Лечението с интравенозна тромболиза при исхемичен мозъчен инсулт е златен стандарт в съвременната неврология

Спешната тромболитична терапия с Аlteplase, rt-PA е единствената одобрена до момента терапевтична възможност за пациенти с остър исхемичен инсулт. Навременната тромболиза е от основно значение за лечението на пациентите с остър исхемичен инсулт. Прилагането на Аlteplase в разширен времеви прозорец до 4.5 часа за лечение на остър исхемичен инсулт е одобрен във всички държави от Европейския съюз.

По данни на НЗОК за 2020 г., болниците в нашата страна, които приемат пациенти с инсулт, са 134, в 49 от които е приложено лечение на поне един пациент, а болниците, в които активно се прилага този метод са 26.

Alteplase e рекомбинантен тъканен плазминогенен активатор (rt-PA), генетично-модифицирана версия на естествено срещания тъканен плазминогенен активатор, чиято биологична функция е да лизира тромби, които се образуват обичайно в кръвотока. Alteplase е първоначално одобрен през 1987 г. във водещите страни по света с показание остър инфаркт на миокарда, последвано от одобрения за приложение при (остър) белодробен емболизъм и остър исхемичен инсулт (регистрираните показания могат да варират в зависимост от държавата).

ТРОМБОЛИТИЧНА ТЕРАПИЯ – ИСТОРИЧЕСКИ АСПЕКТИ
Първоначално rtPA Actilyse® (Alte­pla­se) беше въведен в клиничната практика през 1987 г. за лечение на миокарден инфаркт. Седем години по-късно, през 1994 г., продуктът получи разрешение за употреба при остър масивен белодробен тромбоемболизъм. През 1996 г. американският регулаторен орган FDA (Food and Drug Administration) одобри употребата на Actilyse® при лечението на остър исхемичен мозъчен инсулт в САЩ. След провеждането на още две рандомизирани контролирани проучвания и мета-анализ на всички съответни данни Европейският съюз в крайна сметка реши през септември 2002 г. да възприеме, че продуктът е показан при лечение на исхемичен мозъчен инсулт, но само в случаите, които покриват определени критерии.

РОЛЯ НА КЛИНИЧНИТЕ ПРОУЧВАНИЯ SITS-MOST И ECASS III СЛЕД ЛИЦЕНЗИРАНЕ НА rtPA ПРИ ОСТЪР ИСХЕМИЧЕН ИНСУЛТ
Първоначалната еуфория от намирането на средство за лечение на исхемичен мозъчен инсулт постепенно се замени от умерен скептицизъм. Рискът от потенциални усложнения налага редица ограничения като противопоказания. Проучванията NINDS, ECASSI, ECASSII, ECASSIII показват, че пълно функционално възстановяване се очаква при един от всеки пет лекувани с интравенозна тромболиза (ИВТ), ако е приложена до третия час от началото на симптомите, и на един от всеки 15 лекувани до 4½ часа от началото на симптомите.
В края на 2008 г. Boehringer Ingelheim получава одобрение за разширен времеви прозорец до 4.5 часа за лечение с Аlteplase при остър исхемичен инсулт в Европейския съюз[1].

Одобрението се базира на резултатите от проучването ECASS 3 (European Cooperative Acute Stroke Study), публикувани в “New England Journal of Medicine” през септември 2008 г.[2,3]. ECASS 3, което е рандомизирано, двойно-сляпо, плацебо-контролирано проучване, за пръв път демонстрира, че тромболизата с Аlteplase може да увеличи благоприятния изход само с минимална или никаква инвалидност след остър исхемичен инсулт, когато лечението е започнало във времеви терапевтичен прозорец от 3 до 4.5 часа след началото на симптомите. Проучването включва 821 пациенти в 15 европейски държави, подбрани от екип изследователи, воден от проф. Вернер Хаке от Университета в Хайделберг, Германия.

Мозъчно-съдовите заболявания заемат основно място сред социално­значимите болести поради високата заболяемост, смъртност и тежка инвалидизация на преживелите мозъчен инсулт. Инсултът е втора причина за смъртност в световен мащаб, втора причина за деменция, най-честата причина за епилепсия в напреднала възраст и много честа причина за депресия. Венозната тромболиза е доказан „Златен стандарт“ в лечението на острия исхемичен инсулт и до момента в света това е основният метод на лечение. Тесният терапевтичен прозорец, неразпознаването на симптомите на инсулта от населението и ненавременното отвеждане на болния в център за лечение, са причините за недостатъчното и ефективно прилагане.

Инсултът е заболяване с висок процент смъртност и инвалидизация в България. Последващо лечение на болен с инсулт е сред най-скъпоструващите на обществото и семействата. Прогнозите са относителната тежест на инсултите за обществото да нараства, защото населението “застарява”, а инсултите се увеличават с възраст­та[4].

Тежестта на мозъчно-съдовите заболявания и броят на пациентите с инсулт в света налагат нуждата от интегриран и координиран подход в прилагането на новите стандарти в лечението на заболяването, както и сътрудничество между различните организации и дружества. Това налага създаването у нас на Национален консенсус за профилактика, диагноза и лечение на мозъчно-съдови заболявания. Националният консенсус обхваща пътя, който изминава болния с мозъчно-съдово заболяване, от началото на заболяването до болничното заведение и следболничния период.

Националният консенсус е създаден с цел намаляване глобалната тежест на инсултите чрез профилактика, лечение и дългосрочни грижи за пациентите, чрез насърчаване на най-добрите стандарти в клиничната практика и повишаване на информираността на населението и здравните специалисти относно мозъчния инсулт. В него са включени всички съвременни диагностични, профилактични, терапевтични и рехабилитационни мероприятия, които се базират на дългогодишния опит в страната, на националните и международни консенсуси. Особено място заема разглеждането на интервенционалната неврология като иновативна област в съвременната медицина, позволяваща лечение на неврологичните заболявания, чрез минималноинвазивни техники.

Страни от ЕС, които участват в процедурата за взаимно признаване: Германия, Швеция, Дания, Ирландия, Великобритания, Белгия, Люксембург, Франция, Австрия, Португалия, Испания, Италия, Гърция.

В България разширяването на времевия прозорец до 4,5 часа e одобрено по национална процедура от 06. 04. 2011 г.

1. Hacke W et al for the ECASS investigators. Thrombolysis with alteplase 3 to 4.5 h after acute ischemic stroke. N Engl J Med; 2008; 359: 1303-09.
2. Patrick Lyden. Thrombolytic Therapy for Acute Stroke – Not a Moment to Lose. N Engl J Med; 2008; 359: 1393-95.
3. Национален консенсус за профилактика, диагноза и лечение на мозъчно-съдовите заболявания – по инициатива на Българското дружество по неврология – под редакцията на акад. проф. д-р Ив. Миланов и проф. д-р П. Стаменова, гр. София, 2020 г.