Инфекции на ЦНС с причинител S. Pneumoniae. Сравнително проучване

Най-честите причинители на бактериални невроинфекции са менингококи, стрептококи, H. influenzae, стафилококи, L. monocytogenes, E. coli, Salmonella, Ps. aeruginosa, Cryptococcus neoformans, Enterobacter и др. От бактериални менингити боледуват лица от всички възрасти, включително новородени и деца в ранна детска възраст. Бактериалните менингити са разпространени във всички континен­ти, но в зависимост от степента на икономическото развитие на съответната страна причинителите показват различна честота в различните възрастови групи.

В предантибиотичната ера бактериалният менингит, дължащ се на Streptococcus pneumoniae и Hae­mo­philus influenzae, е бил практически 100% фатален. С появата на антибиотиците смъртността от инфекции с H. influenzae и Neisseria meningitidis намалява до <10%, а тази на S. pneumoniae – до 30%[1]. Менингитът остава важно глобално заболяване въпреки ефективността на настоящите антибиотици, както и наличието на конюгирани ваксини за трите най-често срещани менингеални патогени[2,3].

През последните 15 години станахме свидетели на огромни промени в епидемиологията на бактериалния менингит. По литературни данни менингитите, предизвикани от S. pneumoniae, са на второ място по честота след менингококовите, протичат по-тежко и с по-висок леталитет[4-6]. Придобитият в общността бактериален менингит продължава да нанася тежки жертви дори в развитите страни въпреки прилагането на програми за ваксинация в детска възраст и ефективни антимикробни агенти[7,8]. Днес, въпреки напредъка в медицинското обслужване, смъртността от пневмококов менингит варира от 16 до 37%, а неврологичните последствия, включително загуба на слух, фокални неврологични дефицити и когнитивно увреждане, се оценяват при 30 до 52% от оцелелите пациенти[9]. Всички автори приемат, че за високия процент на летално завършилите случаи има значение възрастта на болните и наличието на допълнителни заболявания (пневмонии, отити, синуити, ЧМТ и др.)[5,6,10].

От инфекциите, причинени от S. pneumoniae, най-често се срещат пневмонии, възпаление на средното ухо, менингити. Сравнително по-малко е проучена патогенезата на пневмококовия менингит. Опити за това се правят предимно с експериментален модел. При инвазивните пневмококови заболявания адхезията на пневмококите върху лигавиците е последвана от кръвна инвазия и активиране на комплемента и коагулационните системи. Освобождаването на възпалителни медиатори улеснява преминаването на пневмококите през КМБ в мозъка, където бактериите се размножават свободно, водят до активиране на циркулиращи антиген-представящи клетки и навлизат в микроглията[11]. Предизвиканото възпаление води до характерните клинични прояви на бактериалния менингит – мозъчен оток, плеоцитоза, мозъчно-съдови усложнения.

Запознавайки се със статистическите данни за хоспитализираните от инфекциозни заболявания в Инфекциозна клиника при УМБАЛ „Д-р Г. Странски“ – Плевен, установихме тенденция за намаляване на случаите от пневмококови невроинфекции. Сравнявайки средната заболяемост за периода 2001-2013 г. със средната заболяемост за периода 2014-2020 г., установихме чрез метода на сред­но-претеглена величина, че има 19% намаление на заболяемостта от пнев­мококови невроинфекции, което добре личи и от фигурата (Фиг. 1).

фигура 1

фигура 2

фигура 3

фигура 4

фигура 5

фигура 6

фигура 7

Неврологичен статус: от компонентите на МРД най-често срещана е вратната ригидност, следвана от Керниг и долен Брудзински. Това установяваме, не само сравнявайки двата периода на проучването, но и във всички наши научни проучвания. Подобни данни се съобщават и в достъпните ни литературни източници (Фиг. 8).

фигура 8

Колкото до промените в съзнанието (количествени и качествени) половината от болните са били в кома, повече от 50% са имали психомоторна възбуда – основен симптом при мозъчен едем. Значителна разлика има при състоянието на сопор, което много по-често е регистрирано в първия разглеждан период (Фиг. 9).

фигура 9

При сравняване на лабораторните показатели между двата периода не могат да се установят значими различия освен в CRP, но при него различията са обусловени от малкия брой болни, изследвани в първия период. При всички пациенти обаче, при които е изследван, той е силно повишен (Фиг. 10).

фигура 10

Ликворните показатели са абсолютно характерни за бактериална не­вроинфекция и сравняването на двата периода не ни дава допълнителна информация относно диагнозата на заболяването.

Микробиологичната диагноза отговаря на златния стандарт и дава информация, че при трима от бол­ните се е разгърнала картина на сепсис, но при всички е доказан S. pneumoniae.
Инструментални изследвания

При 10 болни (76.92%) е осъществена КТ на главен мозък и най-честите находки са синуит (един болен), мастоидит (двама болни), отит + пан­си­нуит при един болен и сфеноидит + етмоидит също при един болен. При петима болни е установен нормален КТ мозъ­чен статус.

Rö grаphia pulmo et cor – осъществена при четирима пациенти и само при един е ус­та­новена пневмония.

Лечение
Проведено е комплексно етиологично, патогенетично и симптоматично лечение. Като антибактериални средства са прилагани Ceftazidim (For­tum), Vancоmycin, Meronem, Cef­tri­­axon, Amikacin, Laevofloxacin, Mеtro­nidazol в различна последователност и комбинации и в оптимална дозировка. Приоритетна е комбинацията Ceftazidim + Vancоmycin. При всички болни са приложени глюкокортикоиди – Dexamethason с продължителност 1-7 дни (средно 5.17). Дехидратиращата терапия е провеждана със Sol. Manuitoli 10% с Furatnthril. При по-голямата част от болните са използвани и биопродукти – нативна плазма, Humman albumin, Immunovenin, като често са комбинирани. При всички болни са прилагани глюкозно-солеви разтвори, витамини, антипиретици, аналгетици, антиконвулсивни средства.

При четирима е осъществена оперативна интервенция „на горещо”, т.е. веднага при постъпването. Осъществена е мастоидектомия, като трима болни са изписани с подобрение и един е завършил летално поради разгръщане на картина на пневмококов сепсис, невъзможен за терапевтично овладяване.

Продължителността на болничния престой при изписаните с подобрение е 9-28 дни (средно 18). При завършилите летално лечението, е с продължителност от 16 часа до 8 дни след хоспитализацията. Благоприятно и без остатъчни прояви и неврологични усложнения заболяването е завършило при шест болни (46.15%), а с летален изход при петима (38.46%) срещу 15, завършили летал­но през първия период (34.88%). Постинфекциозна епилепсия, като остатъчна проява след преболедуване, е наблюдавана при един болен. При останалите пациенти, при които заболяването е завършило с оздравяване, не са регистрирани остатъчни прояви. Няма случаи на рецидив на заболяването.

Изводи
Сравнявайки двата разглеждани пе­риода, се установява намаляване на случаите с 19%. Трудно е да се установи точната причина за това, имайки предвид, че честотата във възрастта над 40-60 години се запазва висока и преобладаваща. Налице е тенденция за подобряване на етиологичната доказуемост при бактериалните невроинфекции. Честотата на неуточнените менингити от настоящото проучване е 44.88% за първия период и 45.71% за втория, което е значително по-ниско от установените за страната 46.58%. При децата най-засегнат е възра­стовият интервал 1-3 години и при тях по-често се срещат грешни диагнози при насочване за хоспитализация, което е тревожен сигнал, въпреки това общият брой на заболелите деца е малък.

Приемаме, че основната причина не е само подобрената доболнична помощ, но и започнатата ваксинация срещу S. pneumoniae. Най-честата локализация на първичното огнище са ЛОР органите.

Установената честота на най-срещаните симптоми при невроинфекции, цитирани и в литературата, ни дава основание да приемем за най-сигурен температурата. Нито един от компонентите на МРД не се среща в 100% от болните, следователно липсата на МРД не е гаранция, че не се касае за невроинфекция. Ролята на щателната анамнеза, обективният статус и лумбалната пункция остават основни за правилн­ата диагноза. Инструменталните изследвания самостоятелно, в част­ност КАТ, не могат да бъдат основно диагностично средство.

Изследването на CRP, успоредно в серум и ликвор, би дало по-сигурни и категорични резултати. Антибактериалното и патогенетично лечение е в унисон с най-съвременните данни от литературата. Все още няма изразена резистентност на S. pneumoniae към Цефалоспорини III генерация и те остават средство на избор при лечението на пневмококовите менингоенцефалити. При своевременно приложено оперативно лечение при болни с хронични мастоидити вероятността за дефинитивно излекуване е много голяма, но затова е необходимо предварително уточнен екип от необходимите специалисти. Най-сигурната превенция на тези тежкопротичащи и с висок леталитет заболявания е ваксинацията.

книгопис:
1. Swartz MN. Bacterial meningitis – a view of the past 90 years. N Engl J Med; 351:1826.
2. Oordt-Speets AM, Bolijn R, van Hoorn RC, et al. Global etiology of bacterial meningitis: A systematic review and meta-analysis. PLoS One 2018; 13:e0198772.
3. Song X.-M., Connor W., Hokamp K., Babiuk LA, Potter AA 2008. Growth-dependent regulation of pilus locus genes by a two-component TCS08 system in Streptococcus pneumoniae. Microbe. Pathog. 46: 28–35.
4. Генев Г. Към клиниката и лечението на пневмококовия менингит – Съвременна медицина, 1974, 1, 47 – 50.
5. Кръстев К., П. Рачев, Р. Кацарова – Диагностични проблеми и интензивна терапия на пневмококовия менингит – III конф. на ТНТМ, Варна, април, 1977.
6. Кънева Ж. Бактериални невроинфекции (клинико-диагностични, терапевтични и катамнезни проучвания). Хабилитационен труд, Стара Загора, 1987.
7. Andersen B. M. Mortality in meningococcal Infections. Scand J Infect Dis. 1978, 10:277-282.
8. van de Beek D., de Gans J., Tunkel AR, Wijdicks EF 2006. Community-acquired bacterial meningitis in adults. N. Engl. J. Med. 354: 44–53.
9. Koedel U.,Scheld WM, Pfister HW Pathogenesis and pathophysiology of pneumococcal meningitis. The Lancet Infectious Diseases, 2002, 2(12):721-736.
10. Miedema C. J., Zwaans – Hesselink A. G., de Vries T. W. Diagnosis in recurrent bacterial meningitis; a literature study Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde. 136 (41), 1992, 2025-9.
11. Mook-Kanamori BB, van de Beek D Pathogenesis and pathophysiology of pneumococcal meningitis. Clinical Microbiology Reviews, 2011, 24(3):557-591.