Рецидивиращ паротит в детската възраст

Ювенилният рецидивиращ паротит е повтарящо се, болезнено увеличение на паротидните жлези, предимно едностранно. Причината за това необструктивно и несупуративно възпаление все още не е установена, но в основата на повечето теории са намалената слюнчена продукция и забавеният й оток, водещи до рецидивиращи асцендентни инфекции на паротидните жлези. Дефинитивно лечение все още няма, но през последните години се използват различни методи, за да се намали честотата и тежестта на пристъпите.

Увод
Рецидивиращият паротит в детската възраст (ювенилен рекурентен паротит – ЮРП) е повтарящо се, болезнено увеличение на паротидните жлези, с неизяснена етиология. Това рядко заболяване е описано за първи път през 1909 г. Най-засегната е възрастта между 3 и 6 години, въпреки че са описани случаи от няколко месечна възраст чак до пубертета, с преобладаване на мъжкия пол[1,2]. Според някои публикации обаче, когато заболяването се изяви в по-късна възраст, по-често са ангажирани момичетата[3]. В повечето случаи ЮРП отзвучава спонтанно след пубертета, без последствия. Някои автори съобщават за прогресия на състоянието и в зряла възраст, което в крайна сметка води до увреда на паренхима с нарушение на функцията на жлезата[2,4].

Етиопатогенеза
Въпреки че ЮРП се нарежда на второ място по честота сред заболяванията на слюнчените жлези при децата (след епидемичния паротит), етиопатогенезата му е все още неизяснена[5,6].

Според Chitre и Premchandra вродена дуктална аномалия може да доведе до редукция на слюнчения поток и предразположение за повтарящи се възпаления на паротидната жлеза, особено влошаващи се при дехидратация[2].

Още през 1945 г. Bailey предполага наличие на конгенитална или придобита дилатация на каналчестата система на жлезата, правейки аналогия с брохиектазиите, при които крайният резултат е вторична инфекция. Точковидната дилатация на малките дистални каналчета води до застой на слюнка, което предразполага към повтарящи се вторични инфекции. Първоначалното възпаление се дължи на забавения поток на слюнката, водещ до промени в епитела на екскреторния канал на жлезата – метаплазия, стриктури или стенози. Метаплазията предизвиква ексцесивна слузна секреция[10].

Намаленият дебит на слюнката може да е резултат от увреждане на жлезата, причинено от първична инфекция, но многократни проучвания още в миналото разкриват, че това е по-скоро първопричината. Информация за това намираме в изследванията на Maynard, Rose, Payne, Bissell, доказващи, че дебитът на слюнката е намален дори в неангажираната паротидна жлеза при пациенти с едностранна локализация на заболяването[2].

Според някои автори периканалната лимфоцитната инфилтрация е причина за увредата на каналната стена. Слабостта на заобикалящата съединителна тъкан води до типична дилатация на канала – ектазия. Тази теория ясно обяснява наличието на ектазия без симптоми на обструкция[10].

Ried et al. предполагат участие на наследствени генетични фактори с автозомно-доминантно унаследяване с непълна пенетрантност[8]. В доклад от 2020 г. Ye et al. описват случай на еднояйчни близнаци с ЮРП, чиято майка в детството също е страдала от заболяването[9]. Fazekas et al. установяват корелация между ЮРП и селективен IgA дефицит[7]. Други автори предполагат водеща роля на честите вирусни и бактериални инфекции на ГДП, алергия, имунодефицитни, автоимунни или вродени заболявания[2].
Понастоящем се приема, че ЮРП е мултифакторно заболяване.

Клинична картина
ЮРП протича с епизоди на болезнено увеличение на паротидните жлези, обикновено едностранно. Когато са ангажирани и двете околоушни жлези, едната е по-засегната от процеса. Честотата на епизодите варира (средно около 1.5 за година), като са описани случаи с над 10 епизода за година[2]. Според някои автори именно честотата на епизодите е главният критерий за тежестта на РЮП[11].

Ангажираната околоушна жлеза е увеличена в различна степен, с хиперемирана надлежаща кожа и повишена локална температура. Обикновено е чувствителна, болезнена при палпация, с предимно твърдоеластична консистенция. Орифициумът на паротидния канал често е дилатиран, а понякога заобиколен от жълтеникави плаки, което според някои автори се смята за патогномонично[4,9,12]. Регионалните лимфни възли също могат да бъдат ангажирани. Общото състояние може да се засегне, като болните се оплакват обикновено от отпадналост и повишена температура. Симптомите продължават около 2-7 дни (средно 3 дни), но могат да персистират и седмици[5].

По принцип ЮРП е самоорганичаващо се заболяване и преминава в спонтанна ремисия към пубертета. Към 22-годишна възраст повечето пациенти вече нямат оплаквания[10].

Патоанатомична находка
Патохистологично се доказват структурни промени в засегнатата паротидна жлеза. Като правило преобладава необструктивна сиалектазия на периферните канали на паротидните жлези с перидуктална лимфоцитна инфилтрация[7]. Подобни промени обикновено могат да бъдат открити и в асимптомната страна[10].

Диагноза
Като сравнително рядко заболяване, ЮРП често се пропуска и диагнозата се поставя едва след няколко пристъпа.
Анамнестичните данни и клиничното протичане са първите, които насочват към диагнозата, особено информацията за неколкократни епизоди на болезнено увеличение на едната или двете паротидни жлези.

Кръвни изследвания. В повечето случаи са без отклонения, но може да е налице повишаване на CRP, СУЕ, серумната алфа-амилаза. В редки случаи се среща намаление на IgA.

Ехография на паротидни жлези. Като неинвазивен и лесно достъпен метод, ехографията има информативна стойност както по отношение на диагнозата на ЮРП, така и за проследяването на пациентите. Ето защо е за предпочитане в диагностиката. Според мета-анализ на Canzi et al. сиалек­тазията най-честата ехографска находка при ЮРП (средно при 84%)[4] (Фиг. 1).

фигура 1:
Ехография на 9-годишно момче с ЮРП
А. Дясна паротидна жлеза – увеличена по размер, с множество малки хипоехогенни зони (сиалектазии)
В. Лява паротидна жлеза – с нормална ехографска находка

Сиалография (Фиг. 2)

фигура 2:
Сиалография на еднояйчни близнаци (момчета на 4 години) с ЮРП
Терминалните канали и при двамата са със зони с „петна“ и „точки“ от контрастна материя, представляващи сиалектазии[9]

Предимството на сиалографията е не само като диагностичен метод, но също и за лаваж на жлезата, което спомага за почистване на слузните запушалки и клетъчен детрит[9].
ЯМР и КАТ (Фиг. 3 и 4)

фигура 3:
ЯМР на 12-годишно дете с ЮРП
Т2-изобржение – уголемена лява паротидна жлеза (*) и множество малки кисти (някои от тях маркирани с бели стрелки), разпръснати двустранно в жлезите

фигура 4:
КАТ с контрастно усилване на образа на дете на 8-годишна възраст с ЮРП
Увеличена дясна паротидна жлеза с хетерогенна структура

ЯМР и магнитно-резонансната сиалография са отличен начин за визуализация както на паренхима, така и на екстреторните канали на паротидната жлеза, но поради високата цена и времето за изследване, не се прилагат масово. Според Iro et al., oт друга страна, КТ не е индицирана в случая поради облъчването на пациентите и малките допълнителни ползи пред ехографията[10].

Сиалендоскопия
Въведена през 1993 г. от Katz et al. като минимално-инвазивен метод, сиалендоскопията все по-често се описва като надеждна и перспективна. Предимството ù е, че може да се използва както за диагностика, така и за лечение на доброкачествени заболявания на слюнчените жлези, а освен това технически не е свързана със съществени усложнения или странични ефекти[5,12]. Единственото ограничение е необходимостта от анестезия – локална или обща. В детската възраст се предпочита обща.

Като сравнително рядко заболяване, повечето студия за ЮРП представят малък брой изследвани пациенти. През 2013 г. Canzi et al. правят обзор на резултатите от 10 клинични проучвания, при които е проведена сиалендоскопия с диагностична и терапевтична цел при пациенти с ЮРП. Изследваната популация включва 179 деца (109 момчета и 70 момичета), със средна възраст 7.8 години, с предимно едностранно ангажиране на паротидните жлези. Най-честата и разпознаваема находка при сиалендоскопията е белезникавият цвят и липса на васкуларизация на стената на канала на Stensen – средно при 75%. Ограничена или дифузна стеноза, както и множество фибринозни дебритни маси и мукозни тапи в канала също са наблюдавани при висок процент от децата (средно 56% и 45% съответно) (Фиг. 5)[4].

Липсата на нормална васкуларизация, установено чрез сиалендоскопия, може да е и възможна причина за ЮРП, която да доведе до нарушение на сфинктерната система на паротидната жлеза. Намалената способност за оттичане на слюнка след това би задействалa възпалителен порочен кръг (забавен слюнчен поток, натрупване на дебрит, запушване, възпаление). Сиалендоскопията нарушава цикъла на възпаление чрез отстраняване на интрадукталните дебритни маси и дилатирайки стенотичните участъци[13].

Диференциална диагноза
Паротит с бактериална или вирусна генеза, сиалолитиаза, синдром на Sjogren, абсцес на паротидната жлеза, тумори на паротидната жлеза  – доброкачествени или злокачествени и др.

Усложнения
Честите епизоди на ЮРП не само влошават качеството на живот на пациентите, но рано или късно водят до деструкция на паренхима и загуба на функцията на засегната паротидна жлеза. Според някои автори това се наблюдава до 50-80% от случаите[12].

Лечение
Консервативно лечение
Целта на лечението при остър при­стъп на ЮРП е да се облекчат симптомите и да се предотвратят паренхимни увреждания. Използват се симптоматични средства – аналгетици, антипиретици, спазмолитици, медикаменти, стимулиращи продукцията на слюнка, дъвчене на дъвка, прием на разреден лимонов сок, поддържане на добра орална хигиена.

Препоръчва се прием на повече течности (хидратация), масаж и топли компреси на паротидната жлеза[9].

Назначаването на антибиотици за лечението на ЮРП е малко спорно. Някои автори смятат, че те би трябвало да се приложат само при по-тежко протичащите случаи с насложена бактериална инфекция, както и при по-чести епизоди на обостряне[10]. Според други обаче употребата им е необходима, тъй като се предотвратява последваща увреда на жлезния паренхим[12]. Мета-анализ на Berta et al. показва, че повечето автори използват антибиотици при лечението на острите епизоди на ЮРП – amoxicillin + beta-lactamase inhibitor или макролид и имидазол, като препоръчителната продължителност на пероралното лечение е поне 10 дни[12].

Galili et al. са първите автори, докладвали за предимствата от интра­дукталния лаваж при лечение на ЮРП. Тяхното проучване, базирано на серия от 22 деца, демонстрира значителна редукция на броя на острите епизоди след интрадуктален лаваж по време на диагностичната сиалография с липидолол[12]. Сходни резултати докладват и Katz et al. в ретроспективно проучване на 840 деца с ЮРП.

След въвеждането на сиалендоскопията през 90-те години на XX век в диагностиката на ЮРП, все повече автори съобщават за предимствата ù и в терапевтичния подход на заболяването, най-вече за намаляване честотата на епизодите на обостряне. Направеният мета-анализ от Canzi et el. показва малък брой рецидиви след сиалендоскопия и лаваж с физиологичен серум плюс кортикостероиди (само при 14%). Във всички анализирани доклади се установява висока успеваемост със сигнификантно пълно възстановяване („излекуване“ в 78%) или намаляване броя на пристъпите („подобрение“ в 22%) от ЮРП[4]. До подобни заключения достига и мета-анализът на Ramakrishna et al., базиран на седем проучвания със 120 пациенти.

Roby et al. демонстрират, че дори само лаваж с кортикостероиди, без сиалендоскопия, има същия терапевтичен ефект[14]. Ролята на лаважа е да се прекъсне порочният кръг “намалена продукция на слюнка–стаза–инфекция“ чрез евакуация на слузестите запушалки и интрадукталните дебритни маси. В друго изследване, на кохорта от 36 деца с ЮРП, Schneider et al. дори не установяват сигнификантна разлика между лечението с лаваж от 100 mg hydrocortisone в 50 ml физиологичен разтвор и консервативно лечение с перорален антибиотик (amoxicillin + betа-lactamase inhibitor).

Мета-анализът на Berta et al. от 2017 г., обобщаващ резултатите от 18 клинични проучвания за ролята на сиалендоскопията при ЮРП, показва, че повечето екипи са оценили ефикасността на интервенционалната сиалендоскопия с лаваж за предотвратяване на рецидиви, като и различните разтвори за промивка – чист физиологичен разтвор, физиологичен разтвор + антибиотик (най-често amoxicillin + betа-lactamase inhibitor), физиологичен разтвор + кор­­тикостериод (най-често hydro­cor­tisone) или физиологичен разтвор + антибиотик + кортикостероид. Не е установено предимство на някой от използваните разтвори над останалите. Проучването обаче доказва, че диагностичната и лечебна сиалография и сиалендоскопия имат еднакъв принос за диагностиката и превенцията на рецидиви на ЮРП[12].

фигура 5:
Сиалендоскопия на паротидна жлеза
Типичен изглед на канала на Stensen при пациент с ЮРП – с бяла стена и липса на васкуларизация[11]

Оперативно лечение
Оперативните методи, описани в литературата, като лигиране на канала на паротидната жлеза, нервектомия нa n. tympanicus, паротидектомия, се извършват в редки случаи[9,12].
За съжаление, до момента няма публикувани данни за диагностичния и лечебен подход при ЮРП у нас.

Заключение
Макар да е рядко и самоограничаващо се заболяване, ЮРП все още поставя пред нас редица неизвестни по отношение на етиопатогенезата и лечението. През последните години обаче все по-често се доказва ефективността на сиалендоскопията за намаляване броя на рецидивите на заболяването. 

книгопис:

1. Schneider H, Koch M, Künzel J, Gillespie MB, Grundtner P, Iro H, et al. Juvenile recurrent parotitis: A retrospective comparison of sialendoscopy versus conservative therapy. Laryngoscope. 2014.
   
2. Chitre V V., Premchandra DJ. Recurrent parotitis. Vol. 77, Archives of Disease in Childhood. 1997. p. 359–63.
   
3. Watkin GT, Hobsley M. Natural history of patients with recurrent parotitis and punctate sialectasis. Br J Surg. 1986;73(9).
   
4. Canzi P, Occhini A, Pagella F, Marchal F, Benazzo M. Sialendoscopy in juvenile recurrent parotitis: a review of the literature. Acta Otorhinolaryngol Ital. 2013;33(6).
   
5. Capaccio P, Sigismund PE, Luca N, Marchisio P, Pignataro L. Modern management of juvenile recurrent parotitis. J Laryngol Otol. 2012;
   
6. Öhman J. Recurrent parotitis and sialectasis in childhood: Clinical, radiologic, immunologic, bacteriologic, and histologic study. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1991.
   
7. Fazekas T, Wiesbauer P, Schroth B, Pötschger U, Gadner H, Heitger A. Selective IgA deficiency in children with recurrent parotitis of childhood. Pediatr Infect Dis J. 2005.
   
8. Reid E, Douglas F, Crow Y, Hollman A, Gibson J. Autosomal dominant juvenile recurrent parotitis. J Med Genet. 1998;35(5).
   
9. Ye L, Shi H, Yu C-Q, Zheng L-Y. Genetics-related juvenile recurrent parotitis of identical twin. Front Oral Maxillofac Med. 2020;2:6–6.
   
10. Iro H, Zenk J. Salivary gland diseasses in children. Laryngorhinootologie. 2014.
    
11. Quenin S, Plouin-Gaudon I, Marchal F, Froehlich P, Disant F, Faure F. Juvenile recurrent parotitis: Sialendoscopic approach. Arch Otolaryngol – Head Neck Surg. 2008;134(7).
    
12. Berta E, Angel G, Lagarde F, Fonlupt B, Noyelles L, Bettega G. Role of sialendoscopy in juvenile recurrent parotitis (JRP). Vol. 134, European Annals of Otorhinolaryngology, Head and Neck Diseases. 2017.
    
13. Jabbour N, Tibesar R, Lander T, Sidman J. Sialendoscopy in children. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2010;74(4).
    
14. Roby BB, Mattingly J, Jensen EL, Gao D, Chan KH. Treatment of juvenile recurrent parotitis of childhood: An analysis of effectiveness. JAMA Otolaryngol – Head Neck Surg. 2015;141(2).