Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 5 2020

В търсене на ембологенния източник

виж като PDF
Текст A
д-р Вероника Петрушева, д-р Десислава Бояджиева, доц. д-р Сотир Марчев, дмн
МБАЛ „Сърце и мозък“ гр. Плевен


С подходящите техники за изобразяване аортата може да бъде идентифицирана като източник на артериална емболия. По-голямата част от тромбите се срещат при аневризми или са привързани към атеросклеротични лезии в коремната аорта. Тромбите в гръдната аорта, особено във възходящата аорта, са много по-рядко срещани, особено във видимо здрави съдови сегменти. Представяме откриването и идентифицирането на симптоматична маса във възходящата аорта при 46-годишен мъж със сърдечно-съдов инцидент.

Ключови думи: аорта, емболия, диагноза

 Представяме случай на 46-годишен мъж, постъпил в клиника по кардиология по повод типична стенокардна симптоматика – с болка в гърдите на широка площ с ирадиация към двете ръце. На електрокардиограмата при постъпването се регистрира синусов ритъм, сърдечна честота 80/мин., патологичен Q зъбец и негативни Т-вълни в отвеждания III, aVF (Фиг. 1). От лабораторните изследвания маркерите за миокардна некроза бяха в норма (CK – 68 U/l, CK-MB – 20.5 U/l, Troponin I – < 0.20 ng/ml).

Фигура 1:

 
От ехокардиографията (ЕХОКГ) данни за: лява камера със запазени размери и обеми. Запазена систолна функция (фракция на изтласкване 57%). Симетрична левокамерна хипертрофия (междукамерна преграда и задна стена на лява камера по 12 mm). Запазена кинетика. Без значими клапни лезии (Фиг. 2 и 3).

Фигура 2:

  
Фигура 3:


 
От анамнезата за минали заболявания разбираме, че 2016 г. е регистриран пристъп от предсърдно мъждене. Oттогава редовно приема дабигатран 2х150 mg, бизопролол 5 mg/дн., пропафенон 2х150 mg. Същата година по повод стенокардна симптоматика осъществена селективна коронарна ангиография, от която са установени коронарни артерии без стенози.

Два часа след настоящата хоспитализация пациентът съобщава за внезапна остра болка в левия долен крайник, със загуба на сетивност и движение. Консултиран със съдов хирург, който установява отслабени пулсации на a. poplitea sinistra, липсващи пулсации дистално по a. tibialis anterior. Ултразвуковото изследване показва редуциран Доплеров сигнал по a. poplitea sinistra, липсващ дистално. Проведе се компютърна томография на периферни съдове, от която се установяват оклузии на съдовете на лява подбедрица. Преведен в отделение по съдова хирургия и опериран по спешност. В хода на хоспитализацията пациентът реализира неколкократни емболии в артерии на долни крайници.

Осъществени общо пет емболектомии двустранно.

В диференциално-диагностичен план се обсъди възможността да се касае за наличие на туморен процес. Изследвани туморни маркери – в норма. Изследвахме пациента за тромбофилия – отрицателен резултат. Осъществени бяха многократни ЕХОКГ, при които се визуализират нормални сърдечни кухини – без тромбоза.

След пореден емболичен инцидент се проведе ТЕЕ и се откри източникът на емболизъм: На ниво десен коронарен синус се визуализира овална хомогенна структура, ангажираща и остиума на дясна коронарна артерия. Левопредсърдно ухо – без тромбоза (Фиг. 4).

Фигура 4:

 
Oсъществи се компютър томографска аортография, от която се установи: в десен коронарен синус, в близост до устието на дясна коронарна артерия се визуализира дефект в изпълването с размери 1.5/0.7 cm, който стенозира в голяма степен, и проксималния сегмент на коронарната артерия (Фиг. 5, 6, 7 и 8).

Фигура 5:

 
Фигура 6:

 
Фигура 7:

 
Фигура 8:

 
Пациентът бе преведен в отделение по кардиохирургия и осъществена екстирпация на туморната формация от възходяща аорта, както и автовенозен аортокоронарен байпас към дясната коронарна артерия (АКБ х 1:RCA – s.v.g.). Намерената туморна формация над остиума на дясна коронарна артерия бе с размер 1.5 cm. Същата се намери и в проксималната част на дясна коронарна артерия. Изпратихме материала за хистологично изследване. Резултатът от хистологичното изследване показва картина на смесен тромб. Обсъдената като най-вероятна диагноза (тумор в аортата) бе отхвърлена.

Пациентът бе изписан на трайна антикоагулантна терапия с аценокумарол (Синтром).


Заключение

Това, което прави случая интересен, е фактът, че обичайно тромби се образуват на места с ниска скорост на кръвотока, на места с кръвна стаза. В случая възходящата аорта се характеризира с изключително високи скорости на кръвотока.

Тромбоемболизъм от торакалната аорта е рядко състояние. Тромбите най-често се локализират около аортния корен. Асоциират се с атеросклеротична болест или с аневриз­ма. Типично се изявяват с емболии в съдовете на крайниците. Метод за диагностициране е ТЕЕ. Такива пациенти са показани за прием на антикоагулант или за оперативна емболектомия в случай на рецидивиращи емболии или липса на ефект от антикоагулантната терапия.
  
  

 
 
книгопис:
1.    Erbel R, Aboyans V, Boileau C, Bossone E, Bartolomeo RD, Eggebrecht H, et al. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases: Document covering acute and chronic aortic diseases of the thoracic and abdominal aorta of the adult. The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Aortic Diseases of the European Society of Cardiology (ESC) Eur Heart J. 2014;35(41):2873–2926. doi: 10.1093/eurheartj/ehu281.