Методи за подобряване на зрението и качеството на живот при слабозрящи

Първи стъпки в зрителната рехабилитация на деца у нас прави проф. д-р Иван Шишманов, който през 1905 г. открива „Институт за слепи“ в София.
През 1981 г. проф. Владимир Радулов разработва и въвежда първата про­­г­рама по зрително подпомагане, а България е пър­вата в из­точ­но­ев­ропей­ския регион, която го прилага през 1982 г. Рехабилитацията включва мерки от медицинско, педагогическо, про­­­фе­­сионално, социално и битово ин­­те­гриране на слабозря­щите, с цел мак­симално използване на съх­ра­н­ено­то зрение. В полза е осигуря­ва­нето на юридическа, прав­на, тех­­нологична и търговска по­мощ, ко­ято да подпомогне процеса на соци­ална ре­ин­те­грация.

Факти
В световен мащаб най-малко 2.2 милиарда от населението имат зрителни нарушения, 217 милиона са с умерени или тежки такива, а 36 милиона са незрящи. В над 80% уврежданията могат да бъдат предотвратени.

Голямата част от индивидите със зрителни нарушения са на възраст над 50 години, макар че в тази категория могат да попаднат хора от всички възрастови групи. Около 1/3 от тях страдат от клинична депресия, а при възрастните се проявява ефектът на „снежната топка“ с явно задълбочаване на здравословните проблеми и влошаване качеството на живот[1].

Застаряването на населението увеличава дела на зрителните нарушения, предизивкани от социално-начими заболявания като възрастово свързана макулна дегенерация, глаукома и диабетна ретинопатия.

Намаленото зрение оказва огромен негативен икономически ефект поради занижена индивидуална продуктивност, като само загубите от некоригирана миопия и пресбиопия възлизат съответно на 244 и 25.4 милиарда долара. Грижите за хората с трайно намалена зрителна острота ангажират както социалната система, така и близките, семейството, работодателите. Изчислено е, че финансовите разходи (преки и косвени) са много по-високи, отколкото средствата необходими за превенция на слепотата[2]. За 2020 г. преките разходи възлизат на около 2.8 трилиона долара, а непреките на 760 милиарда[3].

Практическа дефиниция на слабозрящ
Едни от най-често задаваните въп­роси са „Кой пациент може да приемем за слабозрящ и има ли точна граница на зрителната острота, под която той попада в тази категория?“. Според UK Low Vision Services Consensus Group, слабозрящ е човек, който има нарушение в зрителната функция, чието пълно възстановяване е невъзможно с конвенционални очила, контактни лещи или медицински средства, и което причинява ограничения в ежедневието му[1]. Тази дефиниция има предимства, защото включва незрящи и частично зрящи, но не се ограничава само до тях, а включва други групи пациенти с нарушено качество на живот.

Дефиниция според СЗО
Дефиницията на СЗО за слабозрящ е „човек, който има нарушена зрителна острота след лечение, хирургия и конвенционалана реф­ра­к­ти­в­на корекция под 6/18, но равна или по-добра от 3/60, или стеснение на зрителното поле под 20 градуса от фиксационната точка в по-доброто око, но е потенциално годен да използва зрението си за планиране или изпълнение на определена задача“. За съжаление, тази дефиниция поставя твърде тесни граници, защото оставя извън себе си значителен брой хора с очни увреждания, които не им позволяват да извършват нормални за съвремието ни дейности, като например шофиране на автомобил, свободно ориентиране в непозната среда и много други.

Световната класификация на заболяванията 11 (2018 г.) разделя хората със зрителни нарушения на две групи според засягането на зрителната острота за далечна или близка дистанция.

Далечна дистанция:

• Лекостепенна – от 6/12 до 6/18 (0.5-0.3)
• Средностепенна – от 6/18 до 6/60 (0.3-0.1)
• Тежкостепенна – от 6/60 до 3/60 (0.1-0.05)
• Слепота – зрителна острота по-ниска от 3/60 (0.05)

Близка дистанция

• Зрителна острота по-ниска от 20/40 (0.5) на 40 см.
• Мулти­­дисциплинарен модел за зрителна рехабилитация

Американската академия по офтал­мология и СЗО предлагат мулти­дисциплинарен модел за зри­телна рехабилитация, който вклю­чва три нива[4].

Първото ниво обхваща активното участие на офталмолозите за ранното разпознаване на пациенти със специфични потребности и тяхното внимателно насочване за зрителна рехабилитация. Такива могат да бъдат хора със зрителна острота под 0.5 на по-доброто око, нарушена контрастна светлочувст­вителност, централни скотоми или загуба на периферно зрение. Това е моментът, когато лекарят може да разпознае и първите признаци на депресия.

Второто ниво се осигурява от клиницисти със специални интере­си, насоченост и експертиза в об­ластта на зрителната рехабилитация. Най-често помощта се осъществява интердисциплинарно чрез взаимодействието на специалисти от различни специалности и направления, които насочват паци­ента, като се отчитат индивидуал­ните му потребности.

Третото мултидисциплинарно ни­во се изпълнява също от тесни спе­циалисти, които правят пълна оценка на зрителните функции и осъществяват рехабилитацията.

Мултидисциплинарната грижа се извършва от клиницисти (офталмолози, оптометристи), терапевти, социални работници, психолози, треньори, специалисти по ориентация, логисти и др.

Зрителна рехабилитация

1. Четене

Способността за четене е съвкупност от точната преценка на зрителните възможности на индивида, оптималния избор на устройство и обучението за използването му[5]. Ефективността, ергономиката и точността на подбора според обратната връзка от пациента са изключително важни за мотивацията на хората със зрителни нарушения.

Избират се подходящи:

• Осветление.
• Специфични корекции с очила за че­тене (Фиг. 1).
• Ръчни увеличителни лупи със или без вградено осветление.
• Стоящи увеличители със или без вградено осветление (Фиг. 2).
• Електронни видеоувеличителни системи (Фиг. 3, 4).
• Електронни книги.
• Компютри, таблети.
• Сканиращи мишки за електронни устройства (Фиг. 5).
• Четящи електронни устройства (текст-реч), аудио-книги, ауди­о-вестници.
• Принтиране на уголемени шриф­то­ве.
• Телескопични системи за близка дистанция.
• Брайлови системи.

фигура 1

фигура 2

фигура 3

По време на обучението е важно об­съждането с пациента на остатъчната зрителна функция (зрителна острота, контрастна чувствителност, централно зрително по­ле), възможността за развиване на ексцентрична фиксация и реалните възможности за постигане на напредък. Необходимо е изграждане на силна доверена връзка между слабозрящия и терапевта.

2. Ежедневни дейности

Свободата за изпълнение на ежедневни дейности е важна за осигуряване на психическото здраве на слабозрящите. Тя може да бъде постигната с оптични и неоптични средства[6].

Такива са:

• Неоптични аудио средства (говорещи часовници и етикети), уголемени шрифтове при банкови операции, телефони с уголемени бутони, електронни устройства за подпис на документи и др.
• Модифициране на осветлението и контраста му в домашната и обществена среда.
• Тактилно, аудио или Брайлово етикетиране на продуктите.
• Компютърни програми за увеличение и аудио-разчитане.
• Приложения за мобилни устро­йст­ва, позволяващи аудио-разчитане и аудио-писане на текст, навигационни приложения за ориентация, разпознаване на цветове и предмети, асистънс от зрящи (непрекъснато се обновяват) (Фиг. 6).
• Стратегии и устройства за осъ­ществяване на ежедневни дей­но­­с­ти като лични грижи (под­стригване, грим и др.), поддържане на дома (роботизирани устрой­ст­ва за почистване, гласово упра­­вление на електроуредите в до­ма), управление на финансите (on­­line продукти), приготвяне на хра­­на (роботи със зареждане на про­дукти), пазаруване (гласови чет­ци на бар кодове).

Напредъкът на новите технологии позволява носенето на „говорещи“ очила, които могат да разчитат текст и разпознават различни обе­к­ти, имплантирането на мини­атюрни телескопи и поставянето на ретинни чипове.

фигура 4

фигура 5

фигура 6

3. Безопасност

От особено значение е осигуряване безопасността на слабозрящия, което изисква съответен подбор на подходящи дейности, методи и устройства, и правилното им позициониране във времето за рехабилитация. Вниманието се насочва към:

• Приготвяне на храна – срок на годност на продуктите, правилен захват на ножовете, предпазни терморъкавици/ръкохватки.
• Способност за правилно разпознаване и дозиране на лекарства.
• Способност за работа с различни адаптирани усторйства за мониториране на кръвната захар, артериалното налягане, телесното тегло.
• Способност за набиране на спешен телефон и изпълнение на евакуационен план.
• Намаляване на риска от травма чрез осигуряване на безопасно домашно обкръжение и укрепване на физическата подготовка[7].
• Осигуряване на възможност за мобилност и ориентация чрез обучение, програми и устройства.

4. Психично здраве

Слабозрящите често страдат от страх, фрустрация, самота, депресия или гняв. Невъзможността за мобилност предизвиква тревожност[8]. Придружаващите заболявания, загубата на слух, халюцинациите засилват многократно психическата нестабилност[9]. Необходимостта от професионална помощ се засилва при регистриране на устойчива промяна в настроението и суицидни мисли[10]. Като част от комплексната рехабилитация на слабозрящите е полезно да се обсъждат следните теми:

• Независимост и способност за ангажиране в смислени начинания.
• Семейни взаимоотношения и връ­з­­­ки.
• Страховете на пациента.
• Всички въпроси, касаещи слепотата.
• Възможностите за емоционална подкрепа, включително групи за под­крепа.
• Възникването на различни житейски ситуации, които не са „видими“ за зрящите.

Зрителните халюцинации, относими към синдрома на Charles Bonnet (слабозрящите виждат в различна степен детайлно събития или предмети, които реално не съществуват).
Синдромът на Charles Bonnet въз­никва при около ¼ от хората с ниско зрение. Той е резултат от кортикален феномен, който се изявява поради липса на зрителна информация.

Халюцинациите действат изключи­телно стресиращо, дори когато пациентът е приел напълно състоянието си[11,12].

Настоящо състояние на комплексната зрителна рехабилитация в България. Законови рамки.

Проблемите за успешно реализиране на комплексна зрителна рехабилитация в Бълария са многобройни. С най-голямо значение е липсата на подготвени офталмолози с тази субспециалност. Зрителната рехабилитация присъства в определението на специалността в стандарта по очни болести, но не съществува като субспециалност. Приема се, че офталмологът е отговорен за очното здраве и рехабилитацията. Напрактика очните лекари са недостатъчно запознати със спецификата в тази област поради редица причини:

Липса на кабинет или сектор със съвременно оборудване за зрителна рехабилитация.

Обучението на специалисти и оборудването на кабинет/сектор е скъпа инвестиция.

Липса на мотивация за тази дейност от страна на офталмолозите поради непризнаване на субспецилност, бавни прегледи и продължителни грижи, които не са остойностени, трудна за ежедневна работа психоемоционална среда[13].

Понастоящем дългосрочната рехабилитация на хората със зрителни увреждания се извършва във функциониращите центрове за рехабилитация и социална интеграция. В момента всеки център определя самостоятелно какви видове рехабилитационни услуги да предлага: мобилност и ориентиране, компютърна и дигитална грамотност, полезни умения и зрително подпомагане. Не всички центрове в България предлагат различните видове рехабилитационни услуги, което налага нуждата от въвеждане на стандарти, по които да се подготвят и осъществяват програмите по рехабилитация в центровете по зрителна рехабилитация в страната.

Към днешна дата в списъка с помощно-технически средства, който е приет като приложение №2 към чл. 68, ал. 1 от „Правилник за прилагане на закона за хората с увреждания“, са включени няколко помощни средства: бели или сензорни бастуни, обикновени и тъмни очила, бинокулярни и бифокални очила, лупи или екрани, говорещ термометър за телесна температура, очни протези.

Списъкът не е актуализиран в продължение на много години, а помощните средства не съответстват на потребностите на хората със зрителни увреждания, на съвременните схващания и технологии за зрителна рехабилитация. Специални оптични средства се отпускат, само ако увреждането е в резултат на трудова злополука, професионално заболяване, травматично увреждане, от усложнение при общо заболяване, миопия над 10 диоптъра, хиперметропия над 10 диоптъра. Социално-значимите очни заболявания, като възрастово свързана макулна дегенерация, глаукома и диабетна ретинопатия и др., не са включени в нормативната уредба, което прави невъзможна зрителната рехабилитация на тези болни. Определената за заплащане от страна на държавата стойност, за което и да е помощно средство, е в състояние да покрие само малка част от неговата цена.

Спорен е и начинът, по който следва да се отпускат тези средства – с решение на лекарски комисии, които се сформират трудно. Практика е пациентите сами да търсят възможности за избор на необходимото им помощно средство, както и сами да се грижат за намирането и заплащането му[14]. В България липсва лицензиран център с налични средства и апарати, което ще даде възможност за правилен избор от самия пациент на най-подходящото средство за подобряване качеството му на живот. С оптимизъм се очаква до края на 2021 г. отварянето на голям и модерен център в София, който да предлага съвременна зрителна рехабилитация на слабозрящите, разполагащ с всички специалисти и модерни устройства за възстановяване и обучение на пациенти.

Хората, които имат трайно намалено зрение като възрастни най-често имат ясен и детайлен спомен за точната консултация с офталмолог, при която са осъзнали, че този проблем ще ги съпътства до края на живота им. След преминаване на трудния психологически период за приемане на състоянието, повечето от тях имат желание да възстановят, макар и частично, предишния си начин на живот. Това начинание включва съвместните усилия на пациента, офталмолога, оптометриста, специалистите по зрителна рехабилитация, науката, индустрията, държавните институции, бизнеса и въобще цялото общество.

книгопис:
1. Low Vision Services Consensus Group. Low Vision Services: Recommendations for future service delivery in the UK. London: The Royal National Institute for the Blind, 1999.
2. WHO. Blindness and Vision Impairment. 26 Feb.2021
3. IFA. The High Cost of Low Vision. 2012
4. Low Vision: Levels of Care – American Academy of Ophthalmology https://www.aao.org/diseasereview/low-vision-levels-of-care
5. Bray N, Brand A, Taylor J, et al. Portable electronic vision enhancement systems in comparison with optical magnifiers for near vision activities: an economic evaluation alongside a randomized crossover trial. Acta Ophthalmol 2016 Sep 29. doi: 10.1111/aos.13255.
6. Holloway EE, Xie J, Sturrock BA, et al. Do problem-solving interventions improve psychosocial outcomes in vision impaired adults: a systematic review and meta-analysis. Patient Educ Couns 2015;98:553-64
7. Skelton DA, Howe TE, Ballinger C, et al. Environmental and behavioural interventions for reducing physical activity limitation in community-dwelling visually impaired older people. Cochrane Database Syst Rev 2013:CD009233.
8. Van der Aa HP, Comijs HC, Penninx BW, et al. Major depressive and anxiety disorders in visually impaired older adults. Invest Ophthalmol Vis Sci 2015;56:849-54.
9. Heine C, Browning CJ. Mental health and dual sensory loss in older adults: a systematic review. Front Aging Neurosci 2014;6:83.
10. Kuriakose RK, Khan Z, Almeida DR, Braich PS. Depression and burden among the caregivers of visually impaired patients: a systematic review. Int Ophthalmol 2016 Jul 29. 1999.
11. Cox TM, ffytche DH. Negative outcome Charles Bonnet syndrome. Br J Ophthalmol 2014;98:1236-9.
12. Russell G, Harper R, Allen H, et al. Cognitive impairment and Charles Bonnet syndrome: a prospective study. Int J Geriatr Psychiatry. 2017 Jan 24. doi: 10.1002/gps.4665.

13. И. Питакова. З. Златарова, Достъп до зрителна рехабилитация и трудности при осъществяването й. Български офталмологичен преглед, 2020, 64, бр. 2.

14. Round table “Vision for Sight”. 27 Feb.2019. Sofia.