Серклаж и мистериозният феномен цервикална инсуфициенция, диагностициран „чрез изключване”

Американският колеж по акушерство и гинекология (AСOG) определя цервикалната инсуфициенция (ЦИ) като невъзможност маточната шийка (МШ) да задържи бременността до термин[18]. Установено е, че ЦИ усложнява от 0.1 до 2% от всички бременности и се счита, че е отговорна за около 15% от повтарящите се преждевременни раждания. Целта на настоящия обзор е да представим съвременните диа­г­ностични и лечебни методи на ЦИ, като обърнем основно внимание върху индикациите и ефективността на трансвагиналния серклаж според неговите показания и поведенчески стратегии, свързани с тази интервенция.

Терминът ЦИ описва мистериозен феномен, диагнозата, на който се поставя „чрез изключване“. Повечето от жените в началото на втория триместър или нямат, или имат неясни симптоми, като пристягащи болки в долната част на корема, тежест в областта на таза, болки в кръста, засилващо се влагалищно течение и понякога кръвенисто зацапване[6].
В повечето случаи причината, довела до ЦИ, остава неизвестна. Ненормалното развитие на Мюлеровия канал (цервикална хипоплазия, DES синдром), травма на маточната шийка (конизация, родова травма) и вродени състояния на съединителната тъкан (Ehlers-Danton синдром), са познатите досега причини за ЦИ. От значение е да се отбележи, че наличието на предхождащ аборт в 1-ви триместър не се причислява към вероятните причини за ЦИ.

Диагноза на ЦИ

Диагноза на базата на минала акушерска анамнеза
Традиционно ЦИ е клинична диагноза, базирана на анамнеза за спонтанен аборт във втори триместър, по време на предхождащата бременност, при липса на субективно уловими маточни контракции[8]. За да се приеме, че спонтанният аборт във 2-ри триместър е в резултат на ЦИ, трябва да бъдат изключени други причини като мъртво раждане, травма, генетично увреден плод, аномалии на матката, abruption placentae и други[16]. Диагноза ЦИ не трябва да се поставя на базата на анамнеза за спонтанен аборт във 2-ри триместър при предхождаща многоплодна бременност.

Ултразвукова диагноза (УЗД)
Трудността при диагностициране на ЦИ, базирана само на предхождаща анамнеза, доведе до търсенето на други, по-обективни методи. Първоначално бяха използвани различни ултразвукови измервания – дължина на маточната шийка (МШ), наличие на клиновидна дилатация на вът­решния сфинктер на МШ (т.нар. Funneling), динамично изследване на МШ в отговор на налягане върху fundus uteri, с цел да се селектират онези бременни, които се нуждаят от лечение, главно серклаж. В продължение на много години нямаше единогласие по отношение на ултразвуковите критерии за ЦИ, докато не бяха публикувани големи RCT и мета-анализи, доказващи връзката между дължината на маточната шийка във 2-ри триместър на бременността и риска от преждевременно раждане.

В резултат на тези изследвания се на­ложи мнението, че диагноза за ЦИ може да се постави при жени с ед­ноплодна бременност и анамнеза за предхождащо преждевременно раж­
дане (ППР) и дължина на МШ <25 mm по време на 2-ри триместър (<24 г.с.).

Диагноза, базирана на обективно гинекологично изследване
Понякога бременната се представя със симптоми и находка при гинекологично изследване, които подсказват остра ЦИ, неясна тежест и дискомфорт в областта на таза, засилено влагалищно течение, зацапване с кръв или често уриниране. При влагалищното изследване се установява цервикална дилатация 1-4 cm, пролабиращ околоплоден мехур на нивото на външния цервикален сфинктер или под него.

Засега няма тест с необходимата чувствителност и специфичност, който да установи ЦИ и да селектира случаите, при които е необходимо лечение.

Лечение на ЦИ (серклаж)
Серклажът на маточната шийка представлява поставяне на конец или лента във и около периметъра . Целта е да се подсили целостта и да се държи затворена МШ, като по този начин се предпазва бременната от ЦИ и последващото преждевременно раждане[4].

Различават се няколко вида серклаж:

• Трансвлагалищен серклаж, Shirod­kar и McDonald.
• Трансабдоминален серклаж, чрез лапаротомия, лапароскопия и робот.
• Затваряне на МШ с късен серклаж.

През 1955 г. Shirodkar въвежда цервикалния серклаж като хирургична те­х­ника за възстановяване функцията на МШ[17]. McDonald две години по-късно разработва по-опростена те­х­ника, която за кратко време се установи като „златен стандарт“ за лечение на ЦИ[11].

При техниката на Shirodkar конецът, който обхваща като примка маточната шийка, се поставя след мобилизиране на пикочния мехур над нивото на lig. cardinalae, докато при техниката на McDonald конецът се поставя по-ниско, без да е необходимо мобилизация на пикочния мехур[11,17].

Употреба на токолитици
Пациентките с безсимптомен history-indicated cerclage и ultrasound-indicated cerclage нямат контракции и затова не се нуждаят от токолиза. Понастоящем липсват убедителни данни за рутинната упо­­­треба на токолиза по време на серклаж (препоръки D; level: low for history-indicated cerclage); (препоръки C; level: low за ultrasound and physical examination-indicated cerclage).

Предоперативна оценка на гениталния тракт за инфекция и емпирична употреба на антибиотик
Отново липсват RCT, които да оценят ефективността на предоперативната влагалищна микробиология и емперичната употреба на антибиотици. Решението остава за лекаря, като оцени индивидуалния риск от инфекция при всеки конкретен случай. При жени с history-indicated cerclage, чиито МШ не е скъсена или дилатирана, няма доказателства ем­­пиричната употреба на антибиотик да бъде от полза.

При кандидатките за ultrasound или physical examination-indicated cerclage промените на МШ и интра-амнионната инфекция са директно свързани. Колкото повече МШ е скъсена или дилатирана, толкова е по-висок рис­кът от наличието на инфекция, а та­ка също, колкото по-рано по време на бременността МШ е скъсена или дилатирана, толкова по-чести са случаите с интра-амниотична ин­фекция.

Препоръчително е особено внимание при употребата на антибиотици в случаите на ultrasound или physical examination-indicated cerclage (препоръки D; level: moderate).

Shirodkar или McDonald
Базирайки се на еднаквата ефек­тивност, по-дългото оперативно вре­ме и потенциално по-високия про­­­цент на усложнения, а така също на труд­ностите при махането на серклажния конец при Shirodkar, от една страна, и по-лесното изпълнение на McDonald техниката, от друга, повечето автори предпочитат McDo­nald cerclage.

Височина на серклажа (Cerclage height)
Разстоянието от серклажния конец до (orificium externum canalis cervicalis) най-дисталната точка на PVCU, измерено посредством влагалищен УЗД, се определя като височина на серклажа. Няколко ретроспективни изследвания за history-indicated и ultra­sound-indicated показват пряка зависимост от височината на серклажа и изхода на бременността. В едно неотдавнашно изследване Miro­shni­chenko G. et al. установяват, че случаите на преждевременно раждане преди 35 г.с. е било 24%, когато серклажната височина е <10 mm, 17%, когато е между 10-19 mm и 10%, когато е ≥20 mm[12]. Друго изследване на Rust OA et al. показва, че серклажна височина >18 mm е свързана с 4% преждевременно раждане, докато в случаите със серклажна височина <18 mm – с 33% преждевременно раж­дане[11].

Целта е да се постигне височина на серклажа от 2 cm и повече. То­зи техническа подробност е свързана с по-добри резултати от гледна точка на профилактиката на преждевременното раждане (препоръки B; level:moderate).

Поведение при пролапс на околоплодния мехур и/или напреднала цервикална дилатация
За редуциране на пролабиралия околоплоден мехур се използват няколко технически прийоми – подчертан Trendelenburg, пълнене на пикочния мехур с 500 ml физиологиен разтвор, навлажнен марлен тампон на прозорчест форцепс и раздут 16G фолиев катетър. Амниоцентеза и източване на 150-200 ml околоплодна течност също използвана успешно за отбременяване на околоплодните мембрани. За съжаление, няма достоверни данни, които да показват предимствата на един от посочените прийоми. Изследванията показват, че серклажът е ефективен при дилатация на МШ до 4 cm[20] (препоръки I; level:low).

Ефективност на серклаж, индуциран от лоша акушерска или гинекологична анамнеза (познат още като профилактичен серклаж) History-indicated cerclage (HIC)
Извършва се независимо от нормалното развитие на бременността до тази гестационна възраст, в сравнително ранна бременност – обикновено 12-14 г.с.[5]. Ефективността на серклажа по тази причина показва смесени резултати в различни изследвания[12]. Докато има единство между различните институции относно времето за извършването му, то съществуват различия за индикациите на HIC[1,2,9,10,15].

От една страна, поставяйки профилактичен серклаж само заради анамнеза от ППР, ненужно се увеличава броят на жените със серклаж, въпреки че те не се нуждаят от това. Villar et al. (2012) показват, че само 40% от жените с едноплодна бременност и предхождащо преждевременно раждане развиват къса <25 mm МШ преди 24 г.с., докато 60% нямат къса МШ[19]. Така RCOG (2011) съветва да се прави серклаж само на жени с анамнеза за три или повече предхождащи аборта във втория триместър и/или преждевременно раждане. ACOG през 2013 г. променя протокола от 2003 г. по отношение на индикациите за серклаж, индуциран от лоша минала акушерска анамнеза на жени с един или повече втори триместър аборти, свързани с безболезнена дилатация на МШ при отсъствие на родилни дейност или abruption placentae или предхождащ серклаж в резултат на безболезнена дилатация във втория триместър на бременността.

При тези случаи серклажът е показан. Тази промяна обаче не беше обяснена. Три изследвания са цитирани и в двата протокола от 2003 и 2013 г. Те разглеждат ефективността на серклажа, индуциран от лоша минала акушерска анамнеза. В две от трите публикации не се откриват разлика в резултатите между жени, лекувани със и без серклаж.

УЗД индициран серклаж
През последните години установената с трансвлагалищен ултразвук (ТУЗД) къса МШ <25 mm във втория триместър се оказва важен рисков фактор за преждевременно раждане и се наложи като един от най-значителните и постоянни прогнозни белези за предсказване на преждевременно раждане при безсимптомни пациентки с едноплодна бременност. Неотдавна две професионални организации препоръчаха поставянето на серклаж преди 24 г.с. за лечение на жени с едноплодна бременност, ППР и дължина на МШ <25 cm.

Тази препоръка беше базирана главно на Individual Patient Data (IPD) мета анализ от RCT, който показа, че серклажът намалява значително риска от преждевременно раждане в <37, 35, 32, 28 и 24 г.с., а така също намалява перинаталната заболеваемост и смъртност[3]. Относителният риск от спонтанно ПР се повишава с намаляване дължината на МШ. Въп­реки тази значителна зависимост, като тест за прогнозиране на спонтанно ПР <35 г.с. при дължина на МШ <25 mm, чувствителността е ниска (sensitivity 37%), позитивният индекс (the positive predictive value) е само 18%. Това доведе до търсене на алтернативен метод на лечение при тази група жени и влагалищно приложеният прогестерон се явява като надежден кандидат за тази цел.

През 2012 г. Individual Patient Data (IPD) мета анализ направи оценка на ефективността и безопасността на влагалищно приложения прогестерон за предпазване от преждевременно раждане (ПР) и подобряване на перинаталната заболяемост и смъртност при безсимптомни пациентки с ТУЗД къса МШ <25 mm във втория триместър на бременността. Резултатите показват, че приложението на влагалищен прогестерон намалява значително риска от ПР в <28 и <35 г.с., а така също намалява и перинаталната смъртност. Изненадващо

OPPTIMUM изследване (2016) тества ефекта на влагалищния прогестерон при 1228 жени с риск от ПР в резултат на три главни причини:

• Анамнеза за ППР.
• Положителен цервиковагинален фетален фибронектин, в комбинация с други клинични рискови фактори за ПР.
• ТУЗД за къса МШ <25 mm.

Това двойно-сляпо плацебо-контролирано изследване установява, че влагалищният прогестерон не намалява риска от ПР или неонаталната смъртност при всички пациентки, а също и в групата с къса МШ. Резултатите хвърлиха съмнение сред професионалната гилдия относно ефективността на влагалищния прогестерон особено при жени с ТУЗД установена къса МШ[13]. Това съмнение беше опровергано от по-късно направения мета-анализ на Romero R. and Nikolaides K (2016). Пет RCT, включващи 974 жени, плюс данните от OPPTIMUM изследване показват, че влагалищният прогестерон значително намалява риска от ПР <34 г.с. и феталната смъртност, в сравнение с плацебо при жени с къса МШ <25 mm. Оттогава повечето автори и професионални организации препоръчват влагалищен прогестерон при пациентки с къса МШ във втория триместър и едноплодна бременност.

Серклаж, индициран от обективно гинекологично изследване (physical-exam indicated cerclage) (rescue cerclage, emergency cerclage)
Когато гинекологичното изследване по време на настоящата бременност показва безсимптомна дилатация на МШ във 2-ри триместър на бременността, със или без пролапс на околоплодния мехур, тази преждевременна дилатация на МШ, без маточни контракции, се определя като ЦИ при обективно гинекологично изследване и е показание за серклаж (physical-exam indicated cerclage).

Namouz Sh. et al. (2013) при разглеждане на ефективността на спешния серклаж за периода 1995 г. до 2012 г. откриват 34 изследвания, при които трансвагиналният спешен серклаж е бил използван при жени с дилатирана МШ. Наличието на пролабирал околоплоден мехур, интра-амниотична инфекция, дилатация на МШ >3 cm, са определени като лоши прогностични фактори. Авторите заключават, че бременните със спешен серклаж показват по-добри резултати от тези, лекувани с почивка на легло (bed-rest). Систематичното ревю и мета-анализ на Ehsanipoor R et al. 2015 анализират резултатите от Physical examination indicated cerclage на базата на 10 изследвания, които покриват необходимите критерии и установяват, че серклажът удължава бременността с 1 месец по-дълго и повишава неонаталната преживяемост (71% vs 43%) в сравнение с лекуваните без серклаж пациентки.
Chen R et al. (2020) изследват ре­тро­спективно резултатите от на­пра­вените серклажи според индикациите на ACOG при общо 326 жени.

Авторите намират значителна ра­з­лика при сравняване групите на анамнеза индициран серклаж (АИС) и УЗД индициран серклаж (УЗДИС), с тази на серклаж, индуциран от гинекологично изследване (СИГИ) по отношение на гестационната въз­раст на раждане (37.3, 35.4 срещу 26 г.с.) От направения анализ устано­вяват, че възрастта и BMI са значителни и независими фактори за раждане <28 г.с за групата на АИС, BMI, ППР и CRP >5 mg/l. (Проинфламатори цитокини, като интерлевкин-6, могат да активират хепатоцитите да продуцират CRP) за групата на УЗДИС, а дилатация на МШ >3 cm при групата със СИГИ.

Серклаж при многоплодна бременност
Приложението на серклаж, индициран от ТВУЗД (МШ <25 mm) при многоплодна бременност се дискутират в литературата. Характеристиката обаче на този УЗД тест, особено неговата чувствителност и позитивният индекс (sensitivity и positive predictive value) <40%, са много ниски, което обезсмисля неговото приложение. Saccone et al. (2015) анализират резултатите от три RCT на ефективността на сер­клажа при безсимптомни жени с многоплодна бременност, при кои­то е диагностицирана къса МШ <25 mm посредством ТВУЗД. Авторите установяват, че честотата на пре­ждевременното раждане при групата със серклаж не се различава от тази на групата без серклаж. В направения мета-анализ се стига до заключението, че извършването на серклаж при жени с многоплодна бременност е безполезно, дори води до нежелателни усложнения. Според Cochrane database (2014) не се намира разлика в ПР, перинаталната смъртност и неонаталната заболе­ваемост, когато при жени с много­плодна бременност се сравняват резултатите при тези със и тези без серклаж.

Цервикоисмичен
(транс-абдоминален) серклаж
Като първичен избор на лечение цервикоисмичният серклаж може да бъде показен при жени след ампутация на МШ или с вродена липса на МШ. Транс-абдоминалният серклаж не е рутинна операция, това е трудна процедура от техническа гледна точ­ка, с висок интра- и постоперативен риск от усложнения, затова неговото приложение изисква много строги индикации.

Препоръки и заключение
Жени с три и повече спонтанни аборти във втория триместър или ранно пре­ждевременно раждане, при които не е открита друга специфична причина освен наличието на ЦИ, се нуждаят от серклаж в 12-14 г.с.

Жени с едноплодна бременност, с анамнеза за преждевременно раждане или загуба на бременност във втория триместър на бременността и наличие на скъсена МШ <25 mm преди 24 г.с., са показни за серклаж. Понастоящем The National Institute for Health and Care Excellence (UK) 74 препоръчва влагалищен прогестерон или серклаж на жени с едноплодна бременност, анамнеза за ППР и дължина на МШ <25 mm във втория триместър на бременността.

The International Federation of Gyne­cology and Obstetrics препоръчва вла­га­лищен прогестерон за жени с едно­плодна бременност и МШ <25 mm, независимо от акушерската ана­­мнеза. The Society for Maternal-Fetal Me­­dicine и the American Congress of Obstetricians and Gynecologists препо­ръчва поставянето на серклаж при пациентки с едноплодна бремен­ност, ППР и МШ <25 mm преди 24 г.с.

При жени, чиято анамнеза е показа­телна за ЦИ (1-2 загуби на бремен­ност във 2-ри триместър или ранно ПР), е препоръчително серия от ТВУЗД (16-24 г.с.).
Няма доказана полза от серклаж при жени с инцидентно открита къса МШ, но без анамнеза за ПР. Спешен серклаж е показен при жени с дила­та­ция на МШ <4 cm, но без контра­к­ции преди 24 г.с.

При жени с класическа анамнеза за ЦИ и неуспешен предходен цервика­лен серклаж може да се обсъжда трансабдоминален серклаж, ако лип­­сват допълнителни съмнителни фактори.

Жени, които са претърпели Trache­lo­tomia или са с вродена липса на МШ, са показни за трансабдоминален сер­­­­­клаж.
Досегашните данни в литературата подкрепят употребата на про­филактичен серклаж при многоп­лод­на бременност, дори когато има анамнеза за ППР, а така също на базата на скъсена МШ, и той трябва да се избягва.

книгопис:

1. Althuisius SM, Dekker GA, Hummel P, Bekedam DJ, van Geijn HP. Final results of the Cervical Incompetence Prevention Randomized Cerclage Trial (CIPRACT): therapeutic cerclage with bed rest versus bed rest alone. Am J Obstet Gynecol 2001;185:1106-12.
2. Althuisius SM, Dekker GA, van Geijn HP, Bekedam DJ, Hummel P. Cervical incompetence prevention randomized cerclage trial (CIPRACT): study design and preliminary results. Am J Obstet Gynecol 2000;183:823-9.
3. Berghella V, Ciardulli A, Rust OA, To M, Otsuki K, et al. Cerclage for sonographic short cervix in singleton gestations without prior spontaneous preterm birth: Systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials using individual patient-level data. Ultrasound Obstet Gynecol2017 50: 569-577.
4. Berghella V. MD; Jack Ludmir, MD; Giuliana Simonazzi, MD; John Owen, MD,. Transvaginal cervical cerclage: evidence for perioperative management strategies SEPTEMBER 2013 American Journal of Obstetrics &Gynecology 181
5. EnakpeneCh. A. et al.,An Overview Of The Role Of Cerclage In The Prevention Of Spontaneous Preterm Birth. Journal of Reproductive Medicine Gynaecology &Obstetrics, May 25, 2020.
6. Harper, L, Owen, J Cervical Insufficiency, Glob. libr. women’s med.,(ISSN: 1756-2228) 2017; DOI 10.3843/GLOWM.10190.
7. Hyun Sun Ko.et al. The Clinical Significance of Digital Examination-Indicated Cerclage in Women with a Dilated Cervix at 14 0/7 – 29 6/7 Weeks. Int J Med Sci 2011; 8(7):529-536. doi:10.7150/ijms.8.529.
8. Kyong-No Lee et al. History-indicated cerclage: the association between previous preterm history and cerclage outcome Obstet Gynecol Sci 2018;61(1):23-29
9. Lazar P, Gueguen S, Dreyfus J, Renaud R, Pontonnier G, Papiernik E. Multicentred controlled trial of cervical cerclage in women at moderate risk of preterm delivery. Br J Obstet Gynaecol 1984;91:731-5.
10. Lucia LK Chan et al., Indications for and pregnancy outcomes of cervical cerclage: 11-year comparison of patients undergoing history-indicated, ultrasoundindicated or rescue cerclage. Hong Kong Med J Volume 21 Number 4 August 2015.
11. McDonald IA. Suture of the cervix for inevitablemiscarriage. J Obstet Gynaecol Br Emp 1957;64:346-50.
12. Miroshnichenko G, Visintine JF, Suhag A,Gerson A, Berghella V. Is cerclage height associatedwith the incidence of preterm birth inwomen with a history-indicated cerclage? Am JPerinatol 2011;28:83-6.
13. Norman JE, et al. OPPTIMUM study group.Vaginal progesterone prophylaxis for preterm birth (theOPPTIMUM study): a multicentre, randomised, double-blind trial. Lancet 2016;387: 2106–2116.
14. Owen J, et al. (2009) Multicenter randomized trial of cerclage for preterm birth prevention in high-risk women with shortened midtrimester cervical length. Am J Obstet Gynecol 201:375.
15. Final report of the Medical Research Council/Royal College of Obstetricians and Gynaecologists multicentre randomised trial of cervical cerclage. MRC/RCOG Working Party on Cervical Cerclage. Br J Obstet Gynaecol 1993;100:516-23.
16. Rush RW, Isaacs S, McPherson K, Jones L, Chalmers I, Grant A. A randomized controlled trial of cervical cerclage in women at high risk of spontaneous preterm delivery. Br J Obstet Gynaecol 1984;91:724-30. Lorie M. Harper, Cervical Insufficiency
17. Shirodkar V. A new method of operativetreatment for habitual abortions in the secondtrimester of pregnancy. Antiseptic 1955;52:299-300.
18. Thakur M et al., NICE Cervical IncompetenceLast Update: June 23, 2020.
19. Villar J, Papageorghiou AT, Knight HE, Gravett MG, Iams J, et al. (2012) The preterm birth syndrome: A prototype phenotypic classification. Am J Obstet Gynecol 206: 119-123.
20. Vasudeva N. et al Emergency versus Elective Cervical Cerclage: An Audit of Our First Two Years of ServiceBioMed Research InternationalVolume 2018, Article ID 2065232.