Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 5 2020

Остеопороза. Факти и предизвикателства

виж като PDF
Текст A
д-р Наталия Темелкова1; д-р Катя Темелкова2
1Отделение по клинична дензитометрия и костни метаболитни заболявания, УМБАЛ „Александровска”, гр. София; 2Специализирана болница за активно лечение по детски болести „ Иван Митев”, гр. София


Остеопорозата е костно метаболитно заболяване, водещо да счупвания при минимална травма. Застаряването на населението, обездвижването, тютюнопушенето и други рискови фактори водят до значителното му разпространение. Костната плътност се повлиява от генетиката, хормоналния статус, храненето, физическата активност, медикаменти, заболявания и вредни навици. Профилактиката, навременната и точна диагноза и правилното лечение биха намалили значително тежестта на проблема. Лечението на остеопорозата е възможно и необходимо и се базира на индивидуалната оценка на фрактурния риск. То трябва да се провежда с подходящите медикаменти и с достатъчна продължителност, за да бъде ефективно. Различните препарати, с които разполагаме имат специфики, които трябва да съобразим при предписване на терапията.

Всички те водят до различно повлияване на фрактурния риск в областта на прешленните и бедрените фрактури. Задължителен елемент от лечението е достатъчният прием на витамин Д и калций, обучението на пациентите, физическата активност и периодичното проследяване. Продължителността на лечението трябва да се оценява индивидуално и периодично да се преоценява.

Ключови думи: остеопороза, рискови фактори, лечение

Остеопорозата е костно метаболитно заболяване, което се характеризира с ниска костна плътност и нарушена микроархитектура на костта, водещи до счупвания при минимална травма[14]. То засяга все повече хора в напреднала възраст и е една от основните причини за смърт.

Честотата на остеопороза в България е 12% между 60 и 69 год. и над 32% в групата над 70-годишна възраст[4]. Повод за това е застаряването на населението, обездвижването, тютюнопушенето и други рискови фактори на съв­ремието. Независимо от това че има лечение и достатъчно познание в тази област, голяма част от хората с висок риск не се лекуват изобщо или се лекуват неподходящо или недостатъчно дълго. В целия свят има значителна разлика в броя на лекуваните и тези, които имат нужда от лечение. За Европа т.нар. „терапевтична дупка” е около 60%, а за България се приема, че е към 90%[6].

Натрупването на висока костна плътност още в млада възраст е изключително важен стартов период. При младите хора изграждането на костта продължава до към 20-24 год. Мъжете изграждат значително по-мощна костна маса, а при жените тя е по-ниска. Основни фактори, повлияващи изграждането в тази възраст са генетиката, т.е. наследствеността, расата (кавказката раса е по-рискова), калциевият внос (основно мляко и сирене), достатъчно витамин D (риба и слънце), добра физическа активност и нормален хормонален статус. Други съществени рискове са тютюнопушенето и алкохолният прием[9]. И двата фактора са рискови по отношение на костното здраве.

Стимулирането на добрите навици още в детството са инвестиция за добро костно моделиране и намаляване на фрактурния риск в бъдеще.

Други фактори, които имат отношение към плътността на костите, са различни заболявания и прием на медикаменти. Такива са ревматоиден артрит, заболяванията на щитовидната жлеза, на бъбреците, лечението с кортикостероиди, щитовидни хормони, антидепресанти и антикоагуланти. Половите хормони са с ключово значение за поддържането на баланса между костно изграждане и разграждане. Ранната менопауза и антихормоналното лечение при някои злокачествени заболявания ускоряват костната загуба.

Диагностиката на остеопорозата се осъществява с измерване на костната плътност посредством двойноенергийна рентгенова абсорб­циометрия – DXA. Измерват се лумбални прешлени и бедро – тотална костна плътност и плътността на анатомичната бедрена шийка. Приема се по-ниският резултат за поставяне на диагнозата. Ако и двете места не могат да бъ­дат измерени, се използва измерване на 1/3 радиус със същия метод[8]. Измервания посредством ултразвукови апарати или компютърна томография не са стандартизирани и не се ползват за диагностика и проследяване. Те могат да се имат предвид при оценка на риска от фрактури.

При решение за лечение се оценява т.нар. фрактурен риск. Аналогично на определянето на сърдечно-съдо­вия риск в съображение влизат няколко рискови фактора. Има създаден специфичен за страните калкулатор за определяне на риска от големи остeопорозни фрактури – FRAX. Той може да бъде изчислен с включено измерване на костната плътност и без такова измерване. Най-голямо значение се отдава на възрастта, пола, нисък ИТМ, предшестваща фрактура при минимална травма, родители с бедрена фрактура при минимална травма, лечение с кортикостероиди, тютюнопушене. Лечение се препоръчва при оценка на 10-годишен риск от големи остеопорозни фрактури над 20% и за бедрена фрактура над 3%. Трябва да се вземат предвид и честотата на паданията, други възможни измервания като дължина на бедрената шийка, TBS (Trabecular Bone Score), които не са достъпни на много места. Това, което е напълно приложимо, но малко използвано, е установяване на прешленни фрактури при значимо намаляване на ръста и изразена кифоза, което се осъществява с профилна графия на торакални или лумбални прешлени. Друга възможност на апаратите за измерване на костната плътност е т.нар. Vertebral Fracture Assesssment, т.е. установяване на вертебрални счупвания и евентуалното им проследяване при минимално лъчево натоварване[8].

Проследяването на костната плътност е много важно да се осъществява на един и същ дензитометър, тъй като сравняването на различни марки апарати не се препоръчва. При такова проследяване е изключително важно да се съпоставят измервания с идентично позициониране и да се отчита най-малката значима промяна. Непознаването на тези основни правила много често в ежедневната практика водят до неправилни заключения по отношение на ефекта от провежданото лечение и съответно неправилни терапевтични решения. Не бива да се забравя, че измерването на костната плътност при деца изисква педиатрична програма[8].

След като е установена правилно диагнозата и са изключени вторичните причини за намалената костна плътност, е много важно да се избере правилното лечение. На пазара в целия свят и у нас са на разположение няколко групи препарати: бифосфонати, деносумаб, терипаратид и селективни естроген-рецепторни модулатори.

Бифосфонатите са антирезорбтивни медикаменти, т.е. подтискат костното разграждане. Те са най-често и най-дълго употребявани в практиката. Има препарати за прием през устата и с венозно приложение.

Алендронат[2] е регистриран за лечение на остеопороза при жени в постменопауза. Намалява риска от вертебрални и невертебрални фрактури.

Наличен на пазара е и в комбинация с две дози холекалциферол – 2800 и 5600 mg.

Ризедронат[10] е друг перорален бифосфонат със седмичен прием, показан за лечение на остеопороза при жени и мъже и намаляващ прешленните и бедрените фрактури.

Ибандронат[7] е бифосфонат с възможност за перорално и венозно приложение. Индициран е за лечение на остеопроза при жени с доказано намаление на вертебралните фрактури.

Цолендронат[11] е венозен бифосфонат с приложение веднъж годишно и е индициран за лечение при жени и мъже и при кортикостероидиндуцирана остеопороза.

Деносума б5 е инхибитор на RANKL и e също антирезорбтивен препарат. Индициран е за лечение на остеопороза при постменопаузални жени.

Значимо намалява риска от фрактури на прешлените, непрешленни фрактури и фрактури на тазобедрените стави. Друго приложение е за лечение на загуба на костно вещество, свързано с хормонална аблация при мъже с карцином на простатата, изложени на риск от фрактури, като при тях значимо намалява рис­кът от фрактури на прешлените.

Терипаратид[12] е единствен анаболен препарат. Показан е за лечение на остеопороза при постменопаузални жени и при мъже с повишен риск от фрактури. При постменопау­зални жени е наблюдавано значително редуциране честотата на вертебралните и невертебрални фрактури, но не и тези на бедрената кост. Друга индикация е лечение на остеопорозата, свързана с продължително системно лечение с глюкокортикоиди при жени и мъже с повишен риск от фрактури. Прилага се инжекционно ежедневно за период до 24 месеца – в България се реин­бурсира 18-месечно лечение.

Селективни естроген рецепторни модулатори са Ралоксифен[13] и Базедоксифен[3]. Ралоксифен е показан за лечение и профилактика на остеопорозата при жени в постменопауза. Установено е значимо намаляване на честотата на вертебралните, но не и на тазовите фрактури.

Базедоксифен е показан за лечение на постменопаузална остеопороза при жени с повишен риск за фрактура. Доказано е значително понижение на честотата на фрактури на прешлените. Не е установена ефикасността при фрактури на бедрената шийка.

Изброените препарати са средства на избор при лечението. Както бе посочено, важни са няколко неща: първо – дали става дума за мъже или жени. За съжаление, много малко от препаратите са регистрирани за мъже. Втори основен въпрос и първи по важност е какво искаме да намалим – прешленните или невертебралните фрактури, или тези на бедрената шийка и изхождайки от регистрационните данни, които бяха посочени по-горе, да изберем препарат със съответния профил на действие. Трети съществен въп­рос е наличие на противопоказания за лечение с някои от препаратите – стомашни проблеми, рефлукс, хиатални хернии за пероралното лечение с бифосфонати, ограничената бъбречна функция при някои от другите групи: терипаратид – до 30 ml/мин. гломерулна филтрация, бифосфонатите – до 35 ml/мин. и др.

Друг важен факт е възможността за бърза отмяна след спиране на лечението, т.е. загубване на ефекта върху костната плътност при Деносумаб и Терипаратид. За да се избегне този негативен ефект, след спиране на лечението с тези препарати се препоръчва поне една година лечение с бифосфонат[9].

Много съществен е въпросът за продължителността на лечението. В най-общия случай тя е от 3 до 5 години при пациенти без фрактури[9]. При наличие на множествени фрактури тази продължителност може да е значително по-голяма. Цел на лечението е да намалим риска от фрактури и да повишим костната плътност. След няколко години лечение фрактурният риск на всеки пациент трябва да се преоцени и да се прецизира продължителността на лечение. Излишно дългото лечение, както и недостатъчно продължителното, водят до компрометиране на крайния резултат.

Която и да е от посочените терапии е абсолютно необходимо да бъде съпът­ствана от достатъчен калциев и витамин D внос. Средните нужди са около 1 000-1 200 mg елементарен калций от храна и медикаменти и около 800 Е витамин D[9]. При установен дефицит на витамин D дозите на суплементация могат да бъдат значително по-високи. Уместни медикаменти за поддържане на витамин D в организма, особено при възрастни пациенти и такива с бъб­речни нарушения, са активните метаболити на витамин D (алфакалцидол и калцитриол). Алфакалцидол има индикация остеопороза, поради доказан ефект върху остеобластите.

Добрата физическа активност е част от лечението, защото ходенето има много добър ефект по отношение на повишаване на здравината на костите. В същото време обаче изключително важно е да се избягват или максимално редуцират паданията. Лошото зрение, нестабилността, приемът на множество медикаменти или неврологични нарушения водят до повече падания с напредване на възрастта и съответно до по-голям риск от счупвания. Вдигането на тежести също е нежелателно за пациентите с остеопороза. При пациентите със счупвания на прешлените вече рутинна практика в България е т.нар. вертебропластика, т.е. запълване на прешлена, което възстановява формата му и подобрява значително качеството на живот. Това, както и ставното протезиране след фрактури, вече е рутина, но ако не е последвано от сериозно антиостеопорозно лечение, не сме си свършили работата. Без лечение следваща фрактура, която може да е инвалидизираща, е много вероятна. Затова трябва да се отърсим от клишето на некомпетентните, че остеопорозата е естествен процес и да се отнасяме към нея като към значимо хронично заболяване, за да допринесем за увеличаване на продължителността и качеството на живота на пациентите.

  

 
 
книгопис:
1.    Alphacalcidol spc
2.    Alendronic acid spc
3.    Bazedoxifen spc
4.    Borissova A-M, Rashkov R, Boyanov M, Shinkov A, Popivanov P, Temelkova N, Vlahov J, Gavrailova M. Arch Osteoporosis 2011,6:189-195.
5.    Denosumab spc
6.    Hernlund E, et al. Osteoporosis in the European Union: medical management, epidemiology and economic burden: a report prepared in collaboration with the International Osteoporosis Foundation (IOF) and the European Federation of Pharmaceutical Industry Associations (EFPIA). Arch Osteoporos 2013, 8:136.
7.    Ibandronic acid spc.
8.    ISCD Official Positions – Adult – International Society for Clinical Densitometry (ISCD.)
9.    Kanis JA, et al. Scientific Advisory Board of the European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis (ESCEO) and the Committees of Scientific Advisors and National Societies of the International Osteoporosis Foundation (IOF) Executive summary of European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women.
10.    Risendronic acid spc
11.    Zolendronic acid spc
12.    Teriparatide spc
13.    Raloxifen spc
14.    World Health Organization (WHO) , 1994