д-р Наталия Темелкова
УМБАЛ „Александровска“, гр. София
Резюме
Остеопорозата е сериозен здравен проблем, засягащ голяма част от възрастното население. Съчетанието с Ковид инфекцията поставя много въпроси по отношение на лечението за остеопороза, риска от инфекцията, ползите от ваксинирането и съчетаването на лечение и ваксинация. Препоръките на големите световни организации, които работят в областта на костното здраве, се свързват с непрекъснатост на лечението за остеопороза, спазване на интервалите на прием и последователността на лечението, както и прием на витамин Д и калций и поддържане на костно-мускулната система. Ваксините са безопасни и ефективни и не налагат промяна в терапията за остеопороза. Няма противопоказания за ваксиниране на пациентите с остеопороза.
Остеопорозата е световна епидемия и срещата и с пандемията от COVID-19 постави и продължава да поставя на изпитание здравните системи, икономическите ресурси на страните и взаимоотношенията между хората. Неяснотите в протичането на тази инфекция, липсата на опит и ясни препоръки за лечението, както и разнообразната клинична картина, доведоха до много свободни и неточни интерпретации и препоръки.
Остеопорозата, която има значимо увеличаване на честотата в целия свят и е една от основните причини за смърт в напреднала възраст, все още не е намерила полагащото й се място в общата медицинска практика, особено в България. Остава много голям процентът на недиагностицирани и нелекувани пациенти. На този фон с разгръщането на пандемията от COVID-19 значително се увеличи това несъответствие между диагностицираните и реално нуждаещи се от лечение. И не само това – тези пациенти, които имат определено лечение не спазват дозовия режим и интервалите на приложение на медикаментите. Причините за това се свързват със страх и незнание – страх от посещение в медицинските структури и неосъзнаване от пациенти и за съжаление и от някои лекари на важността на регулярния и достатъчно продължителен прием на медикаментите за остеопороза.
Няколко големи организации излязоха с препоръки, свързани с лечението за остеопороза и ваксинирането срещу COVID-19. Представяме някои основни становища.
Много важно е да не се прекъсва неоправдано и за продължително антиостеопорозното лечение.
В зависимост от механизма на действие на медикаментите и възможните странични действия препоръките са следните[1-3]:
Бифосфонати – алендронат, ризедронат и ибандронат. Лечението може да се забави с няколко седмици за пероралното приложение и с няколко месеца при венозното прилагане. Няма данни за взаимодействие между ваксината и медикаментите. При венозно приложение на Ибандронат или Золендронат е добре да има една седмица интервал между ваксината и прилагания медикамент.
При лечение с Деносумаб, интервалът между апликациите да не е повече от 7 месеца, т.е. следващата апликация да не закъснява с повече от месец. Това е логично, тъй като след 6-месечния интервал се ускорява значително костната загуба. Може да се приложи до 4 седмици по-рано. Ако се прилага ваксина около времето за апликация е добре да има интервал от 4-7 дни между тях. Деносумаб да се постави на ръката без прилагана ваксина. Деносумаб е моноклонално антитяло, но то не потиска имунната система, затова приложението му не повлиява риска от усложнения от Корона вирусна инфекция.
Лечението с Терипаратид и Ралоксифен не бива да се прекъсва.
Разграничаването на времето за поставяне на медикаментите и ваксината се обуславя от възможни сходни странични действия, като например грипоподобен синдром при прилагането им.
Много е важно за Терипаратид и Деносумаб, ако приемем че курсът на лечение е достатъчен или пациентът иска да прекрати терапията, веднага да се премине към последващото антирезорбтивно средство, за да се избегне костната загуба след спирането му[2]. Допуска се и самостоятелно прилагане на Prolia от пациентите, временно разрешено от FDA.Приемливо е и прилагане на венозните медикаменти в дома[2]. Това за България звучи почти еретично, като имаме пред вид, че много лични лекари отказват да приложат Prolia или Aclasta дори в кабинета си. А това говори само за непознаване на лекарствата и начина на прилагането им. Нито едно лечение за остеопороза не изисква болнично прилагане. Но у нас, както по всички въпроси, така и по този има особени становища без медицински основания.
По отношение на лабораторните изследвания преди прилагане на инжекционната терапия, това не е задължително за всички пациенти. Ако те приемат редовно калций и витамин Д, имат две нормални предходни изследвания и нямат бъбречни проблеми след последното прилагане, може да не се правят нови лабораторни изследвания[1].
Грижата за зъбите е необходима постоянно, но особено в този период, когато максимално се избягва посещението на медицински центрове, е важно да се поддържа много добра устна хигиена и да не се пуши. При възможност да се проследи зъбното състояние. Доброто зъбно здраве редуцира риска от много рядко усложнение на антиостеопорозното лечение – остеонекроза на челюстта – силно преувеличено напоследък.Съобщавана честота на това състояние е 0.7 на 100 000 пациента[4].
Остеопорозата трябва да се профилактира и лекува достатъчно продължително, според препоръките.
Пандемията оказва значително влияние върху грижите за хроничните заболявания, включително и остеопорозата. Страхът от посещенията при лекар, дистанционното лечение, забавянето на изследванията – измерването на костната плътност и лабораторни показатели или рентген, прекъсване на лечението неблагоприятно повлияха грижата за костното здраве. Като добавим и значителното обездвижване и продължително прилагане на кортикостероиди, картината става още по-тревожна.
Необходимо е да се приема редовно витамин Д и калций в необходимите дози[2,3]. Това е от фундаментално значение за костно-мускулното здраве. Важно е и за имунния отговор. Таргетно ниво на 25ОН витамин Д е 50 nmol/l. При възможност – 15-30 минути директно излагане на слънце. ASBMR, AACE, Endocrine Society, ECTS, NOF, и IOF препоръчват за възрастни над 19 години да приемат 400 до 1000 IU витамин Д дневно с храни или добавки[3,5-7].
В домашни условия е възможно и препоръчително да се полагат грижи за мускулатурата и стабилността и баланса, като така профилактираме паданията и намаляваме риска от фрактури и посещенията в свръх натоварените лечебни заведения[3].
Ежедневно могат да се правят от право или седнало положение много полезни упражнения. Такива са движение на пръсти и пети, ставане и сядане на стол със и без помощта на ръцете според състоянието на всеки. Може да се ходи на място или в стаята, стоене на един крак, прехвърляне на тежестта от крак на крак, кръгови движения на глезените и раменете, изправяне на гърба. Разбира се ако е възможно, разходките на открито биха били по-полезни и приятни.
Остеопорозата не увеличава риска от заразяване с COVID-19 и не повлиява на усложненията от заболяването. Няма данни лечението за остеопороза да увеличава риска от инфектиране и тежестта на инфекцията[1-3].
Ваксините са безопасни и ефективни и не налагат промяна в терапията за остеопороза. Няма противопоказания за ваксиниране на пациентите с остеопороза, освен общите за всички[1,3,5].
Намираме се глобално в труден период, който може да продължи дълго. От нас зависи да намалим негативите му и да се адаптираме и да продължим напред. Това може да стане като се ваксинираме и продължим да провеждаме профилактиката и лечението както на остеопорозата така и на другите хронични заболявания, придържайки се към доказаните медицински препоръки.
И конкретно за остеопорозата – да не говорим за нея само на световния ден на остеопорозата – 20 октомври, а да я приемем като приоритет, чието лечение ще увеличи продължителността и качеството на живота на много хора. За това са нужни коректна информираност на обществото, компетентност на лекарите и придържане на пациентите към лечението.
книгопис:
- National Osteoporosis Foundation- https://www.osteoporosis.foundation/
- Royal Osteoporosis Society Coronavirus and osteoporosis, 2020.
- Osteoporosis Canada Osteoporosis drug treatments & medication during COVID-19, 2020.
- Blanchaert Remy H et al. Bisphosphonate-Related Osteonecrosis of the Jaw.
- Guidance on COVID-19 Vaccination and Osteoporosis Management from the American Society for Bone and Mineral Research (ASBMR), American Association of Clinical Endocrinology (AACE), Endocrine Society, European Calcified Tissue Society (ECTS), the International Osteoporosis Foundation (IOF), and the National Osteoporosis Foundation (NOF).
- Institute of Medicine. 2011. Dietary Reference Intakes for Calcium and Vitamin D. Washington, DC: The National Academies Press. https://doi.org/10.17226/13050.
- American Society for Bone and Mineral Research (ASBMR), American Association of Clinical Endocrinology (AACE), Endocrine Society, European Calcified Tissue Society (ECTS), International Osteoporosis Foundation (IOF), National Osteoporosis Foundation (NOF) Joint Guidance on vitamin D in the era of COVID-19, 2020.