Гастропареза

Етиология
Етиологията на гастропареза е разнообразна, но причините, подредени по честота са:

• Захарен диабет
• Идиопатична
• Следхирургични състояния

По-редки причини могат да бъдат:

• Неоплазия
• Неврологични болести
• Отклонения в хранителното поведение
• Метаболитни и ендокринни нарушения
• Исхемия
• Болести на съединителната тъкан
• Лекарства (М-холинолитици, опиати, калциеви антагонисти)
• Тежки мултиорганни увреждания
• Патоанатомия

При захарен диабет е установена миелинова дегенерация на n. vagus. Описана е лимфоцитна инфилтрация в ганглийните клетки и в интестиналните клетки на Cajal. В биопсични проби на случаи с идиопатична и диабетна гастропареза са установени дисморфични или липсващи интестинални клетки на Cajal, имунни инфилтрати с макрофаги, намалени нервни влакна и повишено количество съединителна тъкан и гладкомускулна фиброза. Всъщност се касае за диабетна висцерална вегетопатия.

Ендоскопски взетите стомашни биопсии от пациенти с диабетна гастропареза показват редуцирана плътност и нарушена морфология на лигавичните нерви със силно намален брой нервни влакна от стомашните жлези до базалната ламина. Това внушава идеята, че при екзактно и адекватно хистологично изследване на ендоскопски взетата стомашна биопсия, ендоскопската диагноза на стомашната невропатия при гастропареза става възможна.

Клинична изява
Почти всички имат гадене, а по-голямата част и повръщане. Описани са бързо засищане, постпрандиална тежест и болка. Болката е епигастрална, след хранене и дори нощна. При 80% се установява подуване на корема. Ексцесивно подуване на корема се среща при жени. При някои пациенти се среща и гастроезофагеален рефлукс (ГЕР) като следствие на разхлабения тонус на долния езофагеален сфинктер (ДЕС) при гастропареза. Обикновено проявите на гастропарезата са постоянни, но в някои случаи протичат на пристъпи и могат да имитират синдрома на цикличното повръщане. При по-тежки случаи като усложнения е възможно развитие на малнутриция, отслабване на тегло, дехидратация, формиране на стомашни безоари.

По-голямата част от пациентите с гастропареза са със затлъстяване, само малка част са с поднормено тегло. Често са наблюдавани дефицити на витамините А, В6, С и К, а също и дефицит на желязо, цинк и калий. Диабетната гастропатия с инсулиново лечение води до риск от постпрандиална хипогликемия. Понякога гастропарезата е причина за формиране на стомашни безоари. От своя страна стомашният безоар може да засили гастропарезата, да доведе до разязвяване, интестинална обструкция или стомашна перфорация. При гастропареза е описан тънкочревен бактериален свръхрастеж. Гастропарезата може да предизвика или да засили pyrosis.

Тежестта се определя от изразеността на три групи симптоми, които могат да бъдат оценени и точково:

• Гадене и повръщане.
• Постпрандиална тежест и бързо засищане.
• Подуване на корема и болка.

Диабетна гастропареза
Едно от усложненията на диабета е гастропарезата, свързана преди всичко с диабетната вегетопатия. Смята се, че до 15-20% от диабетиците могат да развият гастропареза. По-често се развива при дългогодишен диабет и при диабет тип 1. Пациентите с гастропареза при диабет тип 2 са обикновено по-възрастни, със затлъстяване и често съобщават за ранно засищане, гадене и запек. Гастропареза е наблюдавана заедно с други усложнения на захарния диабет – ХБН с хемодиализа, съдови болести (инфаркт, инсулт, гангрена). Диабетът при хроничен панкреатит също може да причини гастропареза.

При диабетна гастропареза са установени намалени по брой и сила антрални контракции и удължен пилороспазъм. Някои пациенти показват повишена йейюнална активност. Стомашният фундален сензорен праг за разтягане е повишен. Всичко това подпомага забавеното стомашно изпразване. Диабетната невропатия на вегетативната нервна система е отговорна до голяма степен за всички тези промени.

Установени са и генетични фактори, които предразполагат към диабетна гастропареза – митохондриална ДНК мутация 3243. Лошият гликемичен контрол уврежда стомашната моторна функция. Стомашното изпразване за течности се забавя при равнище на глюкозата над 15 mmol/l. Острата хипергликемия у здрави доброволци води до загуба на гладния моторен мигриращ комплекс (ММС – Migrating Motor Complex), повишено разтягане на стомашния фундус, стимулиране на пилороспазъм, повишен праг на стомашната сензитивност, нарушение на нормалните бавни вълни, загуба на чувствителност към прокинетици. При диабетици хипергликемията причинява намалена антрална активност и дисритмия в бавната вълнова активност. Допуска се и имунен механизъм в патогенезата на диабетната гастропареза при диабет тип 1 – пониженият стомашен контрактилитет може да се дължи на наличие на L-тип калциево-канални антитела.

Идиопатична гастропареза
В общата клинична практика, тя е най-честата. По-често се среща у жени. Основната симптоматика включва забавено стомашно изпразване, проявяващо се с гадене, повръщане и болка. Нерядко у такива пациенти се наблюдава тревожност и депресия. Поне при половината случаи началото е след остър гастроентерит, хранително отравяне или дихателна инфекция. Описани са инфекции-тригери с СMV, EBV, Norwalk Virus, Rotavirus, Parvovirus, Hawaii Virus, VZV, Лаймска болест. Известни са случаи след тетанус, антракс, ваксинации.
Идиопатичната гастропареза показва сходство с клиничната изява на функционалната (неязвена) диспепсия, поради което някои изследователи слагат знак на равенство между тях.

От друга страна лечението и на двете състояния е подобно. Явно е, че са необходими по-широки и задълбочени изследвания в областта на двете състояния.
Установявани са стомашна хиперсензитивност, нарушена фундал­на акомодация, по-рядко вагусова невропатия. Отчитана е възпалителна компонента (увеличена СУЕ, повишен С-реактивен протеин), а също и наличие на антинуклеарни антитела.

Следоперативна гастропареза
След коремни операции може да възникне гастропареза. Пет процента от болните със стомашна операция, включваща ваготомия, раз­виват забавено стомашно изпразване. Пациентите с гастройейюноанастомоза по Roux също могат да получат забавено стомашно изпразване, проявяващо се с гадене, повръщане и болка. Лапароскопските фундопликации при ГЕРБ предразполагат към увреда на n. vagus и гастропареза. Бариатрична хирургия като стомашен байпас Roux-en-Y и ръкавна парциална га­стректомия, повишават стомашното задържане на храната, водят до фундално стомашно разтягане, което също засилва тенденцията към поява на ранно засищане, анорексия и загуба на тегло. Интересното е, че лапароскопското превръзване на стомаха и вертикалната лентова гастропластика не водят до такива промени. Приблизително при половината болни с панкреатодуоденектомия се развива забавено стомашно изпразване. 10% от пациентите с езофагектомия развиват гастропареза. Описана е гастропареза и при увреждане на n. vagus чрез радиофреквентна аблация при лечение на предсърдно мъждене. Дори 8% от холецистектомираните пациенти, при които е изключена вагусова увреда, развиват гастропареза.

Исхемична гастропарза
Хроничната мезентериална исхемия чрез атеросклероза на truncus coeliacus, a. mesenterica sup., а. me­sen­terica inf. може да наруши стомашната невромускулна дейност и да причини гастропареза. Тромбозата на truncus coeliacus и неговите разклонения може да причини исхемична гастропареза.
При пациенти със синдром на диафрагмалния ligamentum arcuataum me­di­anum, при който се притиска truncus coeliacus и това причинява исхемия, също могат да се наблюдават прояви на забавено стомашно изпразване с гадене, повръщане и болка.

Функционална пилорна обструкция
Функционалната пилорна обструкция или пилороспазъм също може да доведе до забавено стомашно изпразване. Корпусните и антралните контракции са налични, но липсва синергизъм с пилорната релаксация или такава липсва. Може да се докаже с електрогастрография. При подобна група болни ботулиновите апликации в пилора или ендоскопска дилатация на пилора с 20 mm балон подобряват състоянието.

Други причини за гастропареза
Съобщава се за забавено стомашно изпразване в някои случаи с ГЕРБ. Забавено стомашно изпразване се наблюдава при повече от половината случаи с карцином на панкреаса и значително по-рядко при карциноми на стомаха, хранопровода, белия дроб, жлъчния мехур и при лейомио­сарком. Патогенетична роля играят малигнената инфилтрация на n. vagus и нервите на вегетативната нервна система, а също и увреждането на plexus myenetricus от антителата срещу него.

Като причинители на забавено стомашно изпразване са описани атрофичният гастрит и състояния след абдоминалното лъчелечение. Гастропареза е описана при склеродермия, системен лупус, дерматомиозит, амилоидоза и прогресивна мускулна атрофия.

Интестиналната псевдообструкция наподобява гастропарезата, но в добавка има и задържане на тънкочревното съдържимо, също при липса на механична обструкция. Интестиналната псевдообструкция се подразделя на фамилна, постинфекциозна, автоимунна и паранео­пластична. При болестта на Chagas, причинена от Trypanosoma cruzi, се развива гастропареза и синдром на псевдообструкция. При немалка част от пациентите с IBS (С) с хронична обстипация също може да се развие забавено стомашно изпразване.

Забавено стомашно изпразване е описано при редица неврологични страдания – Паркинсонова болест, мозъчен инсулт, мигрена, менингиом, неврофиброматоза, увреждане на шийния дял на гръбначния мозък, синдрома на вдървения човек с прогресираща ригидност и втърдяване на мускулатурата (stiff-man syndrome), фамилна дизавтономия, синдром на Guillain-Barre, мултиплена склероза, синдром на Charcot-Marie-Tooth (наследствена сензорна и моторна невропатия на периферната нервна система с прогресивна загуба на мускулна тъкан и на сензитивност), синдром на Shy-Drager (увреждане на централната и периферната симпатикусова част на нервната система с тежка постурална хипотония).

Гастропареза е описана при болест на Crohn, хипо- и хипертиреоидизъм, чернодробна цироза, ХБН и хроничен панкреатит. Забавено стомашно изпразване е описано и при бременност, което пък е рисков фактор за развитие на hyperemesis gravidarum. Някои от случаите със синдром на циклично повръщане вместо обичайното ускорено стомашно изпразване се наблюдава забавено, до степен на гастропареза. Нарушенията в хранителното поведение (anorexia nervosa и bulimia) и синдромът на руминация също могат да се свържат със забавено стомашно изпразване.

При тежко болни пациенти в ОАРИЛ се установява усилен пилороспазъм и редукция на антралната стомашна перисталтика във връзка с повишената базална и хранително стимулирана секреция на холецистокинин. Вероятно това допринася за гастропарезата при тези болни. Използваните медикаменти също могат да забавят стомашното изпразване.

Използваният при диабет медикамент (глюкагоноподобен пептид-1 аналог) Еxenatide пряко забавя стомашното изпразване.

Тютюнопушенето, ексцесивният при­ем на алкохол и канабис водят до забавено стомашно изпразване. Химиотерапията при неоплазия и парентералното хранене също забавят стомашното изпразване.

Диагноза
Диагнозата се основава на комбинацията от симптомите на гастропарезата (бързо засищане, постпрандиална тежест, гадене, повръщане, подуване на корема и епигастрална болка) при липса на механична обструкция и липса на язва в изхода на стомаха. Основните използвани тестова за доказване на забавеното стомашно изпразване са: ендоскопия, сцинтиграфия, безжична капсула за изследване на мотилитет и дихателен тест. Пациенти, подлагани на изследване, трябва да спрат лечението с прокинетици (Мetoclopramide, Domperidone и Еrythromycin) и със забавящи стомашното изпразване средства (опиоиди, М-холинолитици) за три дни преди теста.

ФГС е задължително изследване, при което се установява липса на механична обструкция и липса на язвена болест. При сутрешната ФГС (след пълен глад през предишната нощ) може да се установи гастростаза – задържана храна в стомаха при липса на механична обтурация на стомашния изход, а при тежки случаи е възможно да се види и стомашен безоар.

Получената биопсия може да съдейства за диагнозата и диференциалната диагноза. Контрастното рентгеново изследване може да се използва също за оценка на стомашното изпразване и за доказване на липсваща обструкция.

Стомашната сцинтиграфия с белязан с 99mTc серен колоид, измерваща стомашното изпразване на храна, е стандарт за потвърждаване на диагнозата на гастропарезата. Най-често се използва сандвич с яйце, с проследена активност на 0, 1, 2 и 4 час. Нормално до 4-ия час стомахът се изпразва, докато при гастропареза стомахът показва в различна степен задържане на храната на 4-ия час. Като показател се използва и времето за изпразване на половината стомашно радиобелязано съдържимо – T1/2.

Безжичната капсула за изследване на мотилитета, която измерва рН, налягането и температурата, може да оцени стомашното изпразване чрез стомашния престой на капсулата в киселата стомашна среда. Стомашното изпразване се определя чрез рязкото повишаване на рН при преминаване от киселата стомашна среда в алкалния дуоденум.

Дихателният тест с нерадио­акти­в­ния изотоп 13 C октаноат или 13 C спирулина показва възпроизводими данни, които корелират с резултатите от сцинтиграфията. Приетата през устата белязана храна след като премине през стомаха в тънкото черво, се подлага на смилане и резорбция, а след метаболизиране белязаният СО₂ се изследва в издишания въздух. Безжичната капсула и дихателният тест се използват като нерадиоактивна алтернатива на стомашната сцинтиграфия, но са необходими повече валидации.
Хидрогастричното ултразвуково про­следяване на стомашното из­праз­ване на течности също би могло да съдейства за диагнозата, но липсват валидиращи проучвания. Контрастният рентгенов пасаж може да даде информация за стомашното изпразване и за по-нататъшния пасаж. СТ и MRI могат да се използват за измерване на стомашното из­празване.
Ан­тро­­­дуоденалната ма­­­н­о­метрия и про­следяването на сто­­машната мио­електрична актив­ност чрез ел­ек­троди на стомашната сте­на могат да се използват за диа­г­ностични цели.

Диференциална диагноза
Симптомите (бързо засищане, постпрандиална тежест, гадене, повръщане, подуване на корема и епигастрална болка) се срещат и при много други болести на гастроинтестиналния тракт. Трябва да се имат предвид възможностите за обструкция на изхода на стомаха, ГЕРБ, пептична язвена болест, стомашен карцином, панкреасен карцином, обструкция на тънкото черво, IBD. Необходими са ендоскопия, контрастни рентгенови изследвания и СТ за уточняване.
В съображение за разграничаване влизат и синдромът на руминация, anorexia nervosa, bulimia, синдром на цикличното повръщане, функционална диспепсия, хронична употреба на канабиноиди. Порталната хипертония, хроничният панкреатит, ХБН, напредналата HIV-инфекция, паранеопластичният синдром с раз­лични локализации на тумора могат да предизвикат гастропареза.

Лечение
Целите на лечението са:

• Овладяване на симптоматиката.
• Лечение на основната болест, предизвикваща гастропареза.
• Предотвратяване на усложненията – малнутриция, хранителни дефицити, безоари.

Лечението стимулира стомашното изпразване и намалява повръщането по различни пътища. Лекуват се и подлежащите болестни единици, напр. компенсиране на захарен диабет при диабетна гастропареза. Прило­жените перорални медикаменти дей­ст­ват също забавено поради забавеното стомашно изпразване или изобщо се изхвърлят при по­връщане.

Затова при тези случаи се предпочитат и други начини за апликация – сублингвален, перорално течности, ректални свещички, трансдермален или парентерален. Медикаментозното лечение включва приложение на прокинетици и антиеметици. Може да се смята за препоръчителна ерадикацията на Helicobacter pylori, ако е налична инфекцията. При проява на гастро­­езофагеален рефлукс, свързан гастропарезата, може да се използват инхибитори на протонната помпа.

Симптоматиката от гадене, повръщане, ранно засищане и поспрандиална тежест намалява при комплексно лечение обикновено след година, но със слабо или без повлияване на коремното подуване и болка. Симптоматиката при постинфекциозната гастропареза изчезва изцяло след няколко години.

Подразделянето на пациентите в три групи по тежест играе роля в лечебния подход. Гастропареза І-ва степен включва пациенти с интермитиращи прояви, добре кон­тролирана симптоматика, с добър хра­нителен статус. Принципно та­­зи група се лекува с диета и с изключване на лекарства, които забавят стомашното изпразване.

Пациентите с гастропареза ІІ-ра степен са с умерена симптоматика, които могат да се повлияят с прокинетици и антиеметици. ІІІ-та степен са рефрактерни на медикаментозно лечение, не могат да задържат добър хранителен статус и често се налага хоспитализация. При тази група пациенти може да се наложи парентерално хранене и парентерално лечение, допълващо хранене, ендо­скопско и хирургическо лечение.

Диета
Препоръчва се често хранене с малки порции течна или кашава храна без несмилаеми и мазни съставки. Храните с влакнини се редуцират поради риска за засилено подуване на корема и формиране на стомашни безоари. Добре е да се спрат лекарствата, които забавят стомашното изпразване – калциеви антагонисти, М-холинолитици, опиати и Еxenatide. При пациенти с диабет стремежът е да се осигури еугликемия. За подобряване на смилането може да се използват панкреасни ензими.

Прокинетици
Прокинетиците (Табл. 1) засилват стомашно-чревния мотилитет ка­то повишават силата и честотата на перисталтичните вълни. Използват се за овладяване на гадене, по­връщане, pyrosis, подуване на корема, запек, при гастропаре­за, ГЕРБ, синдром на раздразнено дебело черво и функционална диспепсия. Те се използват при ІІ-ра и ІІІ-та група га­стропареза.

Прокинетиците оказ­ват по-добър контрол в сравнение с ан­тиеметиците.

Metoclopramide е серотонин 5-HT4 рецепторен агонист, допамин D2 aнтагонист, пряко стимулира га­стро­интестиналната мускулатура и потиска повръщането чрез D2 рецепторен антагонизъм в продълговатия мозък, n. vagus и 5-HT3 антагонизъм в продълговатия мозък. Той може да се прилага перорално, подкожно и венозно. Стимулира стомашното из­празване. На­б­людавана е тахифилаксия, но не и срещу повръщането. Страничните ефекти върху ЦНС ограничават не­говото приложение. Наблюдавани са: умора, възбуда, нарушение на съня, пролактинемия, дистония. При прием на Metoclopramide за повече от 3 месеца може да се развие тардивна дискинезия (дискинезия с непроизволни повтарящи се движения на тялото).

Макролидният антибиотик Erythro­mycin води до антрално съкращение чрез активиране на рецепторите за мотилин (медиатор на гладния антродуоденален контрактилитет). Засилва стомашното изпразване на по-едри късчета хранителни частици. Може да се прилага per os и венозно. Може да се развие толерантност към него. Най-честите странични прояви са коремна болка, гадене и повръщане. Има съобщения за подозирана смърт от камерна тахиаритмия.

Domperidone е допамин D2 рецепторен антагонист, не преминава кръвно-мозъчната бариера и действа в периферията. Противоповръщащият му ефект се дължи на ефект върху структурите на продълговатия мозък извън кръв­но-мозъчната бариера. Повлиява бла­гоприятно гаденето и повръщането. Удължава QT-интервала, има съобщения за фатални аритмии като страничен ефект при венозно приложение. Domperidone се прилага в доза от 10 mg до 30 mg (1 до 3 таблетки) дневно преди храна.
5-HT4 aгонистът Тegaserod и Сisapride бяха изхвърлени от употреба поради сърдечно-съдови усложнения.

Bethanechol е гладкомускулен М-холиномиметик и води до непропулсивна стомашна перисталтика, но не ускорява стомашното изпразване. Като странични ефекти са наблюдавани коремни спазми, задух, усилени позиви за микция, хипотония и предсърдно мъждене.

Холинестеразният инхибитор Рyri­do­stigmine редуцира проявите на га­стро­парезата при автоимунни болести. Neostigmine се прилага при постоперативни парези.
Макролидите Clarithromycin и Аithro­mycin са с подобен ефект на Еry­thro­mycin. Приложен венозно Аzi­thromycin удължава повече антралния отговор в сравнение с Еrythromycin.

Аzithromycin per os редуцира повръщането и подобрява гликемичния контрол при пациенти със захарен диабет тип 2 и гастропареза. Аzithromycin има същото действие както

Еrythromycin, но е по-продължително, не взаимодейства с P450-системата и поради това няма проаритмогенен ефект. Някои лекари използват amoxicillin/клавуланова киселина поради известни прокинетични свойства.

Itopride е прокинетик с двойно действие – допамин D2 рецепторен антагонист и холинестеразен инхибитор. Той повишава стомашното налягане и чувствителност, има антиеметични свойства и ускорява стомашното изпразване, използван в доза от 50 mg до 150 mg (1 до 3 таблетки) дневно преди хранене.

Levosulpiride е селективен антагонист на допамин D2 рецепторите и се използва като атипичен невро­лептик (антипсихотик) и като прокинетичен агент. Смята се, че с централния си ефект подобрява нас­троението.

GABA(B) агонистът Baclofen в доза 3 пъти дневно по 10 mg per os има прокинетични свойства, предимно върху хранопроводната перисталтика. Все още няма налични данни от проучвания за дълготрайния ефект от приложението на Вaclofen.

Обещаващи резултати показва 5-HT4 aгонистът с прокинетичен ефект Рrucalopride, използван като лаксатив. Изследват се също Mitemcinal (мотилин рецепторен агонист), Аco­­tiamide (холиномиметик), Ghrelin, Ulimorelin (грелин агонтист).

Антиеметици
Антиеметиците намират място при лечението на гастропареза с цел овладяване на повръщането (Табл. 2). С антиеметични свойства са и някои прокинетици (Metoclopramide, Domperidon).

Често при гастропареза се използват централнодействащи антиеметици като допаминовия антагонист Тhiethylperazine (3 х 10 р.о. или i.m.), по-специално при диабетна гастропареза.

Описан е благоприятен ефект от приложения на неврокинина NK1 aнтагонист Аprepitant. Съобщава се за добър ефект по отношение на гаденето и повръщането при захарен диабет с трициклични антидепресанти.

При гастропареза често се из­пол­зват хистамин H1-антагонисти (Рro­methazine – 3 x 6.25 mg, Dimen­hy­­­drinate – 3 x 50 mg), серотонин 5-HT3 антагонисти (Оndansetron, Gra­nisetron) и канабиноиди (Drona­bi­nol), без особени доказателства за ефект. Растителният екстракт Ibe­rogast редуцира симптоматиката при функционална диспепсия и се използва при гастропареза, свързано с неговата стимулация върху антралния мотилитет.

Ендоскопско лечение
Терапевтичната ендоскопия може да е в помощ при гастропареза. Трансендоскопско инжектиране на ботулинов токсин (до 200 IU) в пилора подобрява стомашното изпразване при всички видове гастропареза. Освен това намалява ГЕР, свързан с гастропарезата. Обикновено се налагат повторни сеанси след 6-12 мес.
Описана е необичайна полза от ендо­скопска пилорна пневмодилатация при постхирургична гастростаза, а също и при радиофреквентно ендоскопско лечение на ГЕР (ДЕС) със Stretta.

Стомашна електрическа стимулация
Електрическата стимулация редуцира симптоматиката на гастропареза. В единични центрове са използвани ендогенно имплантирани стомашни електростимулатори (стомашни пейсмейкъри). Повлияват всички видове гастропареза. С елек­трическа стимулация се повлияват и случаите с интестинална псев­дообструкция и гастропареза при имуносупресия.

Използват се и вре­менни ендоскопски поставени елек­троди.

Електрическата стимулация със слаб ток действа чрез вагусовия път с увеличаване на проксималната стомашна акомодация и понижена висцерална хиперсензитивност, но няма пряк ефект върху стомашното изпразване. Технологията е в процес на развитие, в посока минимизиране на имплантируемия стимулатор, увеличена продължителност и повишена ефективност на стимулацията.

Хирургия
При рефрактерна гастропареза мо­­­­­­же да се приложи хи­рургическо ле­­­чение – пилоропластика при диа­бет­на гастропареза. Субтотална га­с­­тректомия също е прилагана при теж­ки случаи с диабетна гас­тропаре­за.

Някои пациенти с гастропареза и ГЕР подобряват сто­­машното из­празване с комбинирано приложение на радиофреквентни методи, лапароскопска фундопликация и пилоро­пластика (възможно чрез потискане на фундусната ако­модация и чрез намаляване на вът­рестомашния обем). Гастропареза­та, от друга страна, се смята за противопоказание за извършване на фундопликация.

Ентерално и парентерално хранене
Пациенти с гастропареза, неотговорили на терапията, могат да бъдат подложени на интермитентно или постоянно ентерално или парентерално хранене. Ентерално хранене се прилага при тежка малнутриция, неподобряваща се от диетични мерки и с налична диселекролитемия. Парентерално хранене се прилага само при пациенти с нарушена моторна функция на тънкото черво, които не понасят ентералното хранене.

Психологическа помощ
При случаи с депресия и тревожност се налага психологическо и/или психиатрично лечение с антидепресан­ти. n

книгопис:
На разположение в редакцията.