Варицела

Едва над 200 години по-късно е създадена първата ваксина срещу варицела. Първите страни в света, въвели в рутинна употреба противоварицелната вак­си­на, са Япония и Южна Корея през 1988 г.

През 1995 г. в Американския имунизационен календар е включена моновалентна противоварицелна ваксина, а от 2005 г. в рутинна употреба е и четиривалентна ваксина срещу морбили, паротит, рубеола и варицела. В резултат на тяхното приложение заболяемостта от варицела в следващите години е намаляла в различните щати с 53-91%[2-4].

Рязко е спаднал и броят на хоспитализираните болни с усложнения. В предимунизационната ера 89% от хоспитализираните с усложнения па­циенти са били предварително здрави, имунокомпетентни лица. От тях най-голям е бил делът на деца­та под 4 години – 43-44%[5]. Висок е бил процентът на хоспитализираните и след 20-годишна възраст – 32-33%[5,6].

След въвеждането на рутинната имунизация срещу варицела броят на хоспитализираните е намалял с около 90%, като това се дължи изключително на детската възраст, а е увеличен броят на хоспитализираните над 20 години – до 40%[7]. Успоредно с намаляването на броя на заболелите и хоспитализираните е спаднал рязко и леталитетът. Той е най-нисък във възрастта между 12 месеца и 4 години и почти не се е променил във възрастта над 50 години и при имуносупресирани пациенти. През 2020 г. ваксината срещу варицела е включена в имунизационните календари на 15 страни-членки на ЕС.

В страните, в които тя не се прилага, заболяването има епидемичен характер и основна причина за хоспитализация и леталитет, са развилите се усложнения. През септември 2020 г. Експертният консултативен съвет по имунопрофилактика към Мини­стерството на здравеопазването взе решението ваксината срещу варицела да бъде включена в задължителния имунизационен календар на Република България и препоръча на здравните власти да предприемат необходимите стъпки за осигуряване на ваксината. Поради различни причини ваксината все още не е включена в задължителния имунизационен календар, но в

Наредбата за имунизации е в раздела за препоръчителните като жива моноваксина. В началото на 2020 г. една от ваксините срещу варицела е регистрирана и в България. Вече има лични лекари, които имунизират свои пациенти – деца и млади хора, но засега имунизацията е спорадична.
Поради липсата на имунизационна програма в България боледуват между 20 000 и 38 000 лица годишно. В различните региони на страната се хоспитализират между 4-8% от заболелите (Фиг. 1).

Фигура 1

Значителен спад на заболяемостта има през 2020 г., когато поради наложената изолация заради епидемията от ковид-19, броят на заболелите рязко намаля. Общият брой на заболелите през 2020 г. е само 12 266. Поради това че болните от ковид-19 през 2020 г. се водят в отделна статистика и не са включени в общата бройка на острите заразни заболявания, нейният относителен дял отново е над 50%. Възвръщането към нормален начин на живот и възможността за контакти в колективи отново ще увеличи абсолютния брой на заболели от варицела.

Етиолоия и епидемиолоия на заболяването
Причинител на заболяването е Varicella Zoster Virus (VZV), Al­pha Herpesvirus от семейство Herpes­viridae. Съдържа ДНК. Размножа­ва се вътреядрено. Водещ е въз­душно-капковият механизъм на предаване на заразата, но може заразяването да стане и при директен контакт с обривни елементи както от болни с варицела, така и с херпес зостер. Контагиозният индекс е изключително висок (над 90%) и с всеобща възприемчивост. При първа среща на неимунен организъм обикновено се развива варицела с генерализиран везикулозен обрив – 90-95%. Протича тежко при възрастни и имуносупресирани индивиди. Макар и рядко, възможно е развитие на първичен херпес зостер. Особен интерес представляват случаите в кърмаческа възраст с развитие на херпес зостер при тесен контакт с VZV, без проява на предшестваща клинична картина на варицела[8].

На Фиг. 2 представяме херпес зос­тер при 40-дневно кърмаче, имало тесен контакт с по-голяма сестра, болна от варицела непосредствено след раждането му. В рамките на инкубационния период детето не е заболяло от варицела и до клиничната изява на херпес зостер не е имало клинични прояви на заболяване.

фигура 2: Личен случай, 2018 г.

фигура 3: Случай на СБАЛИПБ „Проф. Иван Киров”

При заболяване на неимунни бременни се осъществява вертикална трансмисия на вируса и възможност за заразяване на фетуса или новороденото. Вроден варицелен синдром, манифестиращ се с ниска телесна маса при раждането, белези по кожата, аномалии на ЦНС и зрителния анализатор, е описан за първи път през 1947 г.[9]. Най-висок риск (2%) за неговото развитие съществува, когато заразяването на бременната стане в периода преди 20-та гестационна седмица[10]. При заболяване на майката няколко дни преди раждането до 30% от новородените боледуват от варицела, която протича тежко.

Патогенеза
Входна врата са лигавиците на горните дихателни пътища и конюнктивите. Осъществява се вирусна репликация в регионалните лимфни възли и първична виремия. Разпро­странението става чрез инфектирани Т-лимфоцити, която завършва с вторична вирусна репликация в органите на РЕС – лимфни възли, черен дроб и слезка. Следват няколко нови виремични вълни с дифузна вирусна инвазия в капилярните ендотелни клетки и епидермиса. Вирусите достигат до кожата, лигавиците на храносмилателния тракт, половите органи, конюнктивите. По-рядко има висцерална дисеминация на вируса – основно в имунокомпрометирани пациенти – в белия дроб, сърцето, бъбреците и други органи.

При първа среща с VZV човешкият организъм отговаря с продукция на IgM, IgG и IgA антитела. IgG антителата персистират пожизнено и осигуряват траен имунитет.

Клетъчно-медиираният имунен отговор има отношение към тежестта и продължителността на първичната варицелна инфекция.

Вирусът може да се придвижи от лигавичните и дермални лезии по локалните сетивни нерви и да остане в латентно състояние в клетките на дорзалните ганглии. При определени условия (имуносупресия, стрес, травма) може да се реактивира, мигрира по хода на нервите в определен дерматом и предизвиква болезнен обрив, което води до клиничната изява на Herpes zoster.

В резултат на прякото действие на вируса в епидермиса, той предизвиква възпалителен процес, изразяващ се в хиперемия, оток, некроза и балонна дегенерация на епителните клетки. Кориумът не се засяга. Това води до образуването на еднокамерни мехурчета, изпълнени със серозна течност и вируси, към които се прибавят левкоцити, дегенерирали епителни и гигантски клетки. Вирусната инвазия в белия дроб причинява оток, пролиферация на алвеоларни епителни клетки II тип, десквамация на алвеоларни септални клетки и мононуклеарна инфилтрация на алвеоларните стени. Фибринозният ексудат се организира в хиалинни мембрани. Често се срещат фокални хеморгични некрози[11]. При засягане на ЦНС се наблюдават периваскуларни лимфоцитни инфилтрати, частична перивенозна демиелинизация. Процесът е локализиран предимно в церебелума.

Клинична картина
Инкубационният период е от 11 до 21 дни. Началните прояви са общо неразположение, повишена температура, главоболие, анорексия. Те са по-чести при възрастните, докато при децата заболяването може да започне направо с появата на обрива.

Обикновено той започва от главата и тялото и се разпространява центропетално. Много характерна е появата му в окосмената част на главата. Може да има обрив и по дланите и стъпалата, като тази локализация започва да се наблюдава все по-често през последните 20 години.

Първоначално обривните единици са макули с големина 2-4 mm, които бързо еволюират в папули, а след това във везикули. Везикулите са еднокамерни, изпъстрени с бистро съдържимо. След 2-3 дни те се изпълват с полиморфни нуклеари, епителни клетки и помътняват. От центъра им към периферията започва да се образува коричка (”варицелно пъпче”), след което цялата везикула се покрива с круста. След няколко дни крустата пада, без да остава белег. Всички обривни единици преминават през описаните стадии. Поради това че кожните ефлоресценции са резултат на няколко последователни виремични вълни, в ограничен кожен участък едновременно могат да се наблюдават различни обривни единици – макули, папули, везикули, крусти (псевдополиморфизъм) или както поетично е наричан в старите учебници „звездно небе”. Обривът е силно сърбящ и води до изразено неспокойство.

Едновременно с варицелния екзантем се появява и енантем по лигавиците на устната кухина, конюнктивите и половите органи. Везикулите по лигавиците се разкъсват лесно и се превръщат в ерозии и улцерации.

Усложнения
Първична варицелна пневмония
Сравнително често усложнение при възрастни. Среща се при един от 400 болни[12]. По-рядка е честотата в детска възраст.

Тя е тежко, животозастрашаващо усложнение, особено при имуносупресирани пациенти, но е възможно и развитието при напълно здрави преди заболяването от варицела лица[13].

Тя е ранна, клиничните прояви започват още в първите дни на заболяването, често едновременно с появата на първите обривни единици. Обикновено се предшества от изразен токсоинфекциозен син­дром. Появява се кашлица, бодежи в гърдите, задух, цианоза. Възможно е наличие на хемоптое. Обикновено физикалната находка е оскъдна[14,15]. При рентгенография се установяват двустранно разширени хилуси и дифузно засягане на двата бели дроба. Рентгеновата находка много наподобява на тази при милиарна туберкулоза или при карциноматоза на белите дробове. Бързо се развива ОДН, в повечето от случаите, налагаща апаратна вентилация (Фиг. 3).

Бактериални инфекции
Вторичните бактериални пнев­мо­­нии се срещат по-често в дет­ската възраст. Началото им обикновено е след 4-5 ден от по­я­­вата на обрива. Обичайните патогени са Streptococcus pneu­mo­­­niae, Hae­mo­philus influenzae и Sta­phy­lo­co­ccus aureus. В ежедневната практика, особено в детската възраст, най-чести са вторичните бактериални инфекции на кожата и подкожната тъкан със стрептококова и/или стафилококова етиология. Наблюдава се импетигинизация или пустулизация на отделни обривни единици, поява на абсцеси и флегмони с развитие на целулит, разположени в различни участъци от тялото. В тези случаи често остават белези. Кожните бактериални инфекции са много по-чести в ранната детска и предучилищна възраст.

През последните години зачестиха съобщенията за ролята на инвазивните стрептококи от група А (iGAS) като причинители на тежки, понякога животозастрашаващи състояния при болни с варицела: некротизиращи инфекции на меките тъкани, мускулите[16], стрептококов токсичен шок синдром с развитие на дисеминирана вътресъдова коагулопотия[17,18].

Входна врата за стрептококите, причиняващи тежки инвазивни инфекции и STSS, са лигавиците на горните дихателни пътища, половите органи и кожата на цялото тяло, предварително увредени от варицелните ерупции[19]. Наблюдавани са случаи на септичен артрит и остео­миелит[20].

Засягане на ЦНС

Церебелит – най-честото неврологично усложнение при варицела. Обикновено началото е в края на екзантемния период, с развитие на атаксия, координационни смущения, нистагъм, повръщане. Ликворната находка е оскъдна. Обикновено настъпва пълно възстановяване в рамките на 2 до 4 седмици. Варицелни церебелити се наблюдават 1 на 4000 случая, предимно във възрастта до 15 години[21].

Енцефалит – развива се в 0.01-0.03% от болните с варицела. Наблюдават се промени в съзнанието, главоболие, повръщане, гърчове.

Редки неврологични усложнения са: Развитие на демиелинизиращ процес (Guillian-Barré syndrome), периферна парализа на N. facialis, неврит на N. opticus, трансверзален миелит и други[22].

В част от случаите развитието на Reye`s Syndrome се свързва с VZV[23]. Установено е, че при болни от варицела деца под 5-годишна възраст, в асоциация с употреба на аспирин, вероятността за развитието му е значително по-голяма[24]. Клиничните прояви на синдрома започват в края на екзантемния период. Бързо настъпват количествени промени в съзнанието, успоредно с развитието на тежък мозъчен оток. Неврологичните промени се съпътстват от тежка чернодробна дисфункция. Леталитетът е изключително висок.
Възможни са усложнения и от страна на други органи и системи – хематологични, чернодробни (хепатит), гастроинтестинални (апендисит), засягане на пикочо-половата система – хематурия, ретенция[25], орхит.

книгопис:
1. The first description of chickenpox as a diseases, by William Heberden The elder (1710-1801) in 1767 T. E. C. Pediatrics April 1970, 45 (4) 588.
2. Seward JF, Watson BM, Peterson CL, et al. Varicella disease after introduction of varicella vaccine in the United States, 1995-2000. JAMA 2002;287:606-11.
3. Guris D, Jumaan AO, Mascola L, et al. Changing varicella epidemiology in active surveillance sites—United States, 1995–2005. J Infect Dis (Suppl). 2007.
4. Galil K, Brown C, Lin F, Seward J. Hospitalizations for varicella in the United States, 1988 to 1999. Pediatr Infect Dis J 2002;21:931-5.
5. Davis MM, Patel MS, Gebremariam A. Decline in varicella-related hospitalizations and expenditures for children and adults after introduction of varicella vaccine in the United States. Pediatrics 2004;114:786-92.
6. Zhou F, Harpaz R, Jumaan AO, Winston CA, Shefer A. Impact of varicela vaccination on health care utilization. JAMA 2005;294: 797–802.
7. Nguyen HQ, Jumaan AO, Seward JF. Decline in mortality due to varicella after implementation of varicella vaccination in the United States. N Engl J Med 2005;352:450.
8. Julia G. Kurlan, MD; Beverly L. Connelly, MD; Anne W. Lucky, MD Postnatal Exposure to Varicella-zoster Virus Four Case Reports and a Review of Infantile Herpes Zoster Arch Dermatol. 2004;140(10):1268-1272. doi:10.1001/archderm.140.10.1268
9. Laforet EG, Lynch C. Multiple congenital defects following maternal varicella. N Engl J Med 1947;236:534-7.
10. R Kishore Kumar Congenital Varicella Syndrome and Neonatal Chicken Pox (Varicella) Pediatric Infectious Disease, Volume 2 Issue 1 (January–March 2020).
11. Sargent NE, Carson MJ, Reilly ED. Roentgenographic manifestations of varicella pneumonia with postmortem correlation. Am J Roentgenol Radium Ther Nucl Med 1966;98:305–317.
12. Alanezi M. Varicella pneumonia in adults: 13 years’ experience with review of literature. Ann Thorac Med. 2007; 2(4): 163–165.
13. Reika Miyokawa MD Paul Aronowitz MD Varicella Pneumonia in an Immunocompetent Adult Journal of General Internal Medicine volume 34, pages2682–2683 (2019).
14. Webber DM, Pellecchia JA. Varicella pneumonia: a study of prevalence in adult men. JAMA 1965;192:228–229.
15. A.H. Mohsen, M. McKendrick Varicella pneumonia in adults European Respiratory Journal 2003 21: 886-891; DOI: 10.1183/09031936.03.00103202.
16. Luísa Vital,1 Luís Vieira,1 Bernardo Nunes,1 Frederico Raposo,1 Vitorino Veludo,1 and André Pinho1,2Pediatric Pyomyositis: A Rare but Important Complication of Varicella Case Report in OrthopedicsVolume 2020 |Article ID 3896264
17. MMWR Outbreak of Invasive Group A Streptococcus Associated with Varicella in a Childcare Center — Boston, Massachusetts, 1997 October 10,1997 /46 (40);
18. Imöhl M, van der Linden M, Reinert RR, Ritter K. Invasive group A streptococcal disease and association with varicella in Germany, 1996-2009. FEMS Immunol Med Microbiol. 2011 Jun;62(1):101-9.
19. Laupland KB1, Davies HD, Low DE, Schwartz B, Green K, McGeer A Invasive group A streptococcal disease in children and association with varicella-zoster virus infection. Ontario Group A Streptococcal Study Group Pediatrics. 2000 May;105(5):E60.
20. Christine Ziebold, MD, PhD, Rüdiger von Kries, MD Robert Lang, MD,,Josef Weigl, MD, Heinz J. Schmitt, MD Severe Complications of Varicella in Previously Healthy Children in Germany: A 1-Year Survey Pediatrics Vol. 108 No. 5 November 1, 2001 pp. e79.
21. Elena Bozzola at al. Acute cerebellitis in varicella: A ten year case series and systematic review of the literatureJune 2014Italian Journal of Pediatrics 40(1):57.
22. Cahide Yılmaz, Hüseyin Çaksen Severe Neurological Complcations of Chickenpox Report of four cases Eur J Gen Med 2005; 2(4):177-179.
23. E S Hurwitz, R A Goodman A cluster of cases of Reye syndrome associated with chickenpox Pediatrics1982 Dec;70(6):901-6.
24. Ermias D. Belay, M.D., Joseph S. Bresee, M.D., Robert C. Holman, M.S., Ali S. Khan, M.D., Abtin Shahriari, M.P.H., and Lawrence B. Schonberger, M.D. Reye’s Syndrome in the United States from1981 through 1997 N Engl J Med 1999; 340:1377-1382 DOI: 10.1056/NEJM199905063401801
25. David M Favara Acute urinary retention as a complication of primary varicella-zoster infection of childhood – a second reported case South African Medical JournalVol 102, No 4 (2012).
26. Salas AA, Nava A: Acute cerebellar ataxia in childhood: initial approach inthe emergency department. Emerg Med J 2010, 27(12):956–957.