Лечение на артериална хипертония при пациенти над 65-годишна възраст

Артериалната хипертония (АХ) е водеща причина за заболеваемост и смъртност, свързана с исхемична болест на сърцето (ИБС), инсулт, сърдечна не­до­статъчност (СН), предсърдно мъждене (ПМ), хронично бъбречно заболяване (ХБЗ) и когнитивен дефицит. АХ е причина за над 10 млн. смъртни случаи годишно[2]. Преживяемостта за петгодишен период след началото на хипертензивната СН, е 24% за мъжете и 31% за жените. АХ е най-често срещаният рисков фактор (РФ) за СН и е необходимо разработване на стратегия за превенция на АХ и контрол на АН[3,5].

АХ е свързана с повишен риск от развитие на СН. Антихипертензивната терапия рязко намалява честотата на СН (с изключение на α-адрено-рецепторните блокери, които са по-слабо ефективни от другите антихипертензивни средства в превенцията на СН)[1]. Проспективно кохортно проучване потвърждава, че сред популация с инцидентна СН по-високите начални стойности на систолно, диастолно и пулсово наля­гане са свързани с по-висока чес­тота на неблагоприятните събития, което подкрепя значението на оптимизирания контрол на АН в тази популация[4]. Контролът на АН е елемент от цялостния подход при пациенти със СН[6]. Левокамерната хипертрофия е силен независим предиктор на сърдечни усложнения, които освен повишения риск за застойна сърдечна недостатъчност (ЗСН), увеличават и риска от коронарна болест и мозъчно-съдова болест, което чрез патологични промени в структурата на сърцето в голяма степен може да допринесе за директно настъпване и прогресия на ЗСН[7].

В ръководството за диагностика и лечение на АХ на Европейското кардиологично дружество (ESC) от 2018 г., дефиницията на АХ е според стойностите на АН, измерено в офиса, в амбулаторията и в домашни ус­ло­вия (Табл. 1)[2].

В Европейското ръководство за лечение на АХ от 2018 г. за диагностика на АХ се препоръчват повтарящи се офисни измервания, както и извънофисно измерване на АН (домашно АН и Холтер АН). ESC предлага класификация на АХ според стойностите на офисното АН (Табл. 2).

В ръководството от 2018 г. има про­мени в препоръките относно стар­тиране на терапията при АХ (Табл. 3):

• При високо нормално АН (130-139/85-89 mmHg) се препоръчва начало на медикаментозна терапия при пациенти с висок риск за ИБС.
• При АХ І стадий с нисък до умерен риск без HMOD (хипертензивно ме­диирано органно увреждане) – медикаментозна терапия се препоръчва, ако АН остава повишено след период на немедикаментозно лечение (Табл. 3). След стартиране терапията на пациентите с АХ, праговите стойности на АН, като прицелни стойности при лечението на АХ се определят от степента на АХ, възрастта и придружаващите заболявания (Табл. 4)[2].

В Европейското ръководство за лечение на АХ от 2018 г. са променени препоръките за лечение на артериална хипертония при възрастни пациенти на възраст >65 години:

• През 2013 г.: Медикаментозна ан­ти­хипертензивна терапия (АХТ) може да се има предвид при въз­растни (<80 год.), ако САН е 140-159 mmHg и сме сигурни, че е налице добър толеранс към терапията – цел на антихипертензивната терапия: САН <140 mmHg.

Според препоръките от 2018 г. при възрастни пациенти с АХ:

• Медикаментозна АХТ се препоръчва, заедно с промяна в начина на живот, при възрастни (>65, но <80 г.), ако САН е 140-159 mmHg и сме сигурни, че е налице добър толеранс към терапията.
• Първа стъпка – цел на АХТ: АН <140/90 mmHg при всички пациенти; втора стъпка – ако терапията се толерира добре, цел на АХТ: АН <130/80 mmHg при повечето пациенти. (При възраст <65 год. – прицелно САН 120-129 mmHg при повечето пациенти).

Промени в препоръките относно САН при възрастни и прицелно ДАН.
2013 г.:

При възрастни пациенти (65-80 год.) – препоръчителна прицелна стойност на САН 140-150 mmHg; при много възрастни пациенти >80 год. – прицелна стойност на САН 140-150 mmHg, ако изходното САН е ≥160 mmHg и са в добър психически и ментален ста­тус; ДАН: прицелна стойност <90 mmHg при всички, с изключение на пациентите със ЗД, при които препоръчителното ДАН е <85 mmHg.

2018 г.:

• При възрастни пациенти (65-80 год.) – препоръчителна прицелна стойност на САН 130 ≤140 mmHg
• При много възрастни пациенти (>80 год.) – препоръчителна прицелна стойност на САН 130 ≤140 mmHg, ако се толерира добре.

ДАН: прицелна стойност <80 mmHg при всички пациенти, независимо от нивото на риска и коморбидитета.
В съвременните ръководства за лечение на АХ се дава предимство на комбинираната АХТ пред монотерапията на АХ[2].

Предимствата на комбинираната терапия на АХ се доказват в проучването HOT (Hypertension Optimal Treatment). Комбинираната терапия с медикаменти от различни класове осигурява по-голямо понижаване на артериалното налягане в сравнение с монотерапия, с който и да е антихипертензивен медикамент. Проучването HOT (Hypertension Opti­mal Treatment) 1984 г., при което диастоличното налягане беше понижено под 90 mmHg в над 90% от пациентите показа, че комбинираната терапия е била необходима в над 70% от включените пациенти[8].

Комбинации с адитивен ефект ще осигурят около два пъти по-голямо понижаване на налягането в сравнение с монотерапията. Ефективните лекарствени комбинации използват медикаменти от различни класове за постигане на адитивен хипертензивен ефект поради различния им механизъм на действие. Едновременно с това те намаляват влиянието на компенсаторните механизми, които ограничават понижаването на артериалното налягане[8]. Според проучването HOT логични, препоръчвани комбинации (медикаментите имат адитивен ефект, поради това че повлияват различни патогенетични звена) са: АСЕ инхибитори + калциеви антагонисти; Тиазидни или бримкови диуретици + АСЕ инхибитори или Ангиотензин 2 Т1-рецепторни блокери[8].

Според препоръките на ESC за лечение на АХ при възрастни пациенти от 2018 г. за начало на медикаментозното лечение се препоръчва комбинирана терапия:

• Начална терапия с два медикамента се препоръчва при повечето пациенти, с изключение на много възрастните и тези с АХ І стадий, с нисък риск (изходно САН <150 mmHg).
• Препоръчва се комбинирана начална терапия с два медикамента (препоръчва се двата медикамента да са в 1 таблетка) – „Single pill treatment“ – стратегия за подобряване на придържането към терапията при повече пациенти.
• Резистентна хипертония: Добавяне на ниска доза Спиронолактон към терапията; при интолеранс – добавяне към предходната диуретична терапия на Еплеренон, Амилорид, по-висока доза тиазиден или тиазидоподобен диуретик или бримков диуретик, или добавяне на бизопролол или доксазозин.

При пациенти с АХ и ХБЗ (хронично бъбречно заболяване) се препоръчва инициираща терапия двойна комбинация с АСЕІ (инхибитори на ангиотензин конвертиращия ензим) или ARВ (ангиотензин рецепторен блокер) ++ ССВ (блокер на калциевите канали) или АСЕІ или ARВ + диуретик (или бримков диуретик при eGFR <30), бета блокер може да се включи на всяко стъпало, ако има специфични индикации: СН, АП (ангина пекторис), след миокарден инфаркт (МИ), предсърдно мъждене (ПМ) или млади жени с планирана бременност.
При втора стъпка – тройна комбинация: АСЕІ или ARB ++ CCB и диуретик (или бримков диуретик при eGFR <30 ml/min/1.72 m2), съществува риск от хиперкалиемия при приложение на спиронолактон и eGFR <45 ml/min/1.72 m2 или изходен К+ ≥4.5 mmol/l.

Резюме на препоръките на ESC за диагностика и лечение на АХ от 2018
Измерване на АН: По-широкото въвеждане на извънофисното измерване на АН подобрява диагностиката на АХ, вкл. „хипертонията на бялата престилка“ и „маскираната хипертония“ и оптимизира контрола на АН.

По-малко консервативно лечение на АХ при възрастните пациенти, препоръчва се да се отчита биологичната възраст (не само календарната) – базирана на общото физическо и ментално състояние, независимост, толеранс към терапията.

Нови прицелни стойности на АН при лекувани пациенти ≤130/80 mmHg при повечето пациенти (но не <120/70 mmHg).

Препоръчва се „комбинация в 1 хап­че“ за подобряване на контрола върху АН и придържането към антихипертензивна терапия; стартова терапия с двойна медикаментозна комбинация при повечето пациенти е препоръчителна; дава се предимство на „Single pill treatment“ като стратегия за подобряване на придържането към терапията; опростен терапевтичен алгоритъм: АСЕІ или ARB в комбинация със ССВ и/или тиазиден/тиазидоподобен диуретик като основна терапия при по-голяма част от пациентите и включване на бета-блокер при специфични индикации. 

книгопис:
1. ALLHAT Collaborative Research Group. Major cardiovascular events in hypertensive patients randomized to doxazosin vs chlorthalidone.. JAM2000;283:1967–1975.
2. ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. The task Force for management of arterial hypertension European Heart Journal (2018),39, 3021-30104.
3. Levy D, Larson MG, Vasan RS et al. The progression from hypertension to congestive heart failure JAMA,1996 May 22-29;275(20):1557-62.
4. Lip GYH, Skjøth F, Overvad K, et al. Blood pressure and prognosis in patients with incident heart failure: the Diet, Cancer and Health (DCH) cohort study. Clin Res Cardiol 2015;104:1088–1096.
5. Lloyd-Jones DM. The risk of congestive heart failure: sobering lessons from the Framingham Heart Study. Curr Cardiol Rep. 2001 May;3(3):184-90
6. Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, Bueno H,et al.; Authors/Task Force Members. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J. 2016; 37:2129–2200.
7. Vedin O., Lam C.S.P., Koh S.A., et al. Significance of Ischemic Heart Disease in Patients With Heart Failure and Preserved, Midrange and Reduced Ejection Fraction. A Nationwide Cohort Study.Circulation: Heart Failure. 2017;vol.10(7).
8. Zanchetti A., L .Hansson, J.Ménard, G. Leonetti, K. Rahn, I. Warnold , H. Wedel, for the HOT Study Group. Risk assessment and treatment benefit in intensively treated hypertensive patients of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) study. Journal of Hypertension, April, Vol.19; Iss. 4:819-825, 2001.