Акне клинични форми и лечение

Акнето е едно от най-често срещаните кожни заболявания. Засяга около 80% от подрастващите на възраст между 15-17 години, но през последните години се среща все по-често при преминали възрастта на пубертета, а дори и след 35-40-годишна възраст. Въпреки че засяга само кожата, акнето води до голяма степен до влошаване на качеството на живот на пациента[1].

Aкнето е хронично-възпалително заболяване на космено-мастния фоликул. Основните фактори, които имат роля за поява на акнето, са: повишена мастна секреция, повишена колонизация с Propionibacterium acnes, хиперкератинизация и възпаление[2]. Повишената мастна секреция е ключовият фактор за поява на акнето. Андрогенните хормони стимулират себумната секреция. От друга страна, нарушената кератинизация води до поява на комедони, които са едни от първите признаци на акнето. Освен че себумът запушва космено-мастния фоликул, подпомага и за размножаването на грам положителен анаеробен бактерий Propionibacterium acnes. Увеличаването на неговата концентрация води до нарушение в пилосебацейните структури и впоследствие до продукция на възпалителни цитокини – интерлевкин 12 (IL-12), интерлевкин 8 (IL-8) и тумор некрозис фактор (TNF).

При акне най-често се засяга лицето, но може да засегне деколтето, рамената и гърба. Клинично се изразява с поява на себорея (повишено омазняване), отворени и затворени комедони, и възпалителни лезии (папули, пустули, нодули). При 20% от пациентите се наблюдават и цикатрикси. Факторите, които обострят заболяването, са стрес, менструален цикъл, тютюнопушене[3].

Според тежестта на протичане акнето се разделя на:

• Леко акне (acne commedonica) – харак­теризира се с папули и комедони.
• Средно-тежко акне (acne papulo-pustulosa) – характеризира се с папули, пустули и комедони.
• Тежко акне (аcne nodulo-cystica) – па­пули, пустули, нодули, кисти.
• Acne fulminans – най-тежка форма, протича с фебрилитет и възпаление по ставите. Среща се по-чес­то при момчета.

Други форми на акне

• Аcne neonatorum – среща се при 20% от новородените. Обривът е пред­ставен от папули и пустули и обикновено премива спонтанно. Смя­та се, че този вид акне се дъл­жи на хормоните, които са преминали през плацентата от майката.
• Аcne excoriee – този тип акне се ха­рактеризира с ексориации, като освен лицето се засяга и гърбът и ра­менете. Среща се при млади момичета, които изстискват пъпките вследствие на емоционален стрес. При този вид акне често се ос­тавят цикатрикси.
• Аcne cosmetica – развива се вслед­ствие на използване на неподходящи продукти, които са мазни и водят до запушване на порите. Клинично този вид акне е представен основно от комедони (отворени и затворени).
• Аcne medicamentosa – характерно за този тип акне е, че започва внезапно и освен обрив по лицето може да има обрив и по тялото. Клинично се изразява с поява на па­пули и пустули. Лекарствата, ко­­ито причиняват този тип акне, са кортикостероиди, андрогенни хор­мони, литий, хинин, хидралазин, ан­тиепилептици, халогенни елементи (йод, бром, хлор).
  Фитнес акне – среща се при мъже, които приемат анаболи или хранителни добавки (протеини).
• Маскакне – вид механично акне. Факторите, които водят до поява на този тип акне, са механичният натиск от маската, триенето, ох­лузията и нарушаване на микробиома. Появява се акнеичен обрив на мястото на контакт по брадичката и около устата.
• Възрастовото акне (adult acne) – засяга по-често жените и започ­ва след 25-годишна възраст, при 10% от пациентите може да се срещне и след 50-годишна въз­раст. Най-често се получава вслед­­­ствие на стрес. Хормонални про­­мени и генетична предиспозиция са основните свързани фактори. Възрастовото акне се разделя на две групи: персистиращо акне и късно акне. Персистиращото ак­не е по-често срещано, акнето е започнало и продължава още от пубертета, като може да има период на изчистване. Характерна е мазната кожа и комедоните. Къс­ното акне се среща по-рядко, липсват данни за акне през пубертета. Кожата при тези пациенти е суха и с по-малко комедони[4].

Поликистичният овариален синдром често се среща при жените с акне. Освен поява на акне може да има и повишено окосмяване (хирзуитизъм). Задължително е да се направи консултация с гинеколог и редовно проследяване на половите хормони (лутеинизиращ хормон, фоликуло-стимулиращ хормон, тестостерон, дехи­дроепиандростерон, 4-андро­сте­­ндион). Освен отклоненията в по­ло­вите хормони също може да се срещне и инсулинова резистентност. При тези случаи е важно да има добра колаборация между дерматолог, гинеколог и ендокринолог.

Лечение
Лечението зависи от тежестта на заболяването, възрастта на пациента, локализацията и вида на акнето[5]. Лечението е индивидуално и продължително. Навременното лечение е най-добри­ят начин за предотвратяване на об­разуване на белези.

Локални средства

• Локални ретиноиди (adapalene, tre­tinoin, tazarotene) – са деривати на вит. А. Тяхната роля е да нор­мализират кератинизацията. Ос­нов­но се прилагат при комедонно акне. Най-честите страничните еф­екти са иритация на кожата (зачервяване и залющване) и фотосенсибилизация. Прилагат се самостоятелно или в комбинация с други медикаменти.
• Benzoyl peroxide е с противовъзпа­лително и бактерицидно дейст­вие. Предотвратява бактериалната резистентност, ко­га­то е в ком­­бинация със системен антибио­тик. Най-често се из­пол­зва в кон­центрация 2.5-10%.
• Локални антибиотици – (clin­da­my­cin, erythromycin) използват се главно срещу P. аcnes. Не се препоръчва да се използват ка­то монотерапия поради риск от ре­зистентност. Най-често се използ­ват в комбинация с локални рети­ноиди или бензил пероксид.
• Азелаинова киселина – тя е с противовъзпалително и антибак­териално действие. Може да се прилага и през летния сезон, ня­ма данни за фототоксичност, пре­­поръчва се при пациенти, кои­то са склони да образуват хиперпиг­ментни петна. Странични дей­ствия са сърбеж и парене.
• Салицилова киселина – използва се в концентрация 0.5-2%. Основно има комедонолитично действие[6].

При всички форми на акне и независимо от тежестта на заболяването към терапията трябва да бъдат включени: нежен измивен гел, хидратиращ крем (некомедогенен), фотозащитен продукт (некомедогенен).

Според проучванията до момента няма ясни данни за диетата при акне. Според някои данни храни с висок гликемичен индекс могат да причинят акне, както и консумацията на мляко може да влоши съществуващо акне.

Системна терапия
При средно тежко и тежко акне се прилага системна терапия[7]. Ос­но­вно се прилагат системни ретиноиди и антибиотици.

Системен ретиноид (Roaccutane 20 mg)
Златен стандарт за лечение на тежко акне са системните ретиноиди. Те потискат производството на себум, акне лезиите и предотвратяват образуването на цикатрикси. Прилага се препаратът Isotretinoin (про­дължителността на лечението е между 6-9 месеца). Дозата се опреде­ля от лекуващия лекар. Най-често се използва 0.3-0.5 mg/kg тегло. Лекарството най-добре се усвоява, ако се приема по време на хранене. Страничните действия на препарата са изсушаване на кожата и на лигавиците (носна лигавица, устни, гениталии). Препаратът не се прилага при лица, страдащи от депресии. Препаратът е фото­токсичен, с оглед на което задъл­жително трябва да се прилага еже­дневно фотозащита. Лекарството е с тератогенно действие. Бременност не трябва да се допусне до 1 година след лечението. Редовен мониторинг на кръвни показатели е задължителен поради риск от повишаване на чернодробните ензими и повишаване на холестерола[8].

Системен антибиотик
Системните антибиотици имат про­тивовъзпалително и антибактериално действие, ефективни са сре­щу P. acnes. Не се препоръчва да се използват като монотерапия. Про­дължителността на терапията е около 3-4 месеца. Прилагат се в комбинация с бензил пероксид или локален ретиноид. Системните антибиотици, които се прилагат, са minocycline и doxycycline (антибиотици от тетрациклинова група) и azithromycin, erythromycin (антибиотици от група макролиди). Тетрациклиновите антибиотици са първа група на избор лекарства. Не се прилагат при бременни и деца под 8-годишна възраст. Могат да причинят фо­тосензибилизация. Trimethoprim-sul­­fa­methoxazole и trimethoprim се из­ползват при неповлияване от тет­рациклинови антибиотици или при антибиотична резистентност.

Орални контрацептиви
Прилагат се при доказани хормонални нарушения. Прилагат се често и при възрастовото акне. Необходимо е консултация с гинеколог.

Спиронолактон
Той е диуретик, който блокира андрогените рецептори. Може да се из­ползва като монотерапия или в комбинация с други медикаменти. Прилага се по-често при възрастово акне. НЛР са нарушения в менструалния цикъл и замаяност. При мъжете препаратът не се препоръчва поради риск от гинекомастия.

Други методи на лечение

• Химичен пилинг – със салицилова или азелаинова киселина. Обикновено се прави през 3 седмици. Най-често се прилагат при комедонно акне.
• Фототерапия с червена или синя светлина и фотодинамичната терапия.
• Лазерни процедури (фраксел CO2 лазер), дермоабразио, микронидълинг се използват за лечение на белези и хиперпигментации. Про­цедурите се правят през зим­ните месеци.
• Хирургични процедури (премахване на абсцеси и кисти).

Нови медикаменти

• Локални антиандрогени (Clasco­te­rone 1%) е първият антиандрогенен крем, одобрен от FDA за лечение на средно тежко и тежко акне[9].
• Dapsone 5% gel – се използва при възрастово акне. Механизмът на дей­ствие не е напълно ясен.
• Вит. Д аналози (Calcipotriene cream) – продуктът все още се изпитва за ефективността при акне.
• Инхибитори на Insulin-like growth factor-1 – клинични проучвания показ­ват, че препаратът намалява размера на мастните жлези и има антибактериален ефект.
• Биологични препарати – Gevo­kizu­mab е човешко моно­кло­нал­­но имуноглобулин G2 анти­тяло. Препаратът е насочен специално към IL-1B и може да бъде поте­нциална възможност за лечение на акне.

В заключение, акнето е заболяване, което засяга в голяма степен ка­чест­вото на живот на пациента. Из­ключително важно е лечението да започне навреме, за да се предотврати появата на дълбоки белези.

книгопис:
1. U Gieler, T Gieler, J P Kupfer, Acne and quality of life – impact and management, J Eur Acad Dermatol Venereol, 2015; 29:12-14.
2. Knutsen-Larson S., Dawson A., Dunnick C., Acne vulgaris: pathogenesis, treatment, and needs assessment Dermatol Clin 2012; 30:99-106.
3. Hwee Sing Heng А., and Tim Chew F. Systematic review of the epidemiology of acne vulgaris, Sci Rep. 2020; 10: 5754.
4. Goulden V, Clark SM, Cunliffe WJ. Post-adolescent acne: a review of clinical features. Br J Dermatol 1997;136:66-70.
5. Jorgaqi Е., Savo I., Koraqi A., Efficacy of acne vulgaris treatment protocols according to its clinical forms Dermatol Ther 2020;33(4):e1361.
6. Zaenglein A., Arun L. Pathy A., Schlosser B., Guidelines of care for the management of acne vulgaris, JAAD 2016; 74:P945-973.
7. Zouboulis C., Bettoli V., Management of severe acne, Br J Dermatol 2015 Jul;172 Suppl 1:27-36.
8. Dessinioti C, Zouboulis C., Bettoli V., Comparison of guidelines and consensus articles on the management of patients with acne with oral isotretinoin. J Eur Acad Dermatol Venereol, 2020 Oct; 34(10):2229-2240.
9. Rosette C, Agan FJ, Mazzetti A, Moro L, Gerloni M. Cortexolone 17α-propionate (Clascoterone) Is a Novel Androgen Receptor Antagonist that Inhibits Production of Lipids and Inflammatory Cytokines from Sebocytes In Vitro. J Drugs Dermatol. 2019;18(5):412-418.
10. Dursun R, Daye M, Durmaz K. Acne and rosacea: What’s new for treatment? Dermatol Ther. 2019;e13020.