Дистрофии на макулата

Въведение
Хередитарните фундусови дистрофии са група генетично-обусловени заболявания, които засягат предимно пигментния епител (RPE), форецепторния комплекс и хороидеята. Повечето започват в ранна детска възраст, но в зависимост от генетичния дефект пенетрантността и експресивността на конкретната форма, времето на изява и тежестта на клиничното протичане може да варира. Изолираните дистрофии засягат само зрението, докато синдромалните имат и системни прояви.

Съществува генетична хетерогенност – различни генетични мутации водят до една и съща клинична изява и фенотипна хетерогенност – един и същ генетичен дефект може да доведе до различни клинични прояви. Изолирни са мутации в над 260 гена, асоциирани с хередитарни ретинални дистрофии (https://sph.uth.edu/retnet/).

Съществуват различни класификации, които ги разделят според различен белег: генерализирани и цен­трални; rod-cone (rod dominated) или cone-rod (cone dominated) в зависимост от засягането на пръчиците или конусчетата предилекционно. Делят се също на фоторецепторни, пигментно-епителни и хоридални, както и на стационарни и прогресивни.

Съществува също фенотипна и генотипна класификация (Фиг. 1). С оглед развиващата се генна терапия се счита за по-правилно използването на генетичната класификация, която обаче е трудно приложима в клиничната практика.

фигура 1: Класификация на ретиналните дистрофии

фигура 2: (а – нативна, б – ФАФ) Morbus Stargardt

фигура 3: (а – нативна, б – ФАФ) Fundus flavimaculatus

фигура 4: ОСТ Напреднал Stargardt

Настоящото изложение разглежда дистрофиите на макулата, които засягат предимно централното зрение. Тук влизат: cone-rod dystrophy (конусчева дистрофия), Morbus Stargardt, Morbus Best, X-свързана ювенилна ретиносхиза, Рattern dystrophy, Sorsby fundus dystrophy, Автозомни доминантни друзи.

Болест на Stargardt (Фиг. 2) и Fundus Flavimaculatus (Фиг. 3), като вари­ант на едно и също заболяване е най-често срещаната макулeна дис­трофия. Изявата най-често е във възрастта между 10 и 20 годи­ни, но съществува и вариант с къс­на изява, който може да бъде приет за възрастова дегенерация на макулата. Клинично се характеризира с двустранно постепенно намаление на централното зрение. Офталмоскопски се наблюдава атрофия в макулата и липофусцинови отложения извън аркадите и назално от папилата (при Fundus Flavimaculatus).

Най-често се установява мутация в гена ABCA4, който кодира синтеза на транспортен протеин във външния сегмент на пръчиците, отговорен за рециклирането на хромофорите в зрителния цикъл. Открити са над 900 варианта на мутации в този ген, както и в други гени PRPH1 и PROM1. Дефектът води до отлагане на димери на вит. А в клетките на пигментния епител (РПЕ) след фагоцитоза на външния сегмент на фоторецепторната клетка. Тези димери са токсични и се свързват с натрупване на липофусцин в РПЕ. Той екранира хороидалното светене по време на флуоресцеинова ангиография и дава характерната „няма хороидея“, която е патогномонична за заболяването. Ранен белег е хипер-автофлуоресценция на FAF (фундусова автофлуоресценция).

С времето настъпва атрофия на пигментния епител, което дава хипо-автофлуоресценция и типичната картина на „биволско око“ (bull’s eye maculopathy). На ОСТ се наблюдава задебелена хипер-рефлективна външна лимитираща мембрана (ELM) и външен нуклеарен слой като ранен белег и намаляване централната макулена дебелина за сметка на външните ретинални слоеве в напредналите стадии (Фиг. 4). Заболяването прогресира, като при достигане до 20/200 или 20/400 обикновено се стабилизира[1,2,4].

фигура 5

фигура 6

фигура 7

Morbus Best
Може да се изяви като възрастова ви­телиформена макулена дистрофия, автозомно доминантна вит­ре­­­­о­хороидопатия, автозомно ре­­­­­це­­сивна бес­трофинопатия и пиг­мен­­тен ретинит. Фундоскопията по­­казва характерни жълтеникави от­­ложения двустранно (вителифор­мен стадий), при резорбция на ко­ито се оформя псевдо-хипопион (ста­дий 3) и атрофия, т.нар. вителируп­ти­вен стадий (стадий 4). Често има хиперметропична рефракция, а намаленото зрение е резултат от ат­рофия, субретинална фиброза или хороидална неоваскуларизация (CNV). Диагнозата се поставя с OСT, FAF, EOG. BEST1 ген кодира протеина bestrophin-1, разположен в клетките на пигментния епител и осигуряващ трансмембранния йонен обмен. Дисрегулация във функцията му се свежда до нарушаване адхезията на фоторецепторите към RPE[1,2,4].

X-свързана ретиносхиза
Изява през първото или второто десетилетие с намаление на зрението. Офталмоскопски се установява схиза в макулата. Често усложнение е отлепването на ретината и витреална хеморагия. Най-честата мутация е RS1, кодиращ повърхностен протеин в биполярните клетки и фоторецепторите retinoschisin-1, отговарящ за клетъчната адхезия. Дефектът обуславя разслояване в слоевете на ретината (Фиг. 5). Повлиява се от ацетазоламид[1,2,4].

Конусчева дистрофия
Обикновено се изявява в първата декада с необяснимо намаление на зрението. На ОСТ се наблюдава липса на елипсоидна зона във фовеята (Фиг. 6). Съществува генетичен и фенотипен полиморфизъм и често един и същ генетичен дефект може да даде клинична изява съвместима с Болест на Stargardt, конусчева дистрофия или пигментен ретинит.

Pattern dystrophy
Характерни пигментни отложения на ниво РПЕ в макулата с късна изява. Често клинично се приема за възрастова дегенерация на макулата. На ФАФ се установява хиперавтофлуоресценция, а на ОСТ се визуализират субретинални хиперрефлективни отложения. На ангио-ОСТ се установява повишена съдова плътност в повърхностния и дълбокия капилярен плексус. Унаследява се автозомно доминантно с най-честа мутация в PRPH2. PRPH2 кодира peripherin-2 структурен протеин, който поддържа интегритета на външния сегмент на авторецепторите[1,2,4].

фигура 8

фигура 9

Sorsby fundus dystrophy
Унаследява се автозомно доминантно. Изявата е най-често в петата декада. Друзиформени отложения (ретикуларни друзи) двустранно по-често темпорално, на ниво Брухова мембрана. В повечето случаи се развива хороидална неоваскуларизация с агресивен ход. Характерна е грубата пигментация в макулата (Фиг. 8). Дистрофията на Sorsby се асоциира с дефект в тъканните инхибитори на металопротеиназите (TIMP3), които играят ключова роля в регулацията на екстрацелуларния матрикс. Дефектният TIMP3 се отлага в Бруховата мембрана, нарушавайки хомеостазата на ниво външна ретинална бариера. Прогнозата зависи от степента на атрофия и развитието на CNV.

Автозомно доминантни друзи
Друзиформени отложения в макулата. Включва Doyne honeycomb retinal dystrophy и Malattia Leventinese (Фиг. 8). Патогенетичното нарушение е в синтеза екстарцелуларен матриксен протеин – Fibulin-like Extra­ce­llular Matrix Protein-1 (EFEMP1), кой­то се натрупва субретинално и вторично активира комплемента. Нарушенията в зрението са резултат от атрофия на РПЕ и по-рядко от CNV. За разлика от друзите при сенилна AMD, депозитите на ФАФ са хиперавтофлуоресцентни. При раз­витие на хороидална неоваскулари­за­ция е показано интравитреално при­­ложение на AntiVEGF[1,2,4].

фигура 10: Morbus Best преди терапия
(а – нативна, б – ФАФ, в – ОСТ)

Диференциалната диагноза
на макулните дистрофии трябва да вклю­чва следните заболявания:

• Невронална цероидна липофусцино­за (Neuronal ceroid lypofuscinosis – MFSD8 gen) и други болести на нат­рупването.
• Увеит (неинфекциозен – саркоидоза или инфекциозен – лаймска болест, сифилис, ТБЦ).
• Лимфом.
• Възрастова дегенерация на макулата (над 50-55 години).
• Медикаментозна токсичност.

Понастоящем не съществува ут­върдена терапия за ретиналните дистрофии. Текат редица проучвания върху модулатори на зрителния цикъл, които целят да намалят от­лагането на вит. А димер, инхибитори на комплемента, генна терапия и стволови клетки. Опит да се намали отлагането на токсични димери на вит. А чрез конкурентно инхибиране е приложението на молекулата C20–D3–vit.A или ALK-001 (Alkeus Pharmaceuticals) веднъж дневно. Фаза 2 на клинично проучване TEASE study включва 50 пациенти с болест на Stargardt. Резултатите се очакват през декември 2021. Друг опит за повлияване на зрителния цикъл е приложението на Emixustat HCl (Acucela). Той е дериват на ретиниламин, който инхибира ретиноид изомеро-хидролаза (RPE65), ка­то така намалява конверсията на all-trans-retinyl ester в 11-cis-retinol и предотвратява натрупването на A2E (димер на вит. А). Тече фаза 3 на клинично проучване.

Първоначално е разработен за лечение на географска атрофия. Димeрите на вит. А водят до инфламаторен отговор с активиране на комплемента. C5 играе ключова роля при формиране на инфламазoми (протеинови комплекси, участващи в клетъчната смърт). Avacincaptad pegol (Zimura, Iveric Bio) е C5 комплементен инхибитор, който води до намаляване нивата на инфламазоми и мембранно асоциирани комплекси, водещи до апоптоза. Прилага се като интравитреална инжекция. В ход е фаза 2 клинично проучване. Генната терапия е друга алтернатива, която за сега среща значителни трудности. Sanofi разработва ABCA4 ген Star Gen (NCT01367444), който се инжектира субретинално. Друга алтернатива са стволовите клетки, които се използват за трансплантация на пигментен епител в атрофичните зони.

Те се добиват от ембрионални стволови клетки (hESCs) или автоложни плурипотентни клетки. Текат предклинични проучвания. Както е видно от изложението, понастоящем не разполагаме с терапевтична ал­тернатива. Приложението на хранителни добавки трябва да се прецизира внимателно. Вит. А деривати (каротеноиди: бетакаротен, лутеин зеаксантин) са показани при пигментен ретинит, но са противопоказани при болест на Stargardt. При последната акселерират натрупването на липофусцин. Бетакаротен е карциногенен при пушачи (рискът се увеличава с 20%)[2].

При всички ретинални дистрофии се установява намаляване нивото на растежни фактори, което води до апоптоза. В периода от намаляване на растежните фактори до настъпването на клетъчната смърт, клетките се намират в състояние на “летаргия” или “клетъчен сън” (dormant cells), в което те все още са жизнеспособни, но не функционират и при подходящи условия могат да бъдат “събудени” или ревитализирани. Aвтоложната, богата на тромбоцити плазма, е един възможен източник на растежни фактори (basic fibroblast GF, neural GF, ciliary neurotrophic factor, brain derived neurotrophic factor). В животински модели тези растежни фактори значително забавят ретиналната дегенерация и клетъчна смърт (aпоптоза).

фигура 11: Morbus Best след терапия
(а – нати­в­на, б – ФАФ, в – ОСТ)

Цел на настоящото изложение е да представим иновативен неинвазивен терапевтичен подход при пациенти с ретинални дистрофии. Прилагаме комбинация от PRP трикратно субтеноново и/или наносекунден лазер 2RT еднократно при пациенти с ретинални дистрофии. Терапията се повтаря веднъж годишно. Използваме протокола на група от Университета в Анкара, които първи са провели и публикували проспективно проучване върху субтеноново приложение на богата на тромбоцити плазма в очи с пигментен ретинит[6]. Богатата на тромбоцити плазма е биологичен продукт, който се извлича от центрофугирана автоложна кръв. Под действието на активатор (натриев хлорид или цитрат) тромбоцитите дегранулират и освобождават големи количества растежни фактори.

Стандартният оперативен протокол за PRP има следните параметри за центрофугиране на автоложната кръв: Speed – 1600 оборота/min (RCF 821 G); Temperature – 22°C; Run time – 8 min.; Radius – 287 mm; Acceleration – 18; Deceleration – 11; В епруветките се образуват три отделни слоя: еритроцити на дъното, богата на тромбоцити плазма в средния слой и бедна на тромбоцити плазма в най-горния слой (Фиг. 9). В спринцовка се набира 1.5-2.0 ml от средния слой. Смесваме с натриев хиалуронат, който увеличава транссклералната пенетрация и инжектираме в субтеноновото пространство с извита канюла.

Страничните ефекти се ограничават до локални: хеморагии и хемоза на конюнктивата, които преминават за 3-4 дни. Общи не са установени поради автоложния характер на биологичния продукт. Процедурата се прилага трикратно през три седмици. Пациентите са проследени преди и след терапия със зрителна острота (DBCVA, NBCVA), FAF, периметрични промени (10-2 Octopus), ОСТ и ангио-ОСТ (OptoVue, Avanti).

2RT е наносекунден лазер, патентован от Ellex, за лечение на суха форма на макулена дегенерация и диабетен макулен едем. Представлява YAG наносекунден лазер (532 nm; експозиция 3 ns), като се използват подпрагови стойности на мощността (0.10-0.15 mJ/cm2). Механизмът на действие e на ниво РПЕ. Стимулира се миграция и репопулация на пигментния епител, ремоделиране на екстрацелуларния матрикс.

Доказано е повишение нивата на матриксните металопротеинази чрез инактивиране на TIMP. Aктивира се ретиналната микроглия, която има макрофагиа­лна и противовъзпалителна функция. В зоната на коагулатите се стру­пват олигодендроцити, които инду­цират репаративни процеси. Ак­тивира се абсорбционната фун­кци­ята на пигментия епи­тел и тран­спортът през Брухо­вата мем­бра­на. Възстановява се интегритетът на комплекса РПЕ–Брухова мембрана. Натрупаните друзи се резорбират, като това намалява вторичната атрофия[7]. Лазерът е приложен ед­нократно преди, по време или след субтеноновите апликации.

Резултати
Проследени са 50 пациенти с ретинални дистрофии (предимно Retinitis pigmentosa, Morbus Stargardt, Morbus Best) за период от 3 години. Част от тях са третирани само с 2RT, друга част – само с PRP, а някои са получили комбинирана терапия. С най-добро повлияване и сигнификантно подобрение в зрението е последната група. При всички пациенти се установи статистически значимо подобрение в зрителната острота (между 1 и 3 реда) и увеличаване на съдовата плътност на ангио-ОСТ (от 37.6±3.4 на 42.50±2.8). Ефектът се задържа, като не се установява намаление на контраста, зрението, съдовата плътност, както и увеличаване на степента на атрофия (ФАФ). На Фиг. 11 и 12 сме показали пациент с Болест на Best, преди и след терапия. Вижда се резорбцията на липофусциновото отложение в макулата.

Заключение
PRP стимулира репаративни процеси в тъканите, намалява апоптозата при дегенеративни заболявания на ретината. Това се доказва с повишение на FD (ангио-ОСТ), подобрение в MD на периметрия. 2RT води до подобрение в резорбтивната и фагоцитарната функция на пиг­ментния епител, като намалява ли­пофусциновите отложения. Това вто­­рично има потенциала да забави дегенера­тивния ход и свързаната с това про­гресивна атрофия в макулата. Влиянието върху матриксните мета­лопротеинази се намесва в патогенезата на макулените дистрофии.

книгопис:
1. Kanski – Clinical Ophthalmology – Systematic Approach, 9th edition, 2020.
2. Thomas A. Ciulla, MD, MBA Seeking Therapies for Stargardt Macular Dystrophy, RETINA TODAY, July/August 2019, 26-30.
3. Najiha Rahman, Michalis Georgiou, Kamron N Khan, Michel Michaelides, Macular dystrophies: clinical and imaging features, molecular genetics and therapeutic options,Br J Ophthalmol 2020;104:451–460. doi:10.1136/bjophthalmol-2019-315086.
4. Елена Мермеклиева, Наследствени Ретинални Дистрофии, Изд. Изток-Запад, юни 2020; ISSBN 978-619-01-0682-1.
5. Soosan Jacob, Ms,FRCS,DNB, Retinal Dystrophies, EuroTimes, March 2021, Vol.26, Issue 3;4-5.
6. Umut Arslan, Emin Ozmert, Sibel Demirel, Firdevs Ornek, Figen Sermet, Effect of subtenon- injected autologous platelet-rich plasma on visual function in eyes with Retinitis Pigmentosa:preliminary clinical results, Graefe’s archives of Ophthalmology, May 2018, 256:893-908
7. Митова Д., 2RT – Нова терапевтична алтернатива в лечението на възрастовата дегенерацията на жълтото петно, Медицински преглед, vol. LV 2019, 55.N 3 38-44; ISSN:1312-2193.