Неврологични усложнения при COVID-19

Въведение
COVID-19 е тежко респираторно заболяване, причинено от новоидентифицирания чо­вешки коронавирус – тежък остър рес­пираторен синдром коронавирус-2 (SARS-CoV-2). През декември 2019 г. SARS-CoV-2 е установен като причинител на остър атипичен клъстер на пневмония в гр. Ухан, Китай. През март 2020 г. болестта е обявена за глобална пандемия от Световната здравна организация[1].

Клиничното протичане на COVID-19 може да варира от асимптомна инфекция до тежка, животозастрашаваща болест[2]. Въпреки че първоначалният синдромокомплекс се свързваше предимно с белодробни и кардиоваскуларни прояви, нараства броят на случаите на съвместното представяне с неспецифични неврологични симптоми, включващи главоболие, замаяност, загуба на вкус и мирис, умора и миалгия, засягащи над 80% от всички хоспитализирани пациенти[3]. Преболедуването се съпътства и от редица неврологични усложнения, а понякога неврологичната находка може да предшества типичната симптоматика с развитие на температура, кашлица, диспнея[4]. Установява се корелация между тежестта в протичането на COVID-19 със сериозността на неврологичнaта симптоматика. Докладваните неврологични усложнения включват енцефалопатия, менингоенцефалити, мозъчно-съдови заболявания, епилептични пристъпи, разстройства на нервно-мускулното предаване, остра възпалителна демиелинизираща полирадикулоневропатия – синдром на Гилен-Баре (СГБ) и др.[3].

Невропатогенеза
Предполага се, че SARS-CoV-2 може да достигне до централната нервна система (ЦНС) по хематогенен път или чрез използване на ретроградни или антроградни транспортни механизми от периферни нерви към ЦНС[1,3]. Експериментални проучвания върху мишки показват, че коронавирусът навлиза в мозъка чрез ретрограден трансфер през обонятелния епител[5]. От друга страна, по време на фазата на виремия, нарушаването на кръвно-мозъчната бариера води до вирусна инвазия на ЦНС. SARS-CoV-2 се свързва към рецепторите на ендотелните клетки на кръвно-мозъчната бариера, които експресират предимно базигин и невропилин-1 и в по-малка степен ангиотензин конвертиращ ензим-2 рецептори (ACE2). Другият предложен механизъм включва заразяване на имунни клетки, които експресират АСЕ2, като моноцити, гранулоцити и лимфоцити – механизъм на „Троянския кон“, а след това заразените имунни клетки пренасят SARS-CoV-2 до ЦНС[3,5].

Високата експресия на ACE2 в ЦНС (невроглия, неврони на гръбначния мозък) и периферните нерви позволява на SARS-CoV-2 да инфектира нервната система. Тъй като ACE2 има няколко физиологични функции, включително регулация на артериалното налягане, използването му от SARS-CoV-2 като входен рецептор може да доведе до неговото изчерпване и натрупване на ангиотензин 2 с резултат повишено артериално налягане поради вазоконстрикция и задържане на течности. Усложненията поради изчерпване на ACE2 могат да се проявят като мозъчно-съдови заболявания при пациенти с COVID-19[3].

Тежката пневмония или синдромът на остър респираторен дистрес, развиващи се в хода на COVID-19, водят до хипоксия с последващ мозъчен оток и невронална дегенерация.

Това, индуцирано от хипоксията мозъчно увреждане, обикновено се наблюдава при хипоксична енцефалопатия и исхемичен мозъчен инсулт (ИМИ)[6]. Една от причините за остър респираторен дистрес е тежкото възпаление, дължащо се на отделянето на прекомерно количество възпалителни цитокини – „цитокинова буря“, които могат да бъдат отговорни за увреждането на тъканите в белите дробове и други органи, включително мозъка. Хиперинфламаторна реакция се наблюдава и локално в ЦНС след инвазия на SARS-CoV-2 поради производството на цитокини от астроцити и микроглия[7].

Тежката имуносупресия при пациенти с COVID-19 в критично състояние може да доведе до неконтролирано вирусно разпространение и увреждане на тъкани и органи, включително ЦНС. Антителата срещу SARS-CoV-2 могат също да реагират кръстосано с антигени в нервната система, причинявайки усложнения като СГБ. По този начин, свръхактивирането на имунната система води до хиперинфламаторен отговор, докато имуносупресията може да доведе до разпространение на SARS-CoV-2, като и двата механизма в крайна сметка причиняват тъканно увреждане[3].

Различни проучвания откриват наличие на SARS-CoV-2 в мозъчната тъкан при аутопсия на пациенти с COVID-19 и енцефалит. Интерпретацията е противоречива обаче, тъй като неврологичните усложнения биха могли да се дължат на системния възпалителен процес, а не на директна мозъчна инвазия[8]. SARS-CoV-2 се открива в 6% от церебро-спиналния ликвор. Увеличен е броят на клетките в ликвора при 43% от фаталните случаи и при 29.4% от по-леките случаи[9]. Най-често се установяват повишени нива на протеин в церебро-спиналния ликвор на болни с COVID-19 – в 100% от случаите с летален изход със средни стойности на белтъка 61.28 mg/dl, както и при 74.5% от пациентите с по-лека форма на COVID-19[10].

Церебро-васкуларни усложнения
Повечето проучвания докладват цереброваскуларни усложнения в хода на COVID-19 в до 5%, като около 60% от тези събития се дължат на остър ИМИ[3,6,11]. В проучване на COVID-19 пациенти с различна тежест на симптоматиката (от асимптомна инфекция до тежко общо състояние с висок фебрилитет и диспнея) получилите ИМИ били под 50 г., без анамнеза за ко-морбидитет. Тези резултати предполагат връзка между SARS-Cov-2 инфекцията и развитието на ИМИ[12]. ИМИ са докладвани сред най-честите усложнения (18.9%) при COVID-19 сред популацията на Латинска Америка, като при тези болни са установени стати­стически значими по-високи нива на феритин[13].

В изследване на 275 пациенти с COVID-19, с предшестваща мозъчно-съдова болест, получилите ИМИ са 82%[15]. Според няколко проучвания болестта на големите съдове е най-честата причина за развитие на ИМИ (47%), описаните случаи представят тежко мозъчно засягане – многосъдов или масивен инсулт, средната възраст на пациентите с COVID-19 и ИМИ варира около 62-65 г., не са установени значими полови разлики в заболяемостта от инсулт, а ИМИ в хода на COVID-19 се свърза с лош прогностичен изход, като отчетената смъртност е между 34-39% – значимо по-висока от пациентите с инсулт без COVID-19[13-15]. В проучване на 221 COVID-19 пациенти, развилите ИМИ били значително по-възрастни, с по-тежко протичане на основното заболяване и със съществуващи съдови рискови фактори като хипертония, захарен диабет и анамнеза за предшестващи кардио-церброваскуларни заболявания[11].

SARS-CoV-2 може да причини инсулт чрез различни механизми – инвазия в съдовата стена, която провокира коагулопатия поради ендотелно възпаление, дестабилизация на съществуваща атероматозна плака или миокардно увреждане[1]. Няколко проучвания съобщават за значително увеличение на съотношението неутрофили към лимфоцити, С-реактивен протеин (CRP) и серумен феритин при пациенти с COVID-19 и ИМИ, като тези показатели се свързват и с неблагоприятна прогноза[3,13]. Настоящите препоръки за мониторинг на хоспитализирани рискови пациенти включват изходна пълна кръвна картина, нива на фибриноген, D-димер, протромбиново време, активирано парциално тромбопластиново време и възпалителни маркери като CRP и интерлевкин-6 (IL-6)[3]. Честотата на тези тестове се определя от тежестта на клиничната картина на пациента.

Тромбопрофилактика трябва да се има предвид при всички пациенти с COVID-19 в отделенията за интензивно лечение – поради повишеното тромбообразуване и обездвижване при тези болни[16]. Несъмнено важна остава необходимостта от невроизобразяване при пациент с COVID-19 и нововъзникнала неврологична симптоматика[4]. Лечението на пациенти с остър ИМИ при потвърдена или предполагаема SARS-CoV-2 инфекция не се различава от стандартните препоръки и терапевтични алгоритми при ИМИ. Тези болни трябва да получат същата навременна диагностика и лечение като всички пациенти с инсулт, при спазване на подходящите хигиенно-епидемични предпазни мерки и успоредно с лечението на инфекциозния процес[16].

Случаи на интракраниален кръвоиз­лив (субарахноидна хеморагия или интрацеребрален хематом) се съоб­щават при 0.5% от пациентите с COVID-19, като основните рискови фак­тори се свързват с коагулопатии и предшестващи съдови заболявания. Намалените нива на АСЕ2 в ендотелните клетки на мозъчните съдове могат да доведат до повишено артериално налягане с руптура на кръвоносен съд и кръвоизлив[11].

Менингити, енцефалити и енцефалопатии
Енцефалопатия се среща по-често при по-възрастните пациенти с COVID-19 и при тези с придружаващи системни или неврологични заболявания и се свързва с по-лоша прогноза. Може да бъде следствие както от хипоксията, така и от хиперинфламаторен отговор. Харак­теризира се с промяна в нивото на съзнание, халюцинации, объркване, афа­зия и др.[4].

Енцефалитите и менингитите се характеризират с възпаление на мозъчния паренхим и мозъчните обвивки респективно. Енцефалитът е сериозно състояние със значителна инвалидизация и висок леталитет. Клиничната картина включва главоболие, фебрилитет, повръщане, епилептични пристъпи, количес­твени нарушения на съзнанието, психотична продукция, огнищна нев­ро­логична симптоматика и др. SARS-CoV-2 е открит в мозъчна тъкан и церебро-спинален ликвор при CO­VID-19 пациенти, което е показателно за инвазия на вируса в ЦНС. Па­циентите с COVID-19 обаче могат да развият остър менингоенцефалит без откриваем SARS-CoV-2 или друг вирус в ликвора[17]. Тежко въз­паление с цитокинова буря може да бъде друг механизъм за развитие на менингоенцефалит при пациенти с COVID-19. Ранното откриване и лечение на менингоенцефалитите са от решаващо значение и за предотвратяване на хеморагичната некротична енцефалопатия, която протича фатално[2,17].

Острият дисеминиран енцефаломиелит (ОДЕМ) се характеризира с демиелинизация на ЦНС, изява на количествени и качествени нару­шения на съзнанието и тежка огнищна неврологична симптоматика, обикновено развиващ се след вирусни инфекции – предимно в детска възраст. Докла­д­­вани са няколко случая на ОДЕМ по време на и след COVID-19 при въз­раст­ни индивиди[2,18].

Съобщени са няколко случая на ав­тоимунен NMDA-енцефалит в хода на COVID-19 с халюцинации, психомоторна възбуда и епилептични пристъпи[17].
Острата хеморагична некротизираща енцефалопатия (ОХНЕ) често се проявява след вирусна инфекция, токсемия и хипоксия. Тъй като ин­фекцията със SARS-CoV-2 води до виремия и хипоксия, не е изненадващо, че ОХНЕ се съобщава при пациенти с COVID-19, като наличието на придружаващи заболявания може да увеличи риска от възникването .

При провеждани МРТ са описани двустранни хеморагични лезии в таламуса, темпоралните дялове и в областта на инсулата[17,19]. Смята се, че цитокиновата буря, свързана със SARS-CoV-2 инфекцията уврежда кръвно-мозъчната бариера и причинява мозъчна некроза при пациенти с тежък COVID-19[16].

Описан е случай на остър миелит при 66-годишен пациент с долна параплегия, параанестезия и инконтиненция на тазовите резервоари няколко дни след началото на COVID-19, протичащ с фебрилитет до 40 градуса и респираторни симптоми. Поради установените високи нива на CRP и IL-6, патогенезата се свърза с развитието на цитокинова буря при хипер­активация на имунната система[20].

Епилептични пристъпи. Епилептичен статус
В систематичен обзор и мета-анализ Panda и съавт. съобщават за случаи на епилептичен статус, вторичен за COVID-19. От 3 707 пациенти 0.3% са получили епилептични прис­тъпи с различни по тежест невро­логични последствия[21]. Честотата на пристъпите при пациенти с COVID-19 се увеличава поради ви­русна инвазия на ЦНС, септична енцефалопатия, високи нива на въз­палителни медиатори и вирус­но-индуциран енцефалит. Други при­чи­ни могат да бъдат хипоксемия вследствие на пневмония, мета­болитни и електролитни нарушения, особено при пациенти с тежко протичане на COVID-19.

Пред­ложеният механизъм на епилептогенеза се свързва с активиране на невро-възпалителна каскада, което води до разпространяване на невроналната деполяризация[1]. Инфекцията със SARS-CoV-2 намалява епилептогенния праг, което може да влоши състоянието при пациенти с подлежаща епилепсия или да доведе до дебют на епилептични пристъпи. Трябва да се отбележи, че припадъците могат да бъдат един от първоначалните симптоми при пациенти с COVID-19. Описани са както фокални, така и генерализирани тонично-клонични пристъпи[2,3].

Тъй като са съобщени епилептични пристъпи, независими от фебрилното състояние при деца с положителни PCR тестове, COVID-19 трябва да се има предвид при начало/зачестяване на епилептични пристъпи в детска възраст[2]. В диагностичен план, за установяване генезата на пристъпите, е необходимо провеждането на електроенцефалография, МРТ на главен мозък, ликворно изследване. При провеждането на антиепилептично лечение е особено важно да се внимава за възникване на лекарствени взаимодействия, тъй като голяма част от антиепилептичните медикаменти, както и медикаментите за лечение на COVID-19 (Lopinavir/ritonavir, Remdesivir и др.) метаболизират през чернодробната цитохром Р450 ензимна система. Антипиретици се назначават при фебрилни гърчове. Необходимо е електроенцефалографско проследяване[16].

Невродеге­­неративни и демиелинизи­ращи заболявания на ЦНС
Все още няма достатъчно сигурни данни дали SARS-CoV-2 инфекцията може да отключи невродегенератив­ни заболявания като болест на Пар­кинсон, болест на Алцхаймер или мно­жествена склероза, както и да усложни хода на тези заболявания[22]. Някои от модифициращите хода на заболяването медикаменти за множествена склероза (по-специално анти-CD20) могат да увеличат риска от COVID-19, както и наличието на коморбидитет и затлъстяване при тези болни, за разлика от други (като интерферони и глатирамер ацетат), които намаляват риска от инфектиране[23].

Остра възпалителна демие­лини­зи­раща полирадику­лоневропатия – син­дром на Гилен-Баре
СГБ може да се появи след инфекции от Campylobacter jejuni, Epstein-Barr вирус или цитомегаловирус по механизма на молекулярна мимикрия, като имунният отговор причинява възпаление и увреждане на периферните нерви. Клиничната картина се характеризира с коренчеви болки и сетивни нарушения, последвани от бързо прогресираща вяла пареза в крайниците, лицевата, булабарна и дихателна мускулатура. За поставяне на диагнозата е важна електромиографската находка, както и данните от цербро-спиналния ликвор за белтъчно-клетъчна дисоциация[3].

В систематичен анализ на 2 504 пациенти с COVID-19, СГБ се установява в 0.4%. В почти всички случаи СГБ се проявява по време на острата фаза на инфекцията, като клиничното протичане варира от намалена мускулна сила в крайниците, парестезии, двустранна пареза на лицевия нерв до засягане на дихателните мускули, дълготрайна неврологична инвалидизация и леталитет[24].

При описаните случаи на пациенти с COVID-19, СГБ е верифициран електромиографски с данни за демиелинизиращ тип полирадикулоневропатия или аксонално увреждане и повишен белтък от ликворното изследване, характерни за СГБ, въпреки че в ликвора не е установен SARS-Cov-2. СГБ може да се прояви при лица с COVID-19 и преди появата на типичните грипоподобни симптоми[4]. Gupta и съавт. описват разликата между СГБ поради COVID-19 и други видове СГБ. СГБ, асоцииран с COVID-19 е по-разпространен при възрастните пациенти и мъжете, а болните с COVID-19 и СГБ могат да получат треска, кашлица, диспнея, агеузия, хипосмия 5-14 дни преди парестезията, слабостта на долните крайници и лицевата мускулатура.

При СГБ, асоцииран с COVID-19 по-често се наблюдават остатъчна слабост, дисфагия и удължен престой в интензивно звено в сравнение със СГБ с друга етиология[25]. Варианти на СГБ с автономна дисфункция, синдром на Милер-Фишър (арефлексия, атаксия, офталмопареза и повишени GQ1b-антитела) и краниален полиневрит също са докладвани при пациенти с COVID-19[2,17]. Лечението на СГБ, асоцииран с COVID-19 не се различава съществено от стандартното лечение, като метод на избор е приложението на интравенозен имуноглобулин, показал добър ефект и при СГБ, асоцииран с COVID-19. Терапевтична плазмафереза също може да бъде обсъждана. Употребата на Lopinavir/ritonavir при пациенти с COVID-19 и периферни невропатии остава противоречиво[16].

Заболявания на скелетната мускулатура и невро-мускулни заболявания
Комбинацията от миалгия, умора и повишаване на нивата на серумната креатин-киназа е най-честата форма (40-70%) на засягане на скелетната мускулатура при COVID-19[4]. Рабдомиолиза е установена при 0.2%[26], а повишена креатин-киназа – в 13.7%, в проучване върху 1 099 пациенти с COVID-19[27]. Съобщен е единичен случай на миозит, свързан със SARS-CoV-2 инфекция[28]. Докладвани са три нововъзникнали случая на миастения гравис с положителен титър на ацетилхолинрецепторни антитела, развили се от 5 до 7 дни след началото на фебрилитета при установена SARS-CoV-2 инфекция. Описано е влошаване на хода вследствие на COVID-19 на предшестваща миастения гравис и амиотрофична латерална склероза[4,16]. Болни с COVID-19 с продължителен престой в интензивно звено може да развият полиневропатия или миопатия на критичните състояния[4].

Пост COVID-19 неврологични симптоми и синдроми
Няколко проучвания съобщават, че след преболедуване от COVID-19 могат да останат дългосрочни симптоми, които продължават с месеци, като обща отпадналост – в над 90%, мускулна болка и слабост, миопатия, нарушение на съня, проблеми с концентрацията и паметови нарушения, тревожност, депресия, тежко посттравматично стресово разстройство, замаяност, главоболие и аносмия[29,30]. Тези симптоми могат да бъдат изявени още по време на боледуването или да се отключат след възстановяване от инфекцията, което изисква продължително проследяване и контрол на състоянието[2].

Заключение
От проведените проучвания става видно, че COVID-19 може да се асоциира с развитието на сериозни неврологични усложнения, които да окажат влияние върху преживяемостта или качеството на живот, както и да възникнат дългосрочни неврологични симптоми след преболедуване. Важно е насоченото търсене и идентифициране на новопоявила се или задълбочаваща се предшестваща неврологична симптоматика и ранно третиране. За лечение и профилактика на неврологичните усложнения при COVID-19 се прилагат съществуващите доказали ефективност алгоритми, специфични за конкретното неврологично състояние, заедно със системно лечение на инфекциозния процес в зависимост от случая. Остава необходимостта от бъдещи изследвания с оглед по-задълбоченото разбиране на клиничните прояви на COVID-19 и невропатогенетичните механизми, което би могло да доведе до разработването на нови терапевтични стратегии. n

книгопис:
1. Camargo-Martínez W., Lozada-Martínez I., Escobar-Collazos A., Navarro-Coronado A., Moscote-Salazar L., Pacheco-Hernández A., Janjua T., Bosque-Varela P. Post-COVID 19 neurological syndrome: Implications for sequelae’s treatment. J Clin Neurosci. 2021 Jun; 88: 219–225. doi: 10.1016/j.jocn.2021.04.001.
2. Al-Ramadan A., Rabab’h O., Shah J., Gharaibeh A. Acute and Post-Acute Neurological Complications of COVID-19. Neurol Int. 2021 Mar; 13(1): 102–119.
doi: 10.3390/neurolint13010010.
3. Shehata G.A., Lord K.C., Grudzinski M.C., Elsayed M., Abdelnaby R., Elshabrawy H.A. Neurological Complications of COVID-19: Underlying Mechanisms and Management. Int J Mol Sci. 2021 Apr; 22(8): 4081. doi: 10.3390/ijms22084081.
4. Ahmad I., Rathore F.A. Neurological manifestations and complications of COVID-19: A literature review. J Clin Neurosci. 2020 Jul; 77:8-12. doi: 10.1016/j.jocn.2020.05.017.
5. Abassi Z., Knaney Y., Karram T., Heyman S.N. The Lung Macrophage in SARS-CoV-2 Infection: A Friend or a Foe? Front. Immunol. 2020;11:1312. doi: 10.3389/fimmu.2020.01312.
6. Li Y.C., Bai W.Z., Hashikawa T. The neuroinvasive potential of SARS-CoV2 may play a role in the respiratory failure of COVID-19 patients. J. Med. Virol. 2020;92:552–555. doi: 10.1002/jmv.25728.
7. Li Y., Fu L., Gonzales D.M., Lavi E. Coronavirus neurovirulence correlates with the ability of the virus to induce proinflammatory cytokine signals from astrocytes and microglia. J. Virol. 2004;78:3398–3406. doi: 10.1128/JVI.78.7.3398-3406.2004.
8. Jensen M.P., Le Quesne J., Officer-Jones L., Teodosio A., Thaventhiran J., Ficken C., Goddard M., Smith C., Menon D., Allinson K.S.J. Neuropathological findings in two patients with fatal COVID-19. Neuropathol. Appl. Neurobiol. 2021;47:17–25. doi: 10.1111/nan.12662.
9. Lewis A., Frontera, J., Placantonakis D.G., Lighter J., Galetta S., Balcer L., Melmed K.R. Cerebrospinal Fluid in COVID-19: A Systematic Review of the Literature. J. Neurol. Sci. 2021, 421.
10. Tandon M., Kataria S., Patel J., Mehta T.R., Daimee M., Patel V., Prasad A., Chowdhary A.A., Jaiswal S., Sriwastava S.A. Comprehensive Systematic Review of CSF Analysis That Defines Neurological Manifestations of COVID-19. Int. J. Infect. Dis. 2021; 104: 390–397.
11. Li Y., Li M., Wang M., Zhou Y., Chang J., Xian Y., et al., 2020. Acute cerebrovascular disease following COVID-19: a single center, retrospective, observational study. Stroke Vasc. Neurol. 5, 279–284. 10.1136/svn-2020-000431.
12. Oxley T.J., Mocco J., Majidi S., Kellner C.P., Shoirah H., Singh I.P., de Leacy R.A., Shigematsu T., Ladner T.R., Yaeger K.A. et al. Large-Vessel Stroke as a Presenting Feature of Covid-19 in the Young. N. Engl. J. Med. 2020; 382: 60.
13. Brucki S.M.D, Corazza L.A., de Queiroz A.P., Barros M.P., Tatsch J.F.S, Riso I.L., Batista N.A., Manfroi G., Sawada L.A., Batista L.L.R, Baldocchi M.A., de Freitas J.L., Aidar M.B,
Rocha M.S.G. Neurological complications in COVID-19 patients from Latin America. Brain, Volume 144, Issue 3, March 2021; e29. doi.org/10.1093/brain/awaa440.
14. Trejo J.M., Galan G. Stroke as a complication and prognostic factor of COVID-19. Neurología. 2020;35(5):318–322. doi: 10.1016/j.nrleng.2020.04.013.
15. Fraiman P., Godeiro Junior C., Moro E., Cavallieri F., Zedde M. COVID-19 and cerebrovascular diseases: a systematic review and perspectives for stroke management. Front Neurol. 2020;11:574694. doi: 10.3389/fneur.2020.574694.
16. Berlit P., Bösel J., Gahn G., Isenmann S., Meuth S.G., Nolte C.H., Pawlitzki M., Rosenow F., Schoser B., Thomalla G., Hummel T. Neurological manifestations of COVID-19” – guideline of the German society of neurology. Berlit et al. Neurological Research and Practice. 2020; 2:51. doi.org/10.1186/s42466-020-00097-7.
17. Chen X., Laurent S., Onur O.A., Kleineberg N.N., Fink G.R., Schweitzer F., Warnke C. A systematic review of neurological symptoms and complications of COVID‑19. J Neurol. 2021; 268(2): 392–402. doi: 10.1007/s00415-020-10067-3.
18. Parsons T., Banks S., Bae C., Gelber J., Alahmadi H., Tichauer M. COVID-19-associated acute disseminated encephalomyelitis (ADEM) J. Neurol. 2020;267:2799–2802. doi: 10.1007/s00415-020-09951-9.
19. Poyiadji N., Shahin G., Noujaim D., Stone M., Patel S., Griffith B. COVID-19-associated Acute Hemorrhagic Necrotizing Encephalopathy: Imaging Features. Radiology. 2020;296:E119–E120. doi: 10.1148/radiol.2020201187.
20. Zhao K., Huang J., Dai D., Feng Y., Liu L., Nie S. Acute Myelitis after SARS-CoV-2 Infection: A Case Report. medRxiv 2020; 20035105.
21. Panda P.K., Sharawat I.K., Panda P., Natarajan V., Bhakat R., Dawman L. Neurological complications of SARS-CoV-2 infection in children: a systematic review and meta-analysis. J Trop Pediatr. 2020;fmaa070 doi: 10.1093/tropej/fmaa070.
22. Wang F., Kream R.M., Stefano G.B. Long-Term Respiratory and Neurological Sequelae of COVID-19. Med. Sci. Monit. 2020;26:e928996. doi: 10.12659/MSM.928996.
23. Reder A.T., Centonze D., Naylor M.L., Nagpal A., Rajbhandari R., Altincatal A., Berdofe M.K.A, Radhakrishnan M., Jung E., Sandrock A.W., Smirnakis K., Popescu C, de Moor C. COVID-19 in Patients with Multiple Sclerosis: Associations with Disease-Modifying Therapies. CNS Drugs. 2021; 35(3): 317–330. doi: 10.1007/s40263-021-00804-1.
24. Whittaker A., Anson M., Harky A. Neurological Manifestations of COVID-19: a systematic review and current update. Acta Neurol Scand. 2020;142(1):14–22. doi: 10.1111/ane.13266.
25. Gupta A., Paliwal V.K., Garg R.K. Is COVID-19-related Guillain-Barre syndrome different? Brain Behav. Immun. 2020;87:177–178. doi: 10.1016/j.bbi.2020.05.051.
26. Jin, M., Tong, Q. Rhabdomyolysis as potential late complication associated with COVID-19. Emerging Infectious Diseases, 2020; 26(7). doi.org/10.3201/eid2607.200445.
27. Guan W., Zyi N., Hu Y., Liang W., Ou C., He J. et al. Clinical characteristics of coronavirus disease 2019 in China. The New England Journal of Medicine, 2020; 382, 1708–1720.
28. Beydon M., Chevalier K., Al Tabaa O., Hamroun S., Delettre A.S., Thomas M., Mariette X. Myositis as a manifestation of SARSCoV-2. Annals of the Rheumatic Diseases. 2020; doi.org/10.1136/annrheumdis-2020-217573.
29. Wijeratne T., Crewther S. Post-COVID 19 Neurological Syndrome (PCNS); a novel syndrome with challenges for the global neurology community. J. Neurol. Sci. 2020;419:117179. doi: 10.1016/j.jns.2020.117179.
30. Wijeratne T., Crewther S. COVID-19 and long-term neurological problems: Challenges ahead with Post-COVID-19 Neurological Syndrome. Aust. J. Gen. Pract. 2021;50 doi: 10.31128/AJGP-COVID-43.