Диоден лазер в естетичната гинекология. Повлияване на вагиналната атрофия и уринарната инконтиненция

Вагиналната атрофия и уринар­ната инконтиненция са двете най-чести оплаквания на па­ци­ентките в менопауза[1,2]. От 2014 г. симптомите на тези състояния са обединени под названието ге­ни­то-уринарен синдром на менопа­узата – Genitourinary Syndrome of Me­nopause (GSM). Клиничната изява на синдрома включва оплаквания от: вул­во-вагинална сухота, намалена или липсваща лубрикация по време на коитус, чувство за дискомфорт и парене в гениталната зона, дизу­рични оплаквания, рецидивиращи ури­­нарни инфекции, поява на урина­р­на инконтиненция.

Пациентката мо­же да има оплаквания както от единия спектър на синдрома, така и от двата (вагинална атрофия и уринарна инконтиненция)[3].
Вагиналната атрофия се появява в резултат на хипоестрогенемия. Естрогените имат особено важна ро­ля за поддържането на епитела на гениталната зона, тъй като се свързват с рецепторите на вул­ва­­та, влагалището, уретрата и три­­гонума на пикочния мехур и по­ддържат ремоделирането на колаге­новите и еластиновите влакна, ад­е­­­кватното кръвоснабдяване на те­­зи зони и продукцията на мукус.

В резултат на това при клиничния преглед се открива вагинална мукоза с розов цвят, добра еластичност и хидратация, с положителна проба с Луголов разтвор, което показва че е богата на гликоген, с изявени rugae vaginales. Киселиността на естрогенизираното влагалище е между 3.5-4.2 – важно условие за поддържане на нормална вагинална флора за защита от инфекции. Не винаги вагиналната мукоза с атрофични промени има кли­нична изява[2].

Причините за ниските нива на ес­т­ро­гените могат да бъдат множе­с­твени[4]:

• Настъпване на естествена менопауза.
• Първична овариална недостатъч­ност.
• Двустранна оофоректомия.
• Употреба на медикаменти с ан­тиестрогенен ефект – тамок­сифен, даназол, ароматазни ин­хи­битори, GnRH – агонисти и ан­тагонисти.
• Постпартална хипоестрогенемия, вкл. и в периода на лактацията.
• Повишени нива на пролактин при заболявания по оста хипоталамус – хипофиза.

фигура 1: Накрайник за вагинална терапия (Zmed laser presentation 21-10-19)

Ниските нива на естрогените променят вагиналната лигавица като изтъняват повърхностните й слоеве, намаляват или напълно изчезват напречните й гънки, цветът й става бледо розов. Наблюдава се загуба на еластичност, лесна ранимост на мукозата – поради изтъняване на епитела, образуване на точковидни кръвоизливи (петехии), намалена секреция на мукус. Покачва се и нивото на рН над 5, което е причина за рецидивиращи урогенитални инфекции. Всички тези промени са причина за клиничната изява на вулво-вагиналната атрофия. Пациентките се оплакват от: вулво-вагинална сухота, намалена лубрикация при коитус, диспареуния, генитално кръвотечение при полов контакт, намалено либидо и/или аноргазмия, усещане за парене, дразнене, дискомфорт в гениталната зона, уринарна инконтиненция и чести уринарни инфекции. Оплакванията обикновено се засил­ват във времето с напредването на хипоестрогенемията[5].

Диагностиката на вулво-вагиналната атрофия се основава на анамнезата, находката от клиничния прег­лед, измерването на влагалищното рН, матурационен индекс, хормонален статус[4,5].

Методите за повлияване на вулво-вагиналната атрофия и уринарната инконтиненция са хормонални и нехор­монални. Поради естеството на заболяванията и състоянията, ко­ито предизвикват оплакванията на вагиналната атрофия приложението на хормони е противопоказано. Под­ходящо в този случай е приложението на диоден лазер. Лазерната вагинална терапия се прилага при жени с изброените по-горе оплаквания, без ограничения във възрастта. Може да се извършва и на жени със злокачествени заболявания, при които симптомите на вулво-вагинална атрофия са особено неприятни – на­пример при карцином на гърдата, карцином на ендометриума, и др., когато е противопоказна хормонално за­местителната терапия. Подходяща е и при жени на терапия поради ен­дометриоза с GnRH – агонисти и антагонисти[6].

Лазерната вагинална терапия се при­­лага и при жени след оперативно отстраняване на матката и яйчниците, включително и при цервикален карцином[6,7].

Вагиналната лазерна терапия е нехирургична и неинвазивна процедура, използваща лазерна енергия с дължина на вълната 1470 nm. Eфектът е термален – лазерната енергия „заг­рява” съединителната тъкан на вла­­галището, ремоделира колагена и стимулира синтеза му (неоколаге­но­генеза), подобрява трофиката и хи­дратацията на вагиналната лигави­ца. Под въздействие на локалното повишаване на температурата ко­лагеновите влакна се свиват, скъ­сяват и задебеляват, което ги пра­ви по-здрави. Тези процеси са съ­пътствани и от неоваскуларизация[7].

Ремоделирането на колагена и неоколагеногенезата продължават и след приключването на процедурата т.е. и във времето до следващата лазерна вагинална терапия, като в края на целия терапевтичен курс съединителната тъкан е по-здрава, по-стегната и по-еластична. Това подобрява статиката на влагалището, стеснява го – намалявайки диаметъра му и въздейства положително върху сексуалния живот на жената. Приложението на лазерна терапията в зоната около уретрата повлиява значително оплакванията от уринарна инконтиненция[7,8].

Лазерната вагинална терапия с ди­оден лазер се провежда в амбулаторни условия. Във влагалището се поставя тънък стъклен спекулум, ко­йто ограничава контакта на лазе­р­ното влакно с вагиналната му­­коза. В спекулума се въвежда лазер­ното влакно, с което се третира вагиналната лигавица циркулярно, последователно отгоре-надолу (Фиг. 1).

Процедурата е безболезнена, с усещане за затопляне, по-изразено на вхо­да на влагалището. Продължител­ността е около 20 минути. След при­ключване на процедурата жената мо­же да се върне веднага към еже­дневните си дейности.

В отделни случаи се наблюдава слаб дискомфорт и повишена слузна сек­реция в първите 24 часа след терапията. Препоръчително е полово въздържание от около 5-6 дни след те­рапията.

Повечето пациенти чувстват подобрение още след първата лазерна вагинална терапия. За постигане на пълен ефект от терапията са необходими общо три последовател­ни терапии с интервал помежду им от около месец. Ефектът продължава приблизително 1 година, след което е желателно да се правят една или две поддържащи процедури годишно. Понякога е възможно по-ранно из­чер­пване на ефекта от лазерната про­цедура, което изисква по-ранно про­веждане на поддържаща такава.

Противопоказанията за извършване на лазерна терапия с диоден лазер са: бременност, уринарна инфекция, менструация, прием на медикамен­ти с фотосенсибилен ефект, сис­тем­ни заболявания на съединител­ната тъкан – колагеногенози.

Уринарната инконтиненция е неволево изпускане на урина, което се отрязва негативно върху качеството на живот. Често първата изява на инконтиненцията е в менопаузата под формата на стрес и императивна инконтиненция. Термалното въздействие на диодния лазер оказва положителен ефект върху лекостепенната стрес инконтиненция и при императивна инконтиненция.

Алтернативни методи за третиране на вулво-вагиналната атрофия и уринарната инконтиненция са апликацията на хиалурон в гениталната зона, поставянето на конци с хиалуронова киселина, полимлечна киселина и поликапролактон, плазмотерапия – PRP[9,10].

книгопис:

1. Lethaby A, Ayeleke RO, Roberts H. Local oestrogen for vaginal atrophy in postmenopausal women. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Aug 31;2016(8):CD001500. doi: 10.1002/14651858.CD001500.pub3. PMID: 27577677; PMCID: PMC7076628.
2. Bleibel B, Nguyen H. Vaginal Atrophy. 2021 Feb 2. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan–. PMID: 32644723.
3. Акушерство и гинекология – Мед. изд. „АРСО“- 2020 год. под редакцията на проф. Ангел Димитров и проф. Виктор Златков.
4. Genitourinary synd
5. rome of menopause (vulvovaginal atrophy): Clinical manifestations and diagnosis Authors:Gloria Bachmann, MD, MMSRichard J Santen, MDSection Editors:Robert L Barbieri, MDHarold J Burstein, MD, PhDDeputy Editor:Alana Chakrabarti, MD.
6. Johnston SL, Farrell SA, Bouchard C, Farrell SA, Beckerson LA, Comeau M, Johnston SL, Lefebvre G, Papaioannou A; SOGC Joint Committee-Clinical Practice Gynaecology and Urogynaecology. The detection and management of vaginal atrophy. J Obstet Gynaecol Can. 2004 May;26(5):503-15. English, French. doi: 10.1016/s1701-2163(16)30662-4. PMID: 15151738.
7. Preti M, Vieira-Baptista P, Digesu GA, Bretschneider CE, Damaser M, Demirkesen O, Heller DS, Mangir N, Marchitelli C, Mourad S, Moyal-Barracco M, Peremateu S, Tailor V, Tarcan T, De EJB,
8. Stockdale CK. The Clinical Role of LASER for Vulvar and Vaginal Treatments in Gynecology and Female Urology: An ICS/ISSVD Best Practice Consensus Document. J Low Genit Tract Dis. 2019 Apr;23(2):151-160. doi: 10.1097/LGT.0000000000000462. PMID: 30789385; PMCID: PMC6462818.
9. Lin KL, Chou SH, Long CY. Effect of Er:YAG Laser for Women with Stress Urinary Incontinence. Biomed Res Int. 2019 Jan 15;2019:7915813. doi: 10.1155/2019/7915813. PMID: 30766886; PMCID: PMC6350556.
10. Preda A, Moreira S. Incontinência Urinária de Esforço e Disfunção Sexual Feminina: O Papel da Reabilitação do Pavimento Pélvico [Stress Urinary Incontinence and Female Sexual
11. Dysfunction: The Role of Pelvic Floor Rehabilitation]. Acta Med Port. 2019 Nov 4;32(11):721-726. Portuguese. doi: 10.20344/amp.12012. Epub 2019 Nov 4. PMID: 31703185.
12. Approach to females with symptoms of vaginitis Author:Jack D Sobel, MDSection Editor:Robert L Barbieri, MDDeputy Editor:Kristen Eckler, MD, FACOG.
13. Overview of sexual dysfunction in women: Management Author:Jan L Shifren, MDSection Editor:Robert L Barbieri, MDDeputy Editor:Alana Chakrabarti, MD.