Медикаментозно прекъсване на бременност във втори триместър с плацента превия тоталис

Клиничен случай: Представяме клиничен случай на 23-годишна бременна пациентка във втори триместър с тотална плацента превия, която постъпва за терапевтичен аборт поради анхидрамнион. Бре­менността е прекъсната по ме­ди­каментозен път, последван от ин­струмeнтална ревизия на маточ­на­та кухина.

Дискусия: В литературата няма единно мнение за поведение при със­тояния като гореизложеното. У­по­­­требата на фетоцид значител­но намалява кръвозагубата при ме­­­ди­каментозно прекъсване на бре­­менност във втори триместър, ус­­ложнена с тотална плацента пре­вия. Вагиналното раждане е пред­почитаният път на родоразрешение.

Въведение
Плацента превия е едно от усложненията на бременността, което се диагностицира след 16 г.с., когато ве­че оформената плацента достига до <2 cm или покрива вътрешния отвор на цервикалния канал (тотална плацента превия)[1]. Рисковите фактори включват предходно це­зарово сечение, възраст над 35 го­дини, гинекологични операции и дру­ги[2]. Честотата на цезаровото сечение в световен мащаб вече дос­тига до 21%[3]. Това води до все по-често диагностициране на тази плацентарна локализация, което се асоциира с повишена майчина и фетална заболеваемост, антенатална и постнатална животозастрашаваща хеморагия[4].

Анхидрамнион преди 24 г.с., пора­ди изтекли околоплодни води, дву­странна бъбречна агенезия и други летални аномалии се свързват с лош неонатален изход, включващ пулмонална хипоплазия, спонтанен аборт и фетална смърт. Липсата на околоплодни води във втори триместър, на фона на тотална плацента превия, създава редица трудности при прекъсването на бременността поради увеличения риск от ексцесивно кървене.

В литературата няма ут­върден протокол за поведение. Упо­требата на фетоцид, като част от медикаментозното прекъсване, во­ди до намаляване на кръвозагубата при диагностицирана плацента превия и плацента акрета. Изборът на цезарово сечение, като начин на родоразрешение при плацента превия и мъртъв плод, крие неоправдано високи рискове за бъдещия фертилитет на пациентката.

Целта на тази статия е да споделим на­шия опит в аналогична ситуация.

Клиничен случай
Представяме ви клиничен случай на 23-годишна пациентка с първа спон­танно настъпила бременност, ко­ято е протекла нормално до момента. Тя посещава клиниката по фетална медицина за второ мнение поради диагностициран анхидрамнион и тотална плацента превия в друго лечебно заведение. Последната редовна менструация е била на 21 декември 2020 г.

Пациентката няма анамнестични данни за претърпени гинекологични операции. Като придружаващи забо­ля­вания съобщава за артериална хи­­пертония и анемия. Отрича да е за­белязала изтичане на околоплодни води. При прегледа се установява, че пло­дът не отговаря на 20 +0 г.с., как­то би било, ако бременността се датира по последна редовна мен­струация, а на 18 +4 г.с. и се ко­ригира по размерите на CRL, из­ме­рени по време на скрининга в пър­ви триместър. Потвърждава се ан­хи­драмнион на плода при наличие на нормално изглеждащи бъбреци, как­то и наличие на пълен пикочен ме­хур (Фиг. 1).

фигура 1: Ултразвуков преглед, демонстриращ жив плод и анхидрамнион

Не се установяват данни за малформации, доколкото е възможно да се прецени при липса на око­лоплодни води и силно намалена ви­димост. Визуализира се тотална плацента превия (Фиг. 2).

фигура 2: Ултразвуков преглед, демонстриращ тотална плацента превия. Плацентата покрива изцяло вътрешния отвор на цервикалния канал

Параклиничните изследвания не показват отклонения.
С пациентката беше обсъден въз­мо­­жният неблагоприятен изход при ан­­хидрамнион преди 24 г.с. и тя взе ин­формирано решение да постъпи в бол­ницата за терапевтично прекъс­ва­не на бременността. Предвид на­личието на плацента превия и ге­стационната възраст, случаят се обсъди мултидисциплинарно и се пред­прие прекъсване на бремен­­ност­та по медикаментозен път.

фигура 3: Ултразвуков преглед, демонстриращ локализацията на плацентата непосредствено след експулсията на плода. Плацентата е локализирана в долен маточен сегмент и влагалище

фигура 4: Макроскопски препарат на плацента с размери 10/10 cm и пъпна връв с централна инсерция и три съда

фигура 5: Ултразвуков преглед на матката след инструмен­талната ревизия. Липсват ехографски данни за задържани плацентарни части и плодни ципи

Извършен бе фетоцид с 5 ml KCl с цел повлияване върху фето-плацентарното кръвообращение, пос­ле­­дван от прием на mifepristone. След 38 часа в заден влагалищен свод бе поставен misoprostol 800 µg. В ин­тервал от 3 часа пациентката прие втора доза misoprostol 400 µg сублингвално. Последва спонтанна екс­пулсия на плод с тегло 210 g и признаци на мацерация, без видими външни аномалии. Плацентата се от­дели видимо цяла (Фиг. 3 и 4). И­звърши се инструментална ревизия под ултразвуков контрол и окситоцинова инфузия с цел превенция на по­стпартална хеморагия (Фиг. 5). Поради кървене от маточната шийка се наложиха две хемостатични ли­гатури на маточните кантове. Общата кръвозагуба бе изчислена на 400 ml. Контролният хемоглобин преди изписването беше 97 g/L.

Дискусия
Според Здравния департамент на Англия и Уелс през 2009 г. едва 9% от аб­ортите са реализирани след 13 г.с., а 1.5% след 20 г.с.[5].
Прекъсването на бременност с плацента превия тоталис във втори три­местър остава дискутабилен въ­прос поради липса на утвърдени протоколи за поведение и риск от ексцесивно кървене, налагащо понякога спешна хистеректомия особе­но в случаи на комбинация с пла­цен­та акрета[6].

През 2000 г. Sillender публикува случай на вагинално раждане с плацента превия в 21 г.с., с минимална кръвозагуба и без хирургични интервенции след прием на mifepristone и misoprostol[7]. Медикаментозното пре­късване на бременност в този гестационен срок се асоциира с добри резултати и при други автори[8-10].

Вагиналното раждане в случаи на мъртви плодове във втори и трети триместър се асоциира с обща кръвозагуба <500 ml. Кръвозагубата при проведено цезарово сечение в 26 г.с. достига до 1900 ml[11]. Това определя вагиналното родоразрешение като относително по-безопасен и предпочитан път за прекратяване на бременността в този гестационен срок. В допълнение, ако шансовете за оцеляване на плода са минимални, це­заровото сечение не следва да е първи избор поради дълготраен риск от повторна плацента превия, плацен­та акрета, ектопична бремен­­ност и маточна руптура[12].

Намаляването на кръвотока по вре­­­ме на нормално раждане чрез упо­­­требата на фетоцид e метод, кой­­то би могъл да намали риска от екс­цесивна хеморагия, въпреки че има отложен ефект във времето[13].

Според някои автори експектати­вно поведение до 4 седмици след ди­а­гностициране на мъртъв плод не по­вишава риска от консумативна ко­агулопатия, а се асоциира с намалена кръвозагуба поради атрофия на плацентата и нарушена утеро-плацентарна перфузия, което дава въз­можност на частична резорбция на долния плацентарен ръб[14]. Недостатък е менталният стрес, на който е подложена пациентката за дългия интервал от време в очакване на ек­с­пулсия на мъртъв плод.
В заключение, индуцирането на меди­каментозен аборт при случай на пла­цента превия, след изключване на плацента акрета във втори и трети триместър, употребата на фетоцид и вагиналното родоразрешение намаляват риска от животозастрашаваща хеморагия и скъсяват времето до експулсия на плода в сравнение с експектативния подход.

книгопис:

1. Jauniaux ERM et al. Placenta praevia and placenta accreta: diagnosis and management. BJOG 2019;126:e1-48.
2. Clark SL, Koonings PP, Phelan JP. Placenta previa/accreta and prior cesarean section. Obstet gynecol 1985;66:89-92.
3. WHO. (2021, June 16) Rising rates suggest increasing numbers of medically unnecessary, potentially harmful procedures. Retrieved from https://www.who.int/news/item/16-06-2021-caesarean-section-rates-continue-to-rise-amid-growing-inequalities-in-access-who.
4. Silver RM, Landon MB, Rouse DJ, et al; National Institute of Child Health and Human Development Maternal-Fetal Medicine Units Network. Maternal morbidity associated with multiple repeat cesarean deliveries. Obstet Gynecol 2006;107(6):1226–1232.
5. Department of Health. (2011, May) Abortion statistics, England and Wales: 2010. Retrieved from https://assets.publishing.service.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/215584/dh_127202.pdf.
6. RashbaumWK, Gates EJ, Jones J, Goldman B, Morris A, Lyman WD. Placenta accreta encountered during dilation and evacuation in the second trimester. Obstet Gynecol 1995;85(5, Pt 1):701–703.
7. Sillender M, Krishnamurthy S. Medical management of second trimester fetal death complicated by a complete placenta praevia. J Obstet Gynaecol 2000;20:537-8.
8. Cui T, Peng C, Zhang W, Peng B. Therapeutic termination of pregnancy with complete placenta praevia in the second and third trimesters. Gynecol Pelvic Med 2020;3:32.
9. Borrás A, Gómez O, Sanz M, Martínez JM, Puerto B. Feticide followed by mifepristone-misoprostol regimen for midtrimester termination of pregnancy in two cases of complete placenta previa. Fetal Diagn Ther 2010;28(2):114–116.
10. Ruano R, Dumez Y, Cabrol D, et al. Second- and thirdtrimester therapeutic terminations of pregnancy in cases with complete placenta previa–does feticide decrease postdelivery maternal hemorrhage? Fetal Diagn Ther 2004;19:475-8.
11. van der Ploeg JM, Schutte JM, Pelinck MJ, Huisjes AJ,van Roosmalen J, de Vries JI. Management of fetal deathafter 20 weeks of gestation complicated by placenta previa.Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine 2007;20:267–269.
12. Feng XL, Wang Y, An L, et al. Cesarean section in the People’s Republic of China: current perspectives. Int J Womens Health 2014;6:59-74.
13. Poret-Bazin H. Decrease of uteroplacental blood flow after feticide during second-trimester pregnancy termination with complete placenta previa: quantitative analysis using contrast-enhanced ultrasound imaging. Placenta. 2013 Nov;34(11):1113-5.
14. Management of fetal death complicated by placenta previa during the midtrimester.