Трансперинеална простатна биопсия

Въведение
Простатният карцином (ПК) е второто по честота злокачествено заболяване при мъжете в света с 1.4 милиона новодиагностицирани случаи за 2020 г. Той е петата причина за карцином асоциирана смъртност сред мъжете за същата година с над 375 000 регистрирани починали[1]. Повечето съвременни препоръки за клинично поведение препоръчват извършването на ежегоден скрининг при мъже с очаквана продължителност на живот над седем години[2]. Той включва изследване на простато-специфичен антиген (PSA) и извършване на дигитално ректално изследване (ДРИ).

При отклонения в тези изследвания се пристъпва към хистологична верификация на заболяването – про­статна биопсия. В съвременната урологична практика диагностичният процес се подпомага от извършване на предоперативен ядрено-магнитен резонанс (ЯМР), увеличаване чувствителността на изследването за клинично значим ПК.

Над 2 милиона простатни биопсии се извършват в световен мащаб всяка година. Високата честота на процедурата налага използвания оперативен подход да бъде възможно най-точен и безопасен. Поради ин­до­лентния характер на клинично незначителния (нискорисковия) ПК и усложненията, свързани с неговото лечение, избягването на диагнозата на клинично незначимо заболяване е все по-актуално. Оптималната техника за биопсия на простатата трябва да има за цел висок процент на откриване на клинично значим ПК, като същевременно има нисък процент на откриване на незначителен ПК. Предвид големия брой биопсии на простатата, извършвани всяка година, биопсията трябва да бъде безопасна, достъпна, ефективна във времето и рентабилна, за да се гарантира осъществимостта за пациентите и здравните системи.

През последните 30 години, златен стан­дарт за диагностика на ПК е трансректалната простатна биоп­сия под ехографски контрол (ТРБ)[3].

Широкото разпространение на метода отчасти се дължи на високата поносимост на процедурата от страна на пациента, позволяваща нейното извършване под локална анестезия (Фиг. 1). Въпреки своята популярност ТРБ има своите недо­статъци. Поради преминаването на биопсичната игла през ректалната лигавица съществува съществен риск от инфекции. Въпреки задължителното прилагане на профилактични антибиотични курсове рискът от развитие на уросепсис след транс­ректална биопсия на простатата остава висок – до 3%[5]. За това допринасят и множеството полире­зи­стентни бактериални щамове, които заемат все по-голям процент от болничните уроинфекции. Други потенциални усложнения са ректално кървене, фебрилитет, хематурия и остра задръжка на урина. В допълнение при този метод са докладвани до 49% фалшиво негативни резултати[4].

фигура 1: Бипланарна трансректална простатна биопсия

Предимства на трансперинеалния подход за простатна биопсия
Трансперинеалната биопсия (ТПБ) е описана за първи път през 70-те години на миналия век. Тя се отличава с по-висока чувствителност, особено в апикалната зона и в предната част на простатата, и с по-ниска честота на постоперативни инфекции. При нея се елиминира директното въвеждане на бактерии от ректума към простатата (Фиг. 2). При трансперинеалния подход, който би могъл се извършва без антимикробна профилактика, биопсичната игла преминава през перинеалната кожа и тазовото дъно. При мнозинството от пациенти се наблюдават незначителни, самоограничаващи се странични ефекти от операцията. Те могат да включват перинеална болка или дискомфорт, хематом, хематурия (14.5%) и хематоспермия (37.5%)[6]. При някои пациенти може да се наблюдава временна еректилна дисфункция. Сепсис се среща при по-малко от 0.5% от пациентите.
Микционно-дизурични оплаквания са често срещани особено при паци­е­н­ти с предоперативни анамн­естични данни за такива. Честотата на ус­ложненията корелира с броя на биопсичните цилиндри[7].

Видове анестезия при ТПБ
Липсата на по-широка популярност до началото на хилядолетието на ТПБ отчасти се дължи на факта, че тя се извърша най-често под обща или спинална анестезия. На настоящия етап множество световни цен­трове практикуват ТПБ под ло­кална анестезия чрез инфилтрация на кожата, последвана от пери­простатна инфилтрация. Поносимо­стта на ТПБ с локална анестезия е сходна с ТРБ[8]. Постоперативните усложнения остават ниски.

С широкото въвеждане в практиката на ТПБ под локална анестезия в амбулаторни условия нейната популярност все повече нараства, като тя отнема главното преимущество на трансректалната биопсия, което е нейната изключителна достъп­ност и лесна логистика.

Таргетна спрямо системна ТПБ, видове на УЗ-ЯМР наслагване/сливане на образите (фюжън/fusion)

Основният факт, който доведе до значително повишаване на броя извършвани ТПБ и превръщането във водещ метод за диагностика на простатния карцином, е изключително широкото застъпване на ЯМР в диагностиката на суспектните за ПК мъже през последното десетилетие. Предоперативният ЯМР може да разграничи наличието на клинично значими простатни лезии, което позволява таргетното (насочено) вземане на проби – фюжън биопсия. Този похват относително подобрява общата честота на от­кри­ване на ПК, но най-важното му предимство е, че значително увеличава шанса за откриване на клинично значим за сметка на клинично незначим ПК[9].

фигура 2: Схематично сравнение на А. трансперинеална простатна биопсия и В. трансректална простатна биопсия

Когнитивният фюжън изисква клиницистът да обедини предоперативните резултати от ЯМР с изображения от интраоперативната ехография, използвайки само ана­томични познания и клинични умения. Може да се използва брахитерапевтична решетка – координатите на мрежата могат да се видят на екрана на ехографа, което позволява извършването на системна и целенасочена биопсия (Фиг. 3).

фигура 3: Бипланарна транс­перинеална биопсия с използване на решетка за брахи­терапия и когнитивен ЯМР/УЗ фюжън на образите

Тази техника обаче изисква висококвалифицирано обучение на клиницистите за постигане на последователни резултати и може да включва стръмна крива на обучение[11]. Фюжън биопсия може да се извърши чрез използването на софтуер, обединяващ резултатите от предоперативен ЯМР с изображението от трансректалната ехография, извършена в реално време. Пример за такъв софтуер са BiopSee (Pi Medical), iSR’obotic Mona Lisa (Biobot Surgical) и BioJet (DK технологии). При този метод също най-често се използва решетка за брахитерапия[10].

Подобно на техниката на когнитивен фюжън, тук също се изисква допълнително обучение, за да се гарантира последователност и възпроизводимост на резултатите. Не съществува съществена разлика в честотата на откриване на клинично значим карцином при двата метода. Предимствата на софтуер-базираната фюжън техника са категорични при използването от клиницисти с по-малък опит, тъй като суспектната зона се отдиференцира визуално от самата апаратура. Извършването на биопсия под ЯМР контрол в реално време (in-bore, “в тръбата“) е най-точната техника за фюжън биопсия. Поради това при нея са необходими по-малко на брой проби. Недостатъците на техниката са високата цена, време и ресурс, тъй като е необходима апаратура съвместима с ЯМР, поради което тя има основно научно приложение.

Заключение
На настоящия етап ТПБ е все по-близко до това да се превърне в златен стандарт при диагностиката на ПК. Четири са основните фактори за това значително нарастване на нейната популярност:

• Значително намаляване на тежките инфекциозни усложнения в сра­в­нение с трансректалната био­п­сия.
• Значително по-прецизно отдиференциране на клинично-значимите случаи на простатен карцином и значително по-малко фалшиво-негативни резултати и нужда от повторни биопсии спрямо ТРБ.
• Значително по-висока честота на откриване на ПК, разположени апикално и най-вече в предната част на простатата.
• Все по-честото провеждане под локална анестезия, което доближава достъпността и лекотата за изпълнение до тази на ТРБ.

книгопис:

1. Sung H, Ferlay J, Siegel RL, Laversanne M, Soerjomataram I, Jemal A, Bray F. Global cancer statistics 2020: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA: a cancer journal for clinicians. 2021 May;71(3):209-49.
2. Mottet N, Bellmunt J, Briers, et al. EAU – ESTRO – ESUR – SIOG Guidelines on Prostate Cancer. Arnhem, The Netherlands: EAU Guidelines Office; 2017 Ghabili K, Tosoian JJ, Schaefer EM et al (2016) The history of prostate cancer from antiquity: review of paleopathological studies. Urology 97:8–12
3. Ghabili K, Tosoian JJ, Schaefer EM et al (2016) The history of prostate cancer from antiquity: review of paleopathological studies. Urology 97:8–12
4. Sazuka T, Imamoto T, Namekawa T, et al. Analysis of preoperative detection for apex prostate cancer by transrectal biopsy. Prostate Cancer. 2013;2013:705865. doi: 10.1155/2013/705865
5. Liss MA, Ehdaie B, Loeb S et al (2017) An update of the american urological association white paper on the prevention and treatment of the more common complications related to prostate biopsy. J Urol 198:329–334
6. Borghesi M, Ahmed H, Nam R, et al. Complications After Systematic, Random, and Image-guided Prostate Biopsy. Eur Urol 2017;71:353-65. 10.1016/j.eururo.2016.08.004
7. Pepe P, Aragona F. Morbidity after transperineal prostate biopsy in 3000 patients undergoing 12 vs 18 vs more than 24 needle cores. Urology 2013;81:1142-6. 10.1016/j.urology.2013.02.019
8. Stefanova, V., Buckley, R., Flax, S., Spevack, L., Hajek, D., Tunis, A., Lai, E. and Loblaw, A., 2019. Transperineal prostate biopsies using local anesthesia: experience with 1,287 patients. Prostate cancer detection rate, complications and patient tolerability. The Journal of urology, 201(6), pp.1121-1126.
9. Schoots IG, Roobol MJ, Nieboer D, et al. Magnetic resonance imaging-targeted biopsy may enhance the diagnostic accuracy of significant prostate cancer detection compared to standard transrectal ultrasound-guided biopsy: a systematic review and meta-analysis. Eur Urol 2015;68:438-50. 10.1016/j.eururo.2014.11.037
10. Brown AM, Elbuluk O, Mertan F, et al. Recent advances in image-guided targeted prostate biopsy. Abdom Imaging 2015;40:1788-99. 10.1007/s00261-015-0353-8
11. Grummet J, Pepdjonovic L, Huang S, et al. Transperineal vs. transrectal biopsy in MRI targeting. Transl Androl Urol 2017;6:368-75. 10.21037/tau.2017.03.58