д-р Йордан Христов, д-р Марчела Колева
Отделение по медицинска онкология, МБАЛ “Св. София“, гр. София
Eпидемиология и скрининг
Стомашният карцином заема четвърто място сред мъжете и седмо място сред жените по честота на новодиагностицирани злокачествени заболявания годишно (общо 1 089 103 случая за двата пола през 2020 г.) и е четвъртата причина за смърт (768 793 смъртни случая годишно) от всички злокачествени заболявания по света[1]. Болестта става симптоматична в напреднал стадий. Петгодишната преживяемост е относително добра само в Япония, където достига 90%. В европейските страни преживяемостта варира от ~10 до 30%. Добрите резултати в Япония се достигат чрез ранната диагностика на заболяването посредством заложена програма от ендоскопски скрининг. Това позволява хирургичното отстраняване на тумора в много ранен стадий с относително нисък риск от рецидив. Представяме препоръки за ход на скринингова програма[2]:
Рискови фактори
Пик на заболяването се отбелязва между 60 и 80-годишна възраст. Основни рискови фактори за рак на стомаха се считат: инфекция с Helicobacter pylori, стомашна язва, небалансирана диета (например увеличен прием на храни, консервирани в сол), тютюнопушене, алкохол, пернициозна анемия, предходни операции на стомаха, наднормено тегло, фамилна обремененост[3].
Патохистология
Деветдесет процента от малигнените заболявания на стомаха са аденокарциноми.
Класификацията на СЗО разделя стомашния аденокарцином на четири основни хистологични модела: тубуларен, папиларен, муцинозен и слабо кохезивен (включително карцином тип „пръстен с камък“).
Класификация на Лорън разделя аденокарциномите на недиференцирани (дифузни), добре диференцирани (интестинални) и смесени подтипове. Разграничават се известни епидимиологични, етиологични и прогностични различия между тях[4]. Останалите 10% са представени от по-редките злокачествени заболявания на стомаха като гастроинтестинални стромални тумори (ГИСТ), невроендокринни карциноми и лимфоми.
Допълнително се оценява свръхекспресията на HER2. Тя се среща при приблизително в 15-30% при рак на гърда и в 10-30% от стомашния/гастроезофагеалния карцином. Този маркер служи като прогностичен и предиктивен при избор на лечебна стратегия.
През 2009 г. бяха представени резултати от фаза ІІІ проучване ToGА, което доказва, че добавянето на трастузумаб към ХТ с флуропиримидин и платина при лечението на локално авансирало/метастатично заболяване на стомаха, статистически значимо удължава медианата на обща преживяемост на болните с 2.8 м.[13].
Диагностика, стадиране и оценка на риска
Пълното стадиране на тумора е от съществено значение, за да се гарантира пълноценен терапевтичен подход. Препоръките на ЕСМО за провеждане на първоначални изследвания при болни със съмнение за стомашен карцином са посочени в следващата таблица (Табл. 1).
фигура 1: Препоръки за ход на скринингова програма
След хистологичното потвърждаване на малигнено заболяване от проведената ендоскопска биопсия е препоръчително провеждането на скенер на торакс/абдомен/м. таз с цел откриване на вторично засегнати лимфни възли и далечни метастази. Кръгла форма, централна некроза, налична хетерогенност и диаметър на късата ос между 6 и 8 mm са белези на вторично засягане на лимфните възли.
Поради ограничена сетивност на скенера (между 60 и 90%), добавянето на ендоскопска ехография може да подсигури екзактното стадиране на заболяването, тя обаче не е подходяща при антериорни тумори на стомаха. ПЕТ/СТ може да визуализира скрита метастатична болест, но трябва да се има предвид, че методът е нискосензитивен при муцинозни карциноми.
За определянето на стадия и прогностичната група на заболяването се препоръчва използване на седмото издание на AJCC и UICC (Табл. 3).
Периоперативна химиотерапия (пре- и следоперативна)
Периоперативната химиотерапия с комбинация платина/флуоропиримидин се препоръчва при пациенти в стадий ≥IB резектабилен рак на стомаха.
Английското клинично проучване „MAGIC“ показва подобрение в 5-годишна преживяемост от 23 до 36% за пациенти с резектабилен (стадий II и III) рак на стомаха, лекувани с 6 цикъла (три пре- и три следоперативни ХТ), със схема ECF (епирубицин, цисплатин и 5-флуороурацил) в сравнение със само операция[5].
Тъй като чрез приема на капецитабин се избягва необходимостта от продължителен периферен венозен достъп и не се установява по-ниска ефективност от 5-FU, схеми, съдържащи капецитабин, също могат да бъдат имплементирани в периоперативния период (ECX: епирубицин, цисплатин, капецитабин вместо ECF). Други платинови/флуоропиримидинови дублети или триплети могат да се приложат, в конкретност оксалиплатин може да замени цисплатин (EOX: епирубицин, оксалиплатин, капецитабин).
Немско проучване от „AIO study group“ демонстрира по-висока честота на патологичен отговор от периоперативната FLOT схема (флуороурацил, левковорин, оксалиплатин, доцетаксел) спрямо ECF/X (15.6% срещу 5.8%), но все още се очакват данни, потвърждаващи принос към обща преживяемост[6].
Оперативно лечение: това е единственото лечение, което може да доведе до излекуване.
Различни техники и обем на оперативната намеса се определят не само от стадий на заболяването, а и от опит на хирургичния екип.
Ендоскопска мукозна резекция: тази интервенция се препоръчва при Т1а стадий, когато туморът не е достигнал субмукозата. За съжаление, поради късната проява на симптоматика и липса на скрининг, приложението на този оперативен подход е рядкост у нас.
Субтотална гастректомия: прилага се при резектабилни заболявания, ангажиращи само проксималната или само дисталната част на стомаха.
Тотална гастректомия: прилага се при заболяване в напреднал стадий, когато е ангажирана голяма част от стомаха, непозволяващи провеждането на частични резекции в R0.
Дисекция на регионални лимфни възли: при пациенти в стадий ≥IB е необходимо провеждането на перигастрална лимфаденектомия, като е препоръчително отстраняването на поне 16 бр. л.в. (D1 дисекция). Прилагане на D2 разширена дисекция с премахване на допълнително л.в. от екстраперигастралния лимфен басейн е свързано със значително подобрение на преживяемостта без рецидив или прогресия и е силно препоръчително за постигане на оптимални резултати[11]. D2 разширена дисекция е стандарт за нашата страна.
Адювантна (следоперативна) терапия
При пациенти с рак на стомаха в стадий ≥IB, които са преминали операция без прилагане на предоперативна химиотерапия (например поради неоптимално стадиране преди хирургия), се препоръчва приложението на следоперативна съчетана лъчехимиотерапия (ЛХT) или следоперативна химиотерапия.
Следоперативна съчетана лъче-химиотерапия
Препоръчва се използването на режим на флуоропиримидинова основа при ЛХТ до обща доза от 45 Gy (25 фракции от 1.8 Gy, 5 фракции/седмица).
Облъчва се стомашното ложе (или самият стомах след субтотални резекции), анастомозите и регионалните лимфни съдове.
Проучването „INT-0116“ и „D1D2“ показват, че следоперативната ЛХТ има особена полза за преживяемостта без прогресия при позитивна резекционна линия (R1) и/или при неадекватна (по-малко от D1) дисекция на перигастралните л.в. За пациенти, преминали предоперативна химиотерапия, добавянето на следоперативната ЛХТ няма доказана полза и не се препоръчва[7-9].
Следоперативна химиотерапия
При пациенти с разширена D2 дисекция се предпочита приложението на адювантна химиотерапия, тъй като интервенцията е показала по-нисък процент на локални рецидиви и не дотам убедителни данни за принос към обща преживяемост[7,10].
Препоръки за избор на адювантно лечение
Съществуват разлики в предпочитанията за адювантно лечение между Американските, Европейски и Японски стандарти (Табл. 2).
Изводи
При субоптимална хирургична интервенция и при липса на периоперативна ХТ се прилага ЛХТ с флуороурацил (Japan, ESMO, NCCN).
При разширена D2 дисекция на лимфните възли и липса на периоперативна ХТ се предпочита адювантна терапия по схема XELOX (NCCN) или монотерапия със S-1 (Teysuno) (Japan, ESMO).
След проведена периоперативна ХТ (ECF/ECX/FLOT) се препоръчва продължаване на същия режим, независимо от патохистологичната оценка на заболяването (ESMO, NCCN).
Периоперативният подход на лечение се предпочита в западните държави, поради факта че следоперативната ХТ е с много по-лоша поносимост.
В заключение искаме да обобщим, че до въвеждането на адекватна скринингова програма в западните страни е необходим строг мултидисциплинарен подход при лечението на това изключително агресивно заболяване с много лоша прогноза. Необходимостта от периоперативна терапия в комбинация с адекватна хирургия при болестите в стадий ≥IB става очевидна с отчитане на повече радикални оперативни намеси, по-добрата обща поносимост на системното лечение и по-дълъг период без прогресия на заболяването. n
книгопис:
1. З. Валерианова и сътр. Заболяемост от рак в България, 2014 и 2015, Том XXV Volume XXV 2017, Издателство „Парадигма”, 2017, ISSN: 1314-7315.
2. Gastric cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up, Annals of Oncology 27 (Supplement 5): v38–v49, 2016 doi:10.1093/annonc/mdw350.
3. Кратка характеристика Cyramsa, Eli Lilly Nederland B.V. Grootslag 1-5 NL-3991 RA, Houten.
4. К. Тимчева и сътр., Медицинска онкология, Парадигма 2018.
Елекронни източници:
(1) https://acsjournals.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.3322/caac.21660
(2) https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4237896/#r17
(3) https://www.cancer.org/cancer/stomach-cancer/causes-risks-prevention/risk-factors.html
(4) https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3418539/
(5) https://link.springer.com/article/10.1245/s10434-007-9423-7
(6) https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6489649/
(7) https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3543969/
(8) https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20409751/
(9) https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26753752/
(10) https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6755106/
(11) https://www.cancer.org/cancer/stomach-cancer/treating/types-of-surgery.html
(12) https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4170925/
(13) https://www.openaccessjournals.com/articles/results-and-implications-of-the-trastuzumab-for-gastric-cancer-toga-trial.pdf#:~:text=Positive%20results%20of%20the%20ToGA%20trial%20will%20expedite,3–4%20toxicities%20were%20noted%20in%20the%20trastuzumab-containing%20arm.
