Тревожност и депресия припокриване и граници

Тревожността и депресията са най-представителните пси­­­хи­­атрични разстройства в общата популация. Тяхното диаг­но­­стично разграничаване може да пред­ста­влява проблем поради след­ните при­чини.

Тревожните разстройства и клиничната депресия представляват синдроми, които имат много общи симптоми в един или друг етап на протичането им и това затруднява диференциалната ди­а­г­ноза. Според някои изследователски данни повече от 60% от пациентите с депресивен епизод имат и тревожни симптоми, както и обратно – пациенти с во­дещо тревожно разстройство манифестират депресивни симптоми. Тревожните симптоми са по-често срещани от депресивните симптоми, защото тревожността като преходно и по-леко състояние е характерно за здравите хора, докато депресията има по-рядко срещани корелати при здравите хора, като например скръбта при загуба или нормалпсихологичната тъга.

Прегледът на психиатричните наръчници МКБ-10 и DSM-5 показва съществуването на редица сходни симптоми при тези две диагностични групи: напрегнатост, неспокойствие, загриженост, страх, ажитираност, трудна концентрация, телесни симптоми, деперсонализация, суицидни мисли и т.н. Клиничната депресия в различните диагностични разновидности (рекурентна, биполярна, невротична, късна) много често включва тревожни симптоми, което понякога води до диагностични грешки. Например, панически атаки може да се наблюдават в депресивен епизод и да изчезват при неговото преминаване. Ако в тези случаи депресивните симптоми не са ярко изразени, или са атипични, може за някакъв период от време да останат неразпознати и пациентът да се диагностицира само с паническо разстройство, което би било диагностична грешка. Освен това нерядко деп­ресията започва с панически атаки или други тревожни симптоми, които са доминиращи в клиничната картина и едва в по-късен етап изплува депресивната симптоматика.

Друг вариант на припокриване на тревожност и депресия представлява т.нар. психиатрична коморбидност, която се дефинира като присъствие при определен пациент на повече от едно психиатрично разстройство (диагноза) едновременно, за някакъв период от време или през целия живот. Приема се, че това е по-скоро норма, отколкото из­­ключение в случаите на тревож­ни разстройства и депресия[3]. Проучването на коморбидността е важно не само за правилната диагноза, а и за протичането и резултата от лечението. Пациенти с едновременно съществуване на тревожно и депресивно раз­стройство се манифестират с по-тежки симптоми и по-увредено психосоциално функциониране. Според някои проучвания при подобна коморбидност е налице по-бавен и по-слаб резултат от лечението в сравнение с пациенти, които имат само едно от тези състояния. Най-често срещаните комбинации са между депресия и паническо разстройство или социална фобия.

По време на депресивен епизод могат да се наблюдават подпрагови симптоми на паническо разстройство, включително панически атаки, нарастване на вазомоторни реакции, емоционална лабилност, изкривяване на възприятията, деперсонализация и дереализация. Тук разликата от истинското паническо разстройство се изразява в това, че симптомите са по-малко на брой и интензивност или че самите панически атаки са много по-редки (напр. 1-2 атаки на шест месеца), макар че са с достатъчно интензивни симптоми[4]. От друга страна, пациентите с паническо разстройство могат да преживяват понижено настроение, влошаване на симптомите сутрин, безсъние, изразяващо се в ранно събуждане, суицидни мисли и психомоторна потиснатост[5]. Не на последно място, в МКБ-10 е описана диагнозата тревожно-депресивно разстройство, при която както депресивните, така и тревожните симптоми са подпрагови, което повдига нозографския въпрос дали е възможно съществуването на диагноза само на базата на подпрагови симптоми.

От биологична гледна точка съще­ствува генетична връзка меж­ду де­пресията и тревожните раз­строй­­ства[6]. Родственици на пацие­нти с коморбидна паника и депресия са по-рискови за развитие на разстройства на настроението, тревожни разстройства и алкохо­лизъм в сравнение с родственици на пациенти, които имат само деп­ресия. Родственици на паци­енти с чиста депресия са също по-рискови за развитие на тревожни раз­стройства. И при двете състояния има доказателства за дисрегулация на серотониновата невротрансмисия.

От епидемиологична гледна точка съществуват полови различия относно депресията. Има доказателства, че чистата депресия се среща с еднаква честота при мъже и жени, докато депресията, коморбидна с тревожни разстройства, е по-честа при жени. Тези данни биха обяснили като цяло по-високата болестност на депресията при жени[8,9].

Освен паническото разстройство, друго тревожно разстройство, което представлява по-специален интерес по отношение на коморбидността с депресия, е социалната фобия (т.нар. патологичен срам). Според различните епидемиологични проучвания пожизнената болестност от социална фобия се движи между 9.6 и 16%, като обикновено разстройството започва още в детско-юношеска възраст и продължава в една или друга степен през целия живот.

Неспособността да се функционира в социални ситуации и тенденцията да се бяга от такива ситуации по всякакъв възможен начин имат тежко пагубно въздействие върху личния, академичен и професионален живот на страдащите. Социалната фобия често се съпътства с други психични разстройства: при 70.9% от хората с коморбидна депресия, при 76.7% от тези с коморбидна злоупотреба с дроги и при 85% от тези с коморбидна алкохолна злоупотреба[10]. Ако при пациент със социална фобия се идентифицират суицидални мисли или опити, трябва да се търси коморбидност с депресия.

Интересно е, че и при двете разстройства е характерно отбягването или бягството от социални ситуации, но при социална фобия това се дължи на страх от това, че хората критично ще наблюдават тяхното поведение и те ще се изложат, а при депресията причината е липсата на удоволствие[10]. Социалната фобия е обикновено първото във времето психично разстройство поради ранното възрастово начало, а депресивното разстройство се прибавя по-късно.

Парадоксално обаче социалната фобия се диагностицира по-късно от депресията, защото пациентите търсят помощ по повод на депресията, но не и във връзка с техния „патологичен срам”. За пациентите със социална фобия е много по-обичайно да получават терапия за депресия (42.3%), отколкото за тревожност (34.6%). От всичко представено по-горе следва един практически съвет: когато имаме пациент със социална фобия трябва задължително да търсим второ психично разстройство и това е депресия (особено при жени) или алкохолизъм (особено при мъже).

Лечението при комбинацията тревожност–депресия е основно с антидепресанти и психологична терапия. Това също подчертава биологичната близост на двете разстройства, защото поотделно всяко от тях се лекува по същия начин, макар че тревожността се овладява с по-високи дози от умерената депресия. От всичко това следва парадоксалният факт, че при коморбидност, ако едното разстройство остане диагностично неразпознато, лечението може да бъде успешно едновременно и за двете диагнози. Това също подкрепя идеята за биологичната близост на тревожността и депресията.

Лечението продължава до пълното премахване на тревожните и депресивните симптоми, което обичайно трае 6-12 месеца. След този период терапевтичните алгоритми препоръчват да продължи приемът на провежданото до момента лечение с оглед превенцията на нов болестен епизод или влошаване. Причината е, че депресията и тревожните разстройства са хронични състояния и изискват т.нар. поддържащо лечение. Ако все пак се вземе решение за спирането му, първо трябва да се премине на по-ниски дози за по-дълго време, като пациентът внимателно се наблюдава за влошаване.

Изборът на антидепресант може да бъде твърде широк, като основно включва групата на трициклиците (напр. кломипрамин), групата на серотониновите антидепресанти (инхибитори на обратния захват на серотонина – SSRI), които са широко предписвани поради простотата на лечението, свързано с тях, и групата на т.нар. двойни антидепресанти (SNRI), които имат изцяло дозозависима ефективност (венлафаксин, дулоксетин и др.), като са по-мощни и бързодействащи от чисто серотониновите антидепресанти[14,15].

Бензодиазепиновите транквилиза­то­ри (алпразолам, бромазепам, лора­з­епам, диазепам, клоназепам и др.) са може би най-популярните пси­хо­фар­макологични медикаменти. Те ня­­мат антидепресивен ефект, но имат изразен антитревожен ефект. В тази връзка те имат място като допълващо лечение към антидепресантите при коморбидност тревожност-депресия или при депресии с тревожни симптоми, преди всичко в началото на лечението. Това е така защото бензодиазепините имат много по-бърз ефект от антидепресантите върху тревожността и на второ място омекотяват техните странични действия.

В същото време бензодиазепините не бива да се приемат продължително време поради риска от развитие на зависимост, като сигнал за това може да бъде необходимостта от постоянно повишаване на дозата им. В крайна сметка, бензодиазепините са подходящ допълващ агент към антидепресантите, но след 6-8 седмици трябва постепенно да се изтеглят от лечението.

Някои антипсихотици (кветиапин, луразидон) са подходящи за монотерапия при коморбидна биполярна депресия, но също така, включително и арипипразол в ниски дози, могат да се прилагат като допълващо антидепресантите лечение при коморбидни рекурентни депресии. Те не водят до развитие на зависимост и могат да се приемат продължително време.

Когнитивно-поведенческата, раци­о­нал­ната, съветващата, психодинамичната и други форми на психологична терапия са подходящи за тревожни разстройства и за леки до средни депресивни епизоди, както и за комбинации между двете. Най-добре е съответната форма на психологична терапия да се прилага при коморбидност тревожност-депресия или обратно, не като монотерапия, а в комбинация с психофармакологични медикаменти.

Съществуват немалко пациенти, които не желаят да приемат медикаменти, което налага понякога лечението да започне с психологична терапия, в хода на която да се включат и психофармака.

В крайна сметка, комбинираните психични разстройства са по-скоро правило, отколкото изключение. В същото време те са трудни за диагностика и лечение, поради което изискват широка палитра от теоретични познания и богат практически опит.

книгопис:

1. Международна класификация на болестите десета ревизия. Психични и поведенчески разстройства. Национален център за комплексно изследване на мозъка, Център за сътрудничество със СЗО по проблемите на психичното здраве. София, 1998.
2. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th edition. American Psychiatric Press, Washington, DC, 2013.
3. Wittchen, H-U. What is comorbidity – fact or artifact? Br.J. Psychiatry, 1996, 168 (suppl. 30), 7-8.
4. Nutt D., A. Feeney, S. Argyropolous. Anxiety disorders comorbid with depression: panic disorder and agoraphobia. Martin Dunitz. London, 2002.
5. Hamilton, M. The clinical distinction between anxiety and depression. Br.J.Clin.Pharmacology, 1983, 15, 165S-169S.
6. Gorman, J. M. Comorbid depression and anxiety spectrum disorders. Depr. Anxiety, 1996/1997, 4, 160-168.
7. Angst, J., K. Merikangas, M. Preisig. Subthreshold syndromes of depression and anxiety in the community. J. Clin. Psychiatry, 1997, 58 (suppl. 8), 6-10.
8. Angst, J. Depression and anxiety: implications for nosology, course, and treatment. J. Clin. Psychiatry, 1997, 58 (suppl. 8), 3-5.
9. Silverstein, B. Gender differences in the prevalence of clinical depression: the role played by depression associated with somatic symptoms. Am. J. Psychiatry, 1999, 156, 480-482.
10. Montgomery, S. (editor). Pocket reference to social fobia. Science Press, London, 1995.
11. Nutt D., C. Bell. Practical pharmacotherapy for anxiety. Adv. Psychiat. Treat., 1997, 3, 79-85.
12. Lydiard, R. Drug treatment of panic disorders. Bailliere. Clin. Psychiatry, 1995, 1, 427-446.
13. Carlos, B et al. Evidence-based pharmacotherapy of social anxiety disorder. In: Essential evidence-based psychopharmacology, 2nd edition. (ed. by Stein, D., B. Lerer, and S. Stahl), Cambridge University Press, Cambridge, 2012, 90-109.
14. Batelaan, N., A. Van Balkom, D. Stein. Evidence-based pharmacotherapy of panic disorder In: Fssential-based psychopharmacology, 2nd edition. (ed. by Stein, D., B. Lerer, яand S. Stahl), Cambridge University Press, Cambridge, 2012, 73-89.
15. Dupuy, J. et al. Evidence-based pharmacotherapy of major depressive disorder, 2nd edition. (ed. by Stein, D., B. Lerer, and S. Stahl), Cambridge University Press, Cambridge, 2012, 53-72.