и липотензия сред изследваните 797 лица

 
Установихме, че е почти равен броят на лицата, които имат придружаваща АХ (n=680) и лицата, които имат придружаваща дислипидемия (n=633). Обработката на данните показа, че при всички лица с наличието на дислипидемията, независимо от нейната давност, се установи и присъствие на АХ. Вероятно това потвърждава факта, че повишеното ниво на LDL-C и въздействието на ниво ендотел води до формиране на ендотелна дисфункция и последващо възникване на АХ, което допълнително способства за покачване на СС риск.

Разгледахме по възраст присъствието на липoтензията сред пациентите и установихме, че с покачване на възрастта нараства броят на лицата, които имат едновременно и АХ, и дислипидемия, като в посочената извадка се наблюдава тенденция за устойчиво нарастване на броя на лицата с липотензия с увеличаване на възрастта, в случая след 46-годишна възраст. Това съвпада и с данните от редица световни литературни източници (Davis JW и сътрудници). Най-голям е делът на тези във възрастта 54-55 год., но те са най-многобройната група пациенти в проучването (Фиг. 6).

Фигура 6: Разпределение на пациентите с липотензия според възрастта

 
Наличието на придружаваща АХ и нейната давност също бяха разгледани в Табл. 1.

Таблица 1: Давност на АХ сред изследваните 797 лица

Давност на АХ

Абс, брой лица (n=)

%

няма

117

14,7

<5 години

276

34,6

6-10 години

169

21,2

11-15 години

91

11,4

16-20 години

26

3,3

21-25 години

41

5,1

26-30 години

74

9,3

Новооткрита АХ

3

0,4

Общо

797

100,0

  

Установи се, че най-голям е броят на пациентите с давност на АХ<5 години – n=276. При 117 от пациентите липсва АХ, а само при 3 от изследваната група е новодиагностицирана. Средно систолно АН (САН) – 138 mmHg, при диастолно АН (ДАН) – 84 mmHg. Максимално САН – 240 mmHg, при максимално ДАН – 120 mmHg. Дан­ните показват недобър контрол на АХ на фона на амбулаторното лечение, въпреки че осведомеността за АХ сред изследваните лица е многократно по-висока (при 96.96% от лицата) – за сравнение по отношение на фактора дислипидемия – едва при 18.32% от изследваните.

Анализирайки лечението на АХ, се установи комбинирана терапия при 362 лица. При n=61 – лечение само с клонидин. При 59 от 797 лица е използван единствено бета блокер за контрол на АН, а при n=49 – АCE инхибитор. Установи се висок дял на лицата на монотерапия за лечение на АХ, както и голям брой лица на лечение с централнодействащ медикамент. Не е малък броят на лицата с комбинирана терапия (от два или три медикамента), но все още той е нисък. Липсата на адекватен контрол на АН посредством оптимална терапия съгласно съвременните препоръки за лечение води до повишен риск от последваща ранна изява на ССЗ. Понижаването на САН само с 10 mmHg води до редукция с 30% на смъртността от ИБС и до 40% на риска от мозъчен инсулт[19].


Заключение

Дислипидемията и АХ са главни рискови фактори за ССЗ и съвместното съществуване на двете състояния показва неблагоприятни резултати, когато последните не се контролират адекватно. Необходим е индивидуален подход в лечение на пациентите с липотензия от една страна поради ранната изява сред изследваните лица. Със застаряването на населението и лошо придържане към лечебните схеми, се увеличава и също играе важна роля. Прилагането на комбинирани медикаменти, съдържащи субстанции за едновременно лечение на АХ и дислипидемията, би подобрило комплайънса на пациентите и намаляване на последиците от нелечението на липотензията.

 
 
  
 
  
книгопис:
1.    Bethesda: National Heart, Lung, and Blood Institute; 2001. May, Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel. Detection, evaluation and treatment of high blood cholesterol in adults (Adult Treatment Panel III) NIH Publication No. 01-3670.
2.    Williams RR, Hunt SC, Hopkins PN, Stults BM, Wu LL, Hasstedt SJ, et al. Familial dyslipidemic hypertension: Evidence from 58 Utah families for a syndrome present in approximately 12% of patients with essential hypertension. JAMA. 1988;259:3579–86.
3.    Williams RR, Hopkins PN, Hunt SC, Wu LL, Hasstedt SJ, Lalouel JM, et al. Population-based frequency of dyslipidemia syndromes in coronary-prone families in Utah. Arch Intern Med. 1990;150:582–8.
4.    Kannel WB. Fifty years of Framingham study contributions to understanding hypertension. J Hum Hypertens. 2000;14:83–90.
5.    Castelli P, Anderson K. A population at risk: Prevalence of high cholesterol levels in hypertensive patients in the Framingham Study. Am J Med. 1986;80:23–32.
6.    Davis JW, Chung R, Juarez DR. Prevalence of comorbid conditions with aging among patients with diabetes and cardiovascular disease. Hawaii Med J 2011; 70(10): 209-13.
7.    Wong ND, Lopez V, Tang S, Williams GR. Prevalence, treatment and control of combined hypertension and hypercholesterolemia in adults in the USA. Am J Cardiol. 2006;98:204–8.
8.    Anderson M, Castelli P, Levy D. Cholesterol and mortality.30 years of follow-up from the Framingham study. JAMA. 1987;257:2176–80.
9.    Haffner M, Miettinen H, Gaskill P, Stern P. Metabolic precursors of hypertension: The San Antonio Heart Study. Arch Intern Med. 1996;156:1994–2000.
10.    Liao D, Mo J, Duan Y, Lin HM, Darnell M, Qian Z. The joint effect of hypertension and elevated LDL-cholesterol on CHD is beyond additive. Eur Heart J. 2004;25(Suppl):S235.
11.    O'Donnell VB.Free radicals and lipid signaling in endothelial cells. Antioxid Redox Signal. 2003 Apr; 5(2):195-203.
12.    Kaplan M, Aviram M.Oxidized low density lipoprotein: atherogenic and proinflammatory characteristics during macrophage foam cell formation. An inhibitory role for nutritional antioxidants and serum paraoxonase. Clin Chem Lab Med. 1999 Aug; 37(8):777-87
13.    D’Agostino RB Sr, Vasan RS, Pencina MJ, Wolf PA, Cobain M, Massaro JM, Kannel WB. General cardiovascular risk profile for use in primary care: the Framingham Heart Study. Circulation 2008;117:743–753.
14.    Conroy RM, Pyorala K, Fitzgerald AP, Sans S, Menotti A, De Backer G, De Bacquer D, Ducimetiere P, Jousilahti P, Keil U, Njolstad I, Oganov RG, Thomsen T, Tunstall-Pedoe H, Tverdal A, Wedel H, Whincup P, Wilhelmsen L, Graham IM. Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project. Eur H J 2003;24:987–1003
15.    Woodward M, Brindle P, Tunstall-Pedoe H. Adding social deprivation and family history to cardiovascular risk assessment: the ASSIGN score from the Scottish Heart Health Extended Cohort (SHHEC). Heart 2007;93:172–176
16.    Hippisley-Cox J, Coupland C, Vinogradova Y, Robson J, May M, Brindle P. Derivation and validation of QRISK, a new cardiovascular disease risk score for the United Kingdom: prospective open cohort study. BMJ 2007;335:136.
17.    Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) Final report. Circulation. 2002:106–421.
18.    Kearney PM, Blackwell L, Collins R, Keech A, Simes J, Peto R, et al. Cholesterol Treatment Trialists' (CTT) Collaborators. Efficacy of cholesterol-lowering therapy in 18,686 people with diabetes in 14 randomised trials of statins: a meta-analysis. Lancet. 2008;371:117–25.
19.    Lewington S et al. Lancet. 2002;360:1903–1913.