Възпалителни заболявания на външните мъжки полови органи

Изложение

Възпалителните заболявания на мъжката полова система са много разнообразни, сравнително често срещани и рецидивиращи. Уретритът се диагностицира най-често като възпалително заболяване на мъжката полова система и годишно се среща при 4 млн. американци. Neisseria gonorrhea е отговорна за 600 000 случая от тях, а около 3 млн. са негонококови уретрити[1]. Една от водещите причини за инфертилитет при мъжа са възпалителните заболявания на мъжката полова система. Между 30-55% са мъжките фактори, които допринасят за безплодието в световен мащаб[2-5]. Те са отговорни за половината от случаите на инфертилитет в двойките[6].

Съществуват провокиращи фактори за появата на възпалителни заболявания на мъжкия генитален тракт. Важен рисков фактор може да се отбележи непротективният сексуален акт и честата смяна на партньори, чрез който се предават редица полово-предавани болести, като гонорея, хламидия. Травмите в областта на мъжките полови органи, фимозата, катетеризацията, доброкачествената простатна хиперплазия (ДПХ), оперативни урологични интервенции (TuTUR, TURP), уроинфекциите са също водещи рискови фактори за появата на възпалителни заболявания на мъжката полова система. За развитието им също могат да допринесат съпътстващи ендокринни (диабет) и имунни заболявания, употребата на някои медикаменти и липсата на хигиенни навици.

Класификация на възпалителните заболявания на мъжката полова система може да бъде направена по няколко критерии:

1. Според начина на протичане: ос­три и хронични.
2. Според етиологичния агент: ин­фек­циозни, неинфекциозни, автоимунни.
3. Според наличието на симптоми: симптомни и асимптомни.
4. Според анатомичната локализация:

• на външните полови органи: пенис, уретра, скротум.
• на вътрешните полови органи: булбоуретрални жлези, простата, семенни мехурчета, семе­провод, надсеменник, тестис.

  Мъжките полови органи се делят на външни и вътрешни. Към външните полови органи спадат пенисът, урет­рата и скротумът.

Към заболяванията на пениса се отнасят:

Баланит и постит
Баланитът засяга главичката на пениса (glans penis), а поститът представлява възпаление на препуциума. Често те присъстват в комбинация, наречена баланопостит. Среща се при 12-20% от мъжете в детска и зряла възраст[7]. Главна причина за появата на това възпалително заболяване е лошата хигиена, оп­ре­деляща баланопостита като не­­специфичен. Кожните заболявания, инфекцията, травмата и ракът на пениса също могат да се проявят с баланопостит. Канидозната инфекция се среща често при децата. Често срещани причинители тук са Staphylococcus aureus и Streptococcus от група А. От групата на вирусите причинител на баланопостит може да отбележим човешкият папилома вирус (HPV).

Водещи симптоми са пенилна бол­ка, сърбеж, еритема и обрив в областта на главичката на члена. По правило това заболяване се среща само при необрязани мъже. Диагнозата се поставя на базата на анамнезата, клиничната картина и вземането на секрет за посявка. Терапията се свежда до старателно почистване на главичката и препуциума след пълното забелване на члена. Уместна е употребата на антибиотични и противогъбични кремове и унгвенти, особено при доказан причинител. Наличието на усложнения и сраствания и невъзможността да се забели глансът на пениса налага извършването на оперативна интервенция – circumcisio. При неуспех от лечението е важно да се вземе биопсия за хистологичен анализ[7].

Кавернит
Кавернитът пред­ста­влява възпаление на кавернозните тела на половия член. Резултат е от травматични поражения на пениса и уретрити. Бива остър и хроничен. Клиничната картина на острия кавернит се презентира от болки в половия член и фебрилитет с разтрисане. Уринирането е затруднено. Ерекцията е постоянна и болезнена. Диагнозата се поставя от анамнезата, клиничната картина и обективния статус на пениса – оточен и зачервен. При палпация се установява плътноела­стичен инфилтрат едностранно или двустранно в пещеристите тела.

Лечението се свежда до използването на антибиотични препарати с широк спектър. В хроничния стадий се прилагат физиотерапевтични процедури и антисклеротична терапия. При липса на ефект от консервативното лечение си пристъпва към оперативно лечение с извършването на дълбоки инцизии с проникване в кавернозните тела. Едно от най-тежките усложнения тук е пълна загуба на функционалната способност на половия член и развитие на еректилна дисфункция.

Индурацио пенис пластика
Индурацио пенис пластика (болест на Peyroni, пейронит). Прогресивно немалигнено заболяване на пениса. Установява се наличие на подкожни плаки (фиброзна тъкан) в пениса, което води до неговата деформация и болезненост. Според проучване засяга повече от 1 на всеки 10 мъже в САЩ[8]. Приема се, че травмата на пениса е предхождаща това състояние. Когато половият член е абнормно деформиран след травма и последващото преразтягане и деламинация на tunica albuginea, съчетано с нарушения в микровас­куларизацията води до екстравазация на кръв, в резултат на което настъпват последващи възпалителни каскадни процеси. Установява се промяна на колаген тип I, нормално срещащ се в tunica albuginea, в колаген тип III. Навлизащите макрофаги освобождават ензима еластаза, който разгражда еластичните фибри в обвивките на кавернозните тела и редуцира еластичните свойства на tunica albuginea[9].

Като етиология освен травмата може да се отбележи и наличието на автоимунно заболяване и болести на съединителната тъкан (фибропролиферативни заболявания), които могат да индуцират болестта на Peyroni. Диабетът, хипогонадизмът, употребата на алкохол и тютюнопушене и възрастта също са фактори, влияещи за появата на това заболяване.

Диагнозата се поставя на базата на анамнезата, клиничната картина и характерната обективна находка при изследване на половия член, който е необходимо да се прегледа както в спокойно, така и в еректирало състояние (след приложение на интракавернозна инжекция на вазоактивна субстанция). Ултразвуковото доплерово изследване също влиза в диагностичните процедури.

За определяне на оценката на тежестта на заболяването се използва ядрено-магнитен резонанс. Терапията тук е изключително труден успех като консервативно може да се употребяват нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС). Клостридиум колагеназа е единственото лекарство, одобрено от Американската агенция по храните и лекарствата.

Понастоящем нито едно лекарство не е одобрено от Европейската агенция по лекарствата. Според Американската урологична асоциация за консервативна терапия на болестта на Peyroni се предлага орален прием на витамин Е, тамоксифен, прокарбазин, омега-3-мастни киселини или комбинация от витамин Е и L-карнитин[10]. Оперативното лечение (пенилна пликация, инцизия или ексцизия на плаките с поставяне на графт, пенилни протези) има следните индикации: силна деформация на члена и невъзможност за осъществяване на полов контакт, стабилност на болестта в продължение на поне 3 месеца без наличие на болка, екстензивна калцификация на плаките и неуспех от консервативната терапия.

Уретрит
Най-честото възпалително заболяване на мъжката полова система, обхващащо пикочния канал. Причината за уретрита може да бъде инфекциозна и неинфекциозна[11]. Различаваме гонококов (Neisseria gonorrhoeae), негонококов инфекциозен уретрит (хламидиален, микоплазмен, вирусен, протозоен и др.), физикални негонококови (механичен, термичен, химичен и др.), уретрити при инфекциозни заболявания (синдром на Райтер, туберкулоза, лепра) и при общи заболявания на организма [малформации, подагра, алергии, лихен рубер планус и др.[12].

Уретритът се дели на остър и хроничен, който може да рецидивира. Характерен симптом при острия уретрит е изтичане на обилен слузесто-гноен секрет от изхода на уретрата, съчетано с дразнене, парене и болки по хода на канала. При разпространение назад по уретрата това възпаление може да предизвика фебрилитет и микционно-дизурични смущения. Диагнозата се основава на данните от анамнезата и характерната клинична картина. Използват се специфични тестове за откриване на гонорея, хламидии, трихомони, грам-положителни и грам-отрицателни бактерии, кандида и др.[13]. Понастоящем се използват амплификационните тестове (Nucleic Amplification Tests – NAATs), които имат висока чувствителност от най-малко 90%[13,14].

Интересен факт е, че сексуалните предпочитания и поведения пра­вят разлика в типовете микро­организми, които се изолират при па­циентите. Изследвания доказ­ват, че Chlamydia trachomatis или M. genitalium е по-вероятно да бъдат свързани с жени партньорки, докато вируси като HIV и аденовирус са свързани с мъжки сексуални партньори[15], което налага тест и за HIV при пациенти с новооткрити полово-предавани инфекции. Изобилието на моноцити в кръв­ната картина може да насочи вниманието към вирусна етиоло­гия на уретрита. Лечението на уретрита трябва да е строго съобразено с етиологичния агент. Цефалоспорините от трета генерация имат доказан ефект срещу гонококовите уретрити. Макролидите оказват влияние върху хламидиалната инфекция, грам-положителните и грам-отрицателните микроорганизми, както и върху трепонемите и микоплазмите[16]. Често инфекциите са комбинирани, което налага комбинация от препарати, насочени срещу различните причинители. Употребяват се още антимикотични средства, нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС), аналгетици и други. Важно е при наличие на сексуален партньор той да бъде подложен на същата терапия и да се въздържат от полов контакт до излекуването.
Към външните полови органи се отнася и скротумът. Възпалителните заболявания, свързани с него са:

Абсцес на скротума
Представлява капсулирана гнойна колекция в тъканите на стената на скротума. Разделя се на първичен (когато инфекцията прониква отвън) и вторичен (когато инфекцията е с произход друго огнище в тялото). Етиологията се представя от Staphylococcus aureus, b-Нaemolytic streptococci, Salmonella spp., Klebsiella pneumoniae, E. coli, Proteus mirabilis и други[17]. За клиниката е характерно увеличаване на размерите на скротума, поява на оток, хиперемия и силна болка. За поставянето на диагнозата са важни анамнестичните данни, клиничната картина и физикалната находка (палпира се подутина, силно напрегната и зачервена кожа на скротума в зоната на огнището). Уместно е използването и на образната диагностика (КАТ, ЯМР) при нужда, като ехографските данни са важни за изключване на диагнози като тумори и торзио на тестиса, които изискват различен подход при терапията. От кръвната картина характерна е левкоцитозата. Лечението се свежда до хирургична интервенция (инцизия и дренаж на гнойното огнище) на фона на покритието с широкоспектърен антибиотик. При наличие на фистула нейните стени също се ексцизират.

Гангрена на Фурние
Бурна и бър­зотечна гангрена на скротума и пениса (gangrene foudrayante de la verge), описана от френския дерматовенеролог Жан Алфред Фурние за пръв път през 1883 г.[18] Представлява бързо прогресиращ инфекциозен некротизиращ фас­циит на перинеалната, гениталната и перианалната област, който предимно засяга мъже, но се среща също при жени и деца[19]. Супуративната бактериална ин­фек­ция води до микротромбози на подкожните съдове, което е ключово в развитието на гангрена в надлежащата кожа[20]. Изолираната култура от раните показва полимикробна инфекция с аероби и анаероби (коли бактерии, клебсиела, стафилококи, стрептококи, клостридии, коринбактерии и др.). Средно най-малко три микроорганизма са изолирани при всеки пациент с това заболяване[21]. Най-често срещаният причинител е E. coli. Синергистичното действие на аеробни и анаеробни микроорганизми води до продукцията на раз­лични екзотоксини и ензими (колагеназа, хепариназа, хиалуронидаза, стрептокиназа, стрептодорназа), които водят до бързо разпространение на инфекцията в деструктурираните тъкани. Клиничната картина е разнообразна от бавнопрогресиращи форми до най-често срещащите се фулминантно протичащи такива. Фурние дава три особености на тази диагноза: внезапно начало, с болка и подуване на скротума при здрав възрастен, бърза прогресия до гангрена и отсъствие на конкретна причина за заболяването[22].

Характерна е клиниката на интоксикация: обща отпадналост, фебрилитет и треска. Локалните симптоми са скротална болка и оток. Крепитациите на възпалената тъкан са белег, причинен от газ-образуващите микроорганизми[23]. С напредване на процеса се формират некротични участъци и некрозата на зесегнатата тъкан бързо прогресира. Ако не се приложи навременна терапия, се достига до сепсис и полиорганна недостатъчност (главна причина за смъртта при тези пациенти)[24].

Инфекцията се ограничава от фасцията на Colle в перинеума, като може да се разпространи по предна коремна стена и да достигне до ключиците[25].

Тестисите обикновено не са обхванати от инфекцията като тяхното кръвоснабдяване е интраабдоминално. Въвличането на тестисите предполага ретроперитонеален произход и разпространение на инфекцията[26].

Диагнозата се поставя на базата на анамнезата и клиничната картина. Физикалното изследване е от съществено значение. Лабораторните показатели показват отклонение в левкоцитите (левкоцитоза) и неутрофилия с олевяване. Възможно е да се наблюдава тромбоцитопения, анемия, лимфопения, хипонатриемия, повишаване на уреята и креатинина и промени в коагулационните показатели. От диагностична гледна точка в употреба влизат и образните методи – ехография, рентгенография, компютърна томография и ядрено-магнитен резонанс. Образните изследвания могат да докажат наличието на газ и течности в тъканите, както и да се определи състоянието на вътрешните органи. Необходимо е да се направят тестове, показващи функционалното състояние на останалите органи и системи.

Хистологията също може да докаже диагнозата чрез изследване на раневи повърхности. Лечението на гангрената на Фурние трябва да бъде незабавно и интензивно. Прилага се комбинация от медикаментозна терапия с хирургическа интервенция. Важно е приложението на широкоспектърни антибиотици (Vancomycin, Meropenem, Cefotaxime, Metronidazole и други, приложени по схема). Водно-солевата терапия също е от значение поради голямата загуба на течности. Оперативно лечение е необходимо да се извърши възможно най-рано. Отстраняването на некротичната материя е важен ход с цел предотвратяването на разпространението на гангрената.

Ексицизиите на засегнатите участъци трябва да бъдат на достатъчна дълбочина, тъй като фасциите са с по-голяма засегната площ от кожата. В определени случаи се пристъпва към ампутация на пениса. Често се извършват няколко на брой поредни операции (реоперации), а пластичните операции, с цел възстановяване на увредените участъци, могат да се предприемат след овладяване на инфекцията.

Хипербарната оксигенация също може да се включи като помощно средство в терапията.

Възпалителните заболявания на външните мъжки полови органи могат да доведат до редица усложнения. Някои инфекции могат да преминат в съседство като пример за това е баланопоститът, който може да порази уретрата (уретрит) или кавернозните тела (кавернит). В редки случаи може да причини флегмон, гангрена на препуциума и гангрена на Фурние.

Основното усложнение, засягащо кавернита и болестта на Peyroni, е сексуалното разстройство, проявяващо се с развитие на еректилна дисфункция. При уретрита особено значение при усложненията заема образуването на единични или множествени стриктури на уретрата или стенози след развитието на поствъзпалителни цикатрикси[27]. Инфекциите на външните полови органи могат да преминат към вътрешните като нелекуваният уретрит може да засегне простатната жлеза, семенните мехурчета, семепрово­да, надсеменника, тестиса. Особено опасно усложнение в този случай е инфертилитетът. Прекараните инфекции, особено гонококовата, биха могли да причинят патологична сперматогенеза и безплодие[12].

Тежко усложнение на уретрита е парауретритът, който може да премине към абсцеси, фистули и флегмони. Сред компликациите на скроталния абсцес са образуването на фистули, спонтанно пробиване към вътрешността, развитието на флегмон и последваща гангрена на Фурние, които биха могли да бъдат фатални[28]. Усложненията вследствие на гангрена на Фурние са тежки и често фатални. Възможни са далечни системни и органни нарушения (бактериален ендокардит, остър миокарден инфаркт, пневмония, дихателна недостатъчност, дълбока венозна тромбоза, чернодробна недостатъчност, бъбречна недостатъчност). Сепсисът и полиорганната недостатъчност са главна причина за смърт при пациенти с гангрена на Фурние[24].

Превенцията на заболяванията на външните мъжки гениталии е от значение за предотвратяването на появата им и развитието на по-сериозни компликации. Протективният полов акт и използва­не­то на предпазни средства при секс е от основно значение за пред­пазване от полово-предавани ин­фе­кции. Важно е да се отбележи, че при наличие на постоянен партньор е необходимо той също да се изследва и подложи на терапия при нужда. Стриктната лична хигиена също е ключов компонент от профилактиката на възпалителните заболявания на мъжките полови органи. При съпътстващи общи и системни заболявания е нужно пациентът да спазва адекватно назначената терапия. От гледна точка на медицинските манипулации е важно да се подчертае строгото прилагане на методите за асептика и антисептика при извършване на преглед, оперативни интервенции, засягащи урогениталната система (ендоскопски операции и диагно­стични процедури), при поставяне на уретрален катетър и други. При поява на симптоми или съмнение за заболяване на мъжките полови органи е необходимо да се потърси медицинска помощ и да не се предприема самолечение.

Заключение
Заболяванията на външните мъжки полови органи имат лесно достъпен диагностичен подход, но могат да бъдат коварни от гледна точка на лечение и усложнения. Най-тежкото последствие, което може да се очаква е мъжкият инфертилитет. Често основният път на предаване на инфекциите е половият, което прави този проблем социалнозначим и за двата пола. Нелекувани, тези заболявания могат да прераснат в по-сериозна заплаха за пациента и неговото здраве. Профилактиката е с най-голяма степен на значимост за справяне и предотвратяване развитието на заболяванията на външните мъжки гениталии и техните усложнения. n

книгопис:

1. Ito S, Hanaoka N, Shimuta K, Seike K, Tsuchiya T, Yasuda M, Yokoi S, Nakano M, Ohnishi M, Deguchi T. Male non-gonococcal urethritis: From microbiological etiologies to demographic and clinical features. Int J Urol. 2016 Apr;23(4):325-31.
2. Belsey MA. The epidemiology of infertility: a review with particular reference to sub-Saharan Africa. Bull World Health Organ. 1976; 54 (3): 319-41.
3. Chukudebelu WO, Esege N, Megafu U. Etiological factors in infertility in Enugu, Nigeria. Infertility. 1979;2(2): 193-200.
4. Nwofor AME, Ugezu AI. The difficulties encountered in the management of male infertility in Nnewi, Nigeria. Niger Med J. 2003;45(1): 56-9.
5. Ikechebelu JI, Adinma JI, Orie EF, Ikegwuonu SO. High prevalence of male infertility in southeastern Nigeria. J Obstet Gynaecol. 2003;23(6): 657-9.
6. Poongothai J, Gopenath TS, Manonayaki S. Genetics of human male infertility.Singapore Med J. 2009;50(4): 336-47.
7. Morris BJ, Krieger JN. Penile Inflammatory Skin Disorders and the Preventive Role of Circumcision.Int J Prev Med.2017;8:32.
   Dibenedetti DB, Nguyen D, Zografos L, Ziemiecki R, Zhou X. A Population-Based Study of Peyronie’s Disease: Prevalence and Treatment Patterns in the United States. Adv Urol. 2011;2011:282503.
8. Patel DP, Christensen MB, Hotaling JM, Pastuszak AW. A review of inflammation and fibrosis: implications for the pathogenesis of Peyronie’s disease.World J Urol. 2020 Feb; 38(2):253-261.
9. Nehra A, Alterowitz R, Culkin DJ, Faraday MM, Hakim LS, Heidelbaugh JJ, Khera M, Kirkby E, McVary KT, Miner MM, Nelson CJ, Sadeghi-Nejad H, Seftel AD, Shindel AW, Burnett AL., American Urological Association Education and Research, Inc., Peyronie’s Disease: AUA Guideline.J Urol.2015 Sep;194(3):745-53.
10. Territo H, Ashurst JV. Nongonococcal Urethritis (NGU). StarPearls[Internet] 2019 Jan <http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK535411/>
11. Пехливанов Г, Славов Ч, Уретритите и свързаните с тях състояния. Под ред. на проф. Н. Цанков. София: Агора АД, 2007.
12. Райкова ВВ. Микробиологични проучвания върху Chlamidia trachomatis, Neisseria gonorrhoeaeq Trichomonas vaginalis и гениталните микоплазми като причинители на половопредаване инфекции. Дисертация. 2010.
13. Pellati D, Mylonakis I, Bertoloni G, et al. Genital tract infections and infertility. European Journal of Obstetrics&Gynecology and Reproductive Biology 2008;140:3-11.
14. Rane VS, Fairley CK, Weerakoon A, et al. Characteristics of acute nongonococcal urethritis in men differ by sexual preference. J Clin Microbiol 2014;52:2971-6.
15. Jansen JS, Bardshaw CS, Tabrizi SN, et al. Azithromycin treatment failure in mycoplasma genitalium-positive patients with nongonococcal urethritis is associated with induced macrolide resistance. Clin Infect Dis 2008, 15, 47(12):1546-53.
16. Ezomike UO, Ituen MA, Ekpemo SC, et al. Right paratesticular abscess mimicking neonatal testiculartosrion and caused by Proteus mirabilis. African Journal of Urology 2013;19:202-4.
17. Singh A, Ahmed K, Aydin A, et al. Fourniers’s gangrene. A clinical review. Archivio Italiano di Urologia e Andrologia 2016;88:3.
18. Smith G L, Bunker C B, Dineeen M D. Fournier’s gangrene. Br J Urol. 199881347–355.
19. Johnin K, Nakatoh M, Kadowaki T.et al Fournier’s gangrene caused by Candida species as the primary organism. Urology 200056153.
20. Yaghan R J, Al‐Jaberi T M, Bani‐Hani I. Fournier’s gangrene: changing face of the disease. Dis Colon Rectum 2000431300-1308.
21. Singam P, Wei KT, Tuffey A, et al. Fournier’s Gangrene: A case of neglected symptoms with devastating physical loss. Malays J Med Sci 2012 Jul-Sep; 19(3):81-4.
22. Patty R, Smith A D. Gangrene and Fourniers gangrene. Urol Clin North Am 199219149.
23. Sutherland M E, Meyer A A. Necrotizing soft‐tissue infections. Surg Clin North Am 199474591-607.
24. Saijo S, Kuramoto Y, Yoshinari M.et al Extremely extended Fournier’s gangrene. Dermatologica 1990181228-232.
25. Chawla S N, Gallop C, Mydlo J H. Fournier’s gangrene: an analysis of repeated surgical debridement. Eur Urol 200343572-575.
26. Илиев К. Заболявания на уретрата. В: Урология. Под ред. На проф. Н. Атанасов и чл.-кор. Ив. Викторов. София: Медицина и физкултура, 1979.
27. Sabers D, Czajka G. With severe scrotal pain and swelling. Clinician Reviews 2017 Sep; 27(9):34-9.